孫翠華 李菊云 吳玲 羊麗芳 許勤 戴曉冬 賈靜 柏素萍 翁亞娟

造口治療師（Enterostomal Therapist，ET）是專業(yè)從事傷口、造口、失禁護(hù)理的護(hù)士，在預(yù)防傷口、造口和（或）失禁問(wèn)題及其并發(fā)癥、健康維護(hù)、治療性干預(yù)以及康復(fù)和安寧療護(hù)方面提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)[1]。臨床勝任力是護(hù)士的核心能力，是指擔(dān)任該工作任務(wù)所必需的知識(shí)、技能、能力、特質(zhì)各個(gè)方面的總和[2-3]，而臨床護(hù)理能力是護(hù)士臨床勝任力的核心[4]。傷口、造口、失禁等問(wèn)題影響了患者的生活質(zhì)量，ET的臨床護(hù)理能力是有效幫助患者解決傷口、造口、失禁等問(wèn)題，提高患者醫(yī)療滿意度的關(guān)鍵。目前ET 的考核大多為理論筆試、技能操作等傳統(tǒng)考核模式[5]，不能全面評(píng)價(jià)ET 的臨床護(hù)理能力?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又稱為臨床多站式考試[6]，是一種對(duì)臨床能力進(jìn)行結(jié)構(gòu)性評(píng)價(jià)的方法，目前被廣泛運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)教育[7-8]以及一些專科護(hù)士[9-10]的培訓(xùn)考核中，但目前尚缺乏在ET 培訓(xùn)考核中的研究。本研究觀察OSCE 在評(píng)價(jià)ET 臨床護(hù)理能力中的應(yīng)用效果，以期為ET的培養(yǎng)和考核提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019 年—2020 年在南京國(guó)際造口治療師學(xué)校進(jìn)行培訓(xùn)的2 期共60 名學(xué)員作為研究對(duì)象。所有學(xué)員情況如下。年齡（33.24±3.50)歲；學(xué)歷：本科53人（88.3%），碩士7人（11.7%）；職稱：護(hù)士1 人（1.7%），護(hù)師18 人（30.0%），主管護(hù)師39人（65.0%），副主任護(hù)師2 人（3.3%）。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE 考前準(zhǔn)備

1.2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病例設(shè)計(jì)

選取臨床相關(guān)真實(shí)案例，以世界造口治療師協(xié)會(huì)（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）課程大綱為指導(dǎo)編寫標(biāo)準(zhǔn)化病例，內(nèi)容涵蓋傷口、造口以及失禁護(hù)理3 個(gè)亞專科。病例編寫過(guò)程嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化病人教育者協(xié)會(huì)（The Association of Standardized Patients Educators，ASPE）發(fā) 布的最佳實(shí)踐[11]進(jìn)行。病例分為學(xué)員（含站點(diǎn)測(cè)試任務(wù)）、考官（含參考答案及評(píng)價(jià)指標(biāo)）、標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）（含表演要點(diǎn)及交流內(nèi)容）3 個(gè)版本。標(biāo)準(zhǔn)化病例編寫完成后邀請(qǐng)5 名副高級(jí)及以上職稱，且在臨床專科崗位、?？谱o(hù)理管理崗位或?qū)？平逃龒徫还ぷ? 年以上的ET 進(jìn)行討論、修訂，最終形成OSCE 病例庫(kù)。

1.2.1.2 OSCE 站點(diǎn)設(shè)置

根據(jù)ET 培養(yǎng)大綱及培養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)置造口評(píng)估與教育站、傷口評(píng)估與教育站、失禁評(píng)估與教育站、造口與失禁技能操作站、傷口技能操作站5 個(gè)考核站點(diǎn)。每站給定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化病例，在各評(píng)估教育站，要求學(xué)員能夠?qū)颊咴炜?、傷口、失禁情況進(jìn)行全面評(píng)估，正確診斷并提出護(hù)理問(wèn)題，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)結(jié)合溝通技巧，針對(duì)該患者落實(shí)全面、有效的健康教育。在操作技能站，針對(duì)評(píng)估站所提出的問(wèn)題，準(zhǔn)確為SP提供護(hù)理操作，如造口護(hù)理包括造口定位、產(chǎn)品選擇與更換、造口相關(guān)并發(fā)癥處理等；傷口護(hù)理包括傷口清創(chuàng)、敷料選擇與更換、負(fù)壓治療等；失禁護(hù)理包括失禁預(yù)防與護(hù)理、膀胱造瘺護(hù)理、膀胱容量和壓力測(cè)定技術(shù)等。每個(gè)考核站點(diǎn)設(shè)有2 名考官和1 名SP，考核時(shí)間為8 分鐘，每站成績(jī)?yōu)?00 分，總分500 分，總成績(jī)300 分以上為OSCE 考核合格。

1.2.1.3 SP 培訓(xùn)及考核

本研究中SP 由基地具有SP 系統(tǒng)培訓(xùn)背景的授課老師承擔(dān)。考前1 周再次對(duì)SP 進(jìn)行培訓(xùn)考核，培訓(xùn)采用視頻學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演繹等方法。培訓(xùn)內(nèi)容包括SP 的概念、具體角色與職責(zé)，SP 的表演要點(diǎn)及技巧。重點(diǎn)講解標(biāo)準(zhǔn)化病例的設(shè)置，以規(guī)范其語(yǔ)言行為，保障SP 演繹的同質(zhì)性，確保考核的客觀性和準(zhǔn)確性。OSCE 前1天對(duì)SP進(jìn)行考核，考核形式為模擬演繹，所有SP 考核均合格。

1.2.2 學(xué)員考核

考場(chǎng)設(shè)置在南京醫(yī)科大學(xué)OSCE 中心。考前對(duì)考場(chǎng)內(nèi)攝影設(shè)備進(jìn)行攝影角度調(diào)整，確認(rèn)能收集有效的畫面，便于后期回顧考核過(guò)程。統(tǒng)一檢查考試用模型和各類用物，確保各類物品可正常使用?？己水?dāng)天學(xué)員統(tǒng)一在候考區(qū)，抽簽決定考核順序，在外場(chǎng)由引導(dǎo)員根據(jù)考核站點(diǎn)路線引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)入不同考核站點(diǎn)?？紙?chǎng)為單向設(shè)計(jì)，同一亞?？圃u(píng)估教育站與技能操作站使用同一病例，完成評(píng)估教育站考核后，即進(jìn)入相應(yīng)技能操作站。以造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷為例，在評(píng)估教育站要求學(xué)員能根據(jù)病情正確采集病史，對(duì)患者造口全面評(píng)估，正確診斷并提出護(hù)理問(wèn)題，針對(duì)患者的飲食習(xí)慣及平日造口護(hù)理缺陷給予個(gè)體化、綜合性的健康教育；在技能操作站，要求學(xué)員能結(jié)合患者造口及周圍皮膚情況、自理能力、家庭支持等情況綜合分析，為患者選擇合適的造口護(hù)理產(chǎn)品，并進(jìn)行造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷護(hù)理及造口袋更換?？己诉^(guò)程中的各種傷口、造口等均以照片的形式貼于SP 的相應(yīng)身體部位，各種有創(chuàng)操作均由模擬人或模型替代。學(xué)員與SP 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成互動(dòng)交流。SP 嚴(yán)格按照SP 版病例要求完成案例演繹。考官僅為觀察評(píng)分者，不發(fā)表任何評(píng)論，按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)員進(jìn)行客觀評(píng)分。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)

對(duì)每名學(xué)員的綜合成績(jī)及各站點(diǎn)成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)站點(diǎn)難度系數(shù)及區(qū)分度來(lái)評(píng)價(jià)考核站點(diǎn)設(shè)置的難易程度及對(duì)學(xué)員能力的鑒別程度?？己私Y(jié)束后，針對(duì)OSCE 的內(nèi)容設(shè)計(jì)、考核方式等內(nèi)容，對(duì)學(xué)員、考官進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷包含5 個(gè)問(wèn)題，選項(xiàng)設(shè)為滿意、較滿意、一般和不滿意，以問(wèn)卷星的方式不記名填寫，滿意度=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述學(xué)員成績(jī)。難度系數(shù)=站點(diǎn)平均成績(jī)/站點(diǎn)總分；區(qū)分度采用積差相關(guān)法計(jì)算，即考核總分與考生每站得分的相關(guān)系數(shù)?？己藵M意度采用頻數(shù)、率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員考核成績(jī)

所有學(xué)員OSCE 成績(jī)均合格。OSCE 各站點(diǎn)學(xué)員成績(jī)及總成績(jī)見表1。

2.2 OSCE 各站點(diǎn)難度及區(qū)分度

OSCE 各站點(diǎn)的難度系數(shù)在0.70～0.81 之間，區(qū)分度在0.21～0.70 之間，見表2。

2.3 學(xué)員及考官對(duì)OSCE 的滿意度

滿意度問(wèn)卷共發(fā)放學(xué)員問(wèn)卷60份，回收60 份，考官問(wèn)卷20 份，回收20 份，回收率均為100%，結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 OSCE 為優(yōu)化ET 培養(yǎng)提供依據(jù)

傳統(tǒng)“灌輸式”的理論授課和“單一化”的臨床實(shí)踐培訓(xùn)的教育模式在一定程度上存在著理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象[12]。本研究的OSCE 在培訓(xùn)與考核內(nèi)容設(shè)置上，旨在通過(guò)對(duì)案例的合理選擇，加強(qiáng)ET 學(xué)員對(duì)案例以及各個(gè)亞?？评碚撝R(shí)的理解和掌握，提高其臨床護(hù)理能力。在全面考核ET 學(xué)員的同時(shí)，也有利于護(hù)理管理者發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的不足，從而推進(jìn)對(duì)ET 臨床護(hù)理能力培養(yǎng)內(nèi)容、方式等的思考和變革。從考核成績(jī)上看，學(xué)員高分與低分間差距明顯，反映不同學(xué)員間臨床護(hù)理能力存在差別。本研究中學(xué)員均為本科及以上學(xué)歷，其中碩士人數(shù)為7人，占比為11.7%，與國(guó)外要求ET 應(yīng)為本科及以上學(xué)歷水平相一致[13]。學(xué)員職稱分布差別較大，其中初級(jí)職稱19人（1 名護(hù)士，18 名護(hù)師），中級(jí)職稱39人，副高級(jí)職稱2 人。職稱及臨床經(jīng)驗(yàn)的差別也可能是學(xué)員間成績(jī)差別較大的原因之一，這與張泉慧等[14]的研究結(jié)果相一致。因此，在ET 的培養(yǎng)過(guò)程中，需要以學(xué)歷、職稱、工作年限等指標(biāo)綜合考量，設(shè)定不同層級(jí)的培養(yǎng)體系。另一方面，本研究ET 的培養(yǎng)模式為理論培訓(xùn)聯(lián)合臨床實(shí)踐，所有學(xué)員雖然接受統(tǒng)一的理論培訓(xùn)，但臨床實(shí)習(xí)基地不同，每個(gè)臨床實(shí)習(xí)基地的優(yōu)勢(shì)亞專科存在差別，這也可能是造成學(xué)員成績(jī)差別的原因之一。這提示在安排實(shí)習(xí)基地時(shí)，應(yīng)將各實(shí)習(xí)基地的亞?？铺攸c(diǎn)納入考量范圍。

從不同站點(diǎn)成績(jī)分布上分析，傷口評(píng)估與教育站學(xué)員的成績(jī)?yōu)椋?1.84±8.05）分，傷口技能操作站學(xué)員的成績(jī)?yōu)椋?0.10±9.95）分，在3 個(gè)亞專科成績(jī)排名中最低。ET 在傷口護(hù)理方面執(zhí)業(yè)范圍包括為復(fù)雜和具挑戰(zhàn)性的傷口案例提供專業(yè)處理，如不愈合或難治性傷口、不典型傷口、多發(fā)性傷口、混合病因的傷口以及其他原因不明的傷口，護(hù)理難度大[15]。這也對(duì)今后培訓(xùn)的課程設(shè)置提出了要求，可以結(jié)合3 個(gè)亞?？频膬?nèi)容體量以及難度系數(shù)統(tǒng)籌安排課程設(shè)置，適當(dāng)提高傷口護(hù)理的課程比重，這也與李瑞華等[16]的觀點(diǎn)相一致。

3.2 OSCE 難度設(shè)置合理，區(qū)分度較好

難度是指考試的難易程度，研究顯示難度系數(shù)在0.4～0.9 比較合適，難度系數(shù)低于0.4 時(shí)表示該考核站點(diǎn)難度較高，難度系數(shù)高于0.9 則表示該考核站點(diǎn)難度較低[17]。本研究中各站點(diǎn)難度系數(shù)為0.70～0.81，難度適中。區(qū)分度是指考試能否較好地將考生的水平區(qū)分開，研究表明區(qū)分度小于0.2 時(shí)，表示區(qū)分度不好，大于等于0.2 且小于0.3 表示區(qū)分度尚可，大于等于0.3 且小于0.4表示區(qū)分度良好，0.4 以上表示區(qū)分度非常好[14]。本研究中各站點(diǎn)區(qū)分度為0.21～0.70，區(qū)分度適中，能準(zhǔn)確區(qū)分學(xué)員的臨床護(hù)理能力差異。其中，失禁評(píng)估與教育站區(qū)分度僅為0.21，表明其對(duì)考生相關(guān)能力的鑒別力相對(duì)不足。考慮可能因?yàn)槭Ы嚓P(guān)培訓(xùn)內(nèi)容占比相對(duì)較少，導(dǎo)致考核內(nèi)容設(shè)置較為單一，后期將針對(duì)考核內(nèi)容適當(dāng)修改，適當(dāng)增加該站點(diǎn)培訓(xùn)及考核內(nèi)容的深度及廣度，在題目設(shè)置中可豐富題干內(nèi)容，多加入臨床護(hù)理中易錯(cuò)、易混淆內(nèi)容等干擾因素，提高ET 臨床護(hù)理思維能力，從而進(jìn)一步提高區(qū)分度。

3.3 學(xué)員及考官對(duì)OSCE 總體滿意度高

本研究中100.0%的學(xué)員及考官認(rèn)可OSCE 公平客觀，優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式，與Jelly 等[18]結(jié)論一致。傳統(tǒng)培訓(xùn)考核模式多為單向輸出、單項(xiàng)操作考核，易導(dǎo)致護(hù)士死記硬背知識(shí)點(diǎn)與操作流程，難以確保其對(duì)知識(shí)的充分吸收及靈活運(yùn)用[19]。OSCE 是一種兼顧知識(shí)、技能、能力的客觀綜合性考核評(píng)價(jià)模式，能全面評(píng)估學(xué)員的臨床護(hù)理能力，通過(guò)不同考核站點(diǎn)的設(shè)置，能充分體現(xiàn)學(xué)員的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。本研究結(jié)合ET學(xué)員培養(yǎng)體系及傷口、造口、失禁3 個(gè)亞?？频牟煌攸c(diǎn)設(shè)置考核站點(diǎn)及考核內(nèi)容，其優(yōu)點(diǎn)在于能在個(gè)案中靈活、全面地評(píng)價(jià)護(hù)士的臨床判斷、處理、應(yīng)變能力，同時(shí)也體現(xiàn)了真實(shí)、客觀、全面、可重復(fù)及公平的特點(diǎn)。本研究的結(jié)果顯示，98.3%的學(xué)員及95.0%的考官認(rèn)為OSCE 能充分評(píng)估臨床護(hù)理能力，96.7%的學(xué)員和100.0%的考官認(rèn)為OSCE 有利于指導(dǎo)學(xué)員今后的工作學(xué)習(xí)，對(duì)OSCE的總體滿意度高，這與張留平等[20]的研究結(jié)果相一致。

此外，SP 是OSCE 考核的關(guān)鍵，本研究中OSCE 采用基于真實(shí)案例編寫的標(biāo)準(zhǔn)化病例，SP 接受過(guò)專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，能呈現(xiàn)出同質(zhì)化的表演，確?？己说墓叫?。但與國(guó)際上提倡使用非醫(yī)療專業(yè)、健康的SP[21]有所不同，本研究中SP 由基地的授課老師扮演，且僅有91.7%的學(xué)員和90.0%的考官認(rèn)為SP 能真實(shí)展現(xiàn)病例?？脊俸蛯W(xué)員均有提出基地授課老師扮演SP，可能存在不同程度的上課帶入感，造成考核過(guò)程中學(xué)員壓力過(guò)大等問(wèn)題，這也是本研究的不足。在今后的考核中可通過(guò)建立專業(yè)的SP 庫(kù)來(lái)解決，培養(yǎng)專業(yè)的SP 參與考核。華筱娟等[22]也提出了在OSCE 模式中應(yīng)加強(qiáng)SP 引入機(jī)制，科學(xué)地選拔、培訓(xùn)SP的建議。

4 小結(jié)

ET 的臨床護(hù)理能力在有效解決患者傷口、造口、失禁等問(wèn)題，提高患者護(hù)理滿意度中發(fā)揮重要作用。本研究表明OSCE 理論與實(shí)踐融合，能客觀評(píng)價(jià)ET 學(xué)員臨床護(hù)理能力，準(zhǔn)確反映ET 培訓(xùn)中的不足，在今后的ET 培訓(xùn)中，可不斷優(yōu)化改進(jìn)培訓(xùn)及考核方案。下一步可結(jié)合OSCE 結(jié)果，綜合考量學(xué)員的學(xué)歷、職稱、工作年限等指標(biāo)，制定不同層級(jí)的?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系，更有效地提高ET 臨床護(hù)理能力。