馬 利，李麗華

（1.天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院心電圖室，天津 301700；2.天津市胸科醫(yī)院心功能科，天津 300222）

動(dòng)態(tài)心電圖（holter monitor）是臨床一種常見的檢查手段，對心臟病變的診斷具有重要的臨床價(jià)值[1，2]。心房顫動(dòng)是常見的心律失常，而臨床多數(shù)患者伴有寬QRS（QRS 時(shí)間≥0.12 s）波群，可能是房顫合并室性心動(dòng)過速，也可能是房顫伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)[3]。以上兩種心律失常臨床治療原則完全不同，因此有效鑒別具有至關(guān)重要的作用[4]。但關(guān)于兩種疾病的鑒別診斷仍然是臨床心電圖鑒別的難點(diǎn)[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，aVR 導(dǎo)聯(lián)法應(yīng)運(yùn)而生，且經(jīng)臨床研究證實(shí)具有良好的準(zhǔn)確性[6]。但aVR導(dǎo)聯(lián)法對心房顫動(dòng)伴寬QRS 波群心動(dòng)過速鑒別診斷的應(yīng)用如何尚無統(tǒng)一定論，還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)[7]。本研究結(jié)合2019 年8 月-2021 年7 月我院診治的78 例心房顫動(dòng)伴寬QRS 波群患者臨床資料，觀察aVR 導(dǎo)聯(lián)法在心房顫動(dòng)伴寬QRS 波群心動(dòng)過速鑒別診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年7 月天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院診治的78 例心房顫動(dòng)伴寬QRS 波群患者為研究對象，其中男45 例，女33 例；年齡49～85 歲，平均年齡（65.10±3.27）歲；冠心病14例，風(fēng)濕性心臟病28 例，原發(fā)性高血壓24 例，擴(kuò)張型心肌病5 例，肺源性心臟病7 例；室性心動(dòng)過速者68 例，室內(nèi)差異傳導(dǎo)者10 例。本研究患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合心房顫動(dòng)伴寬QRS 波群診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②24 h 動(dòng)態(tài)心電圖診斷為持續(xù)性心房顫動(dòng)伴連發(fā)3～5 個(gè)以上寬大畸形QRS 波[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并惡性腫瘤者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 心電圖描記 采用日本光電醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的RAC-3012 型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)十二導(dǎo)聯(lián)同步描記患者心電圖。

1.3.2 aVR 導(dǎo)聯(lián)法鑒別流程 ①判斷aVR QRS 波群起始是否為R 波，若是則為室性心動(dòng)過速，否則進(jìn)入②；②觀察aVR QRS 波群起始是r 或q 波，寬度若＞40 ms 則診斷為室性心動(dòng)過速，否則進(jìn)入③；③aVR呈QS 型時(shí)，起始波降支上出現(xiàn)切跡則可診斷為室性心動(dòng)過速，否則進(jìn)入④；④計(jì)算QRS 波群的初始激動(dòng)速度（Vi）與終末激動(dòng)速度（Vt）之間的比值，兩者比值≤1 即為室性心動(dòng)過速，否則為心室內(nèi)傳導(dǎo)差異[10]。初始激動(dòng)速度=QRS 波群的起點(diǎn)之后移動(dòng)40 ms的所得電壓值；終末激動(dòng)速度：QRS 波群的終點(diǎn)之前移動(dòng)40 ms 的所得電壓值[11]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察aVR 導(dǎo)聯(lián)法對室性和室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷、心動(dòng)過速的診斷效能（敏感度、特異性、準(zhǔn)確率）以及室性心動(dòng)過速和室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心電圖特征。

1.4.1 診斷效能 敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=真陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%[12]。

1.4.2 傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過速：有QRS 波群單相或雙相波、無長短周期、有類代償間歇、QRS 波群起始量不相等；心房顫動(dòng)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：包括QRS 波群呈多相波、無類代謝間歇、有長短周期、QRS 波群起始向量相等[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 aVR 導(dǎo)聯(lián)法診斷室內(nèi)心動(dòng)過速的效能 78 例患者中室性心動(dòng)過速者60 例，室內(nèi)差異傳導(dǎo)者18 例；診斷室性心動(dòng)過速敏感度為88.23%（60/68）、特異度為80.00%（8/10）、準(zhǔn)確率為89.65%（52/58）。

2.2 aVR 導(dǎo)聯(lián)法診斷結(jié)果比較 aVR 導(dǎo)聯(lián)法診斷室性QRS 波長短周期、QRS 波群三相或多相、QRS 波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10 的符合率均低于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS 波，QRS 波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7符合率高于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS 波（P＜0.05），見表1。

表1 aVR 導(dǎo)聯(lián)法與傳統(tǒng)方法結(jié)果比較[n（%）]

2.3 aVR 導(dǎo)聯(lián)法室性心動(dòng)過速或室內(nèi)差異傳導(dǎo)心電圖特征比較 室性心動(dòng)過速Q(mào)RS 波群呈非三相或多相波、有類代償間歇、無長短周期檢出率、QRS 時(shí)間均高于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS 波（P＜0.05），見表2。

表2 aVR 導(dǎo)聯(lián)法室性心動(dòng)過速或室內(nèi)差異傳導(dǎo)心電圖特征比較[n（%），]

表2 aVR 導(dǎo)聯(lián)法室性心動(dòng)過速或室內(nèi)差異傳導(dǎo)心電圖特征比較[n（%），]

3 討論

寬QRS 波心動(dòng)過速是臨床心律失常中較為常見的一種，臨床依據(jù)起源部位不同分為室性和室上性兩種，其臨床發(fā)生機(jī)制存在差異，治療方法也截然不同[14，15]。如果室性心動(dòng)過速不及時(shí)有效治療，容易使病情加重，甚至?xí)斐伤劳觯瑖?yán)重危及患者的生命安全[16]。因此，臨床需快速準(zhǔn)確地對寬QRS 波心動(dòng)過度進(jìn)行鑒別診斷[17，18]。

本研究結(jié)果顯示，78 例患者中室性心動(dòng)過速者60 例，室內(nèi)差異傳導(dǎo)者18 例；診斷室性心動(dòng)過速敏感度為88.23%（60/68）、特異度為80.00%（8/10）、準(zhǔn)確率為89.65%（52/58），進(jìn)一步表明aVR 導(dǎo)聯(lián)法診斷敏感度、特異度以及準(zhǔn)確率均較高，對房顫伴室性心動(dòng)過速的診斷具有較高的價(jià)值，利于臨床診斷準(zhǔn)確性的提高，該結(jié)論與既往研究結(jié)果基本相似[19]。同時(shí)研究顯示，aVR 導(dǎo)聯(lián)法診斷室性QRS 波長短周期、QRS 波群三相或多相、QRS 波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10 的符合率均低于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波，QRS 波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7 符合率高于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS 波（P＜0.05），提示aVR 導(dǎo)聯(lián)法對QRS 波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7 符合率相對較高，對室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS 波QRS 波長短周期、QRS波群三相或多相、QRS 波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10符合率較高，利于對室性QRS 波和室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS 波的鑒別。此外，室性心動(dòng)過速Q(mào)RS 波群呈非三相或多相波、有類代償間歇、無長短周期檢出率、QRS 時(shí)間均高于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS 波（P＜0.05），表明在室性心動(dòng)過速Q(mào)RS 波群中，主要表現(xiàn)為非三相或多相波、有類代償間歇、無長短周期，且QRS 時(shí)間高于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS 波，進(jìn)一步提示兩者心電圖在QRS 波群方面表現(xiàn)出顯著的差異性，從而可有效提高對室性心動(dòng)過速的鑒別診斷符合率。但相關(guān)研究顯示[20]，室性心動(dòng)過速患者QRS 時(shí)間＜0.14 s也較為常見，故該標(biāo)準(zhǔn)在鑒別診斷室性心動(dòng)過速和室內(nèi)差異性傳導(dǎo)中也存在一定的局限性。

綜上所述，aVR 導(dǎo)聯(lián)法在心房顫動(dòng)伴寬QRS 波群心動(dòng)過速鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其QRS 波群表現(xiàn)存在差異性，利于兩者鑒別診斷。