李珂 韓舒羽 張夢(mèng)杰 張建霞 楊振楠

老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年患者的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境等，并據(jù)此制訂治療計(jì)劃以改善及維持老年患者健康和功能狀態(tài)，最大程度地提高老年患者的生活質(zhì)量[1]。隨著我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步發(fā)展，老年患者對(duì)于急診的需求日益增多[2]。研究顯示，急診危重癥患者中的老年（≥60 歲）患者占比高達(dá)69.4%[3]，急診老年死亡患者數(shù)占急診總死亡患者數(shù)的81.0%[4]，急診老年患者護(hù)理需求復(fù)雜[5]。在急診實(shí)施CGA 可識(shí)別急診老年患者復(fù)雜的護(hù)理需求，進(jìn)而為高危人群開展精準(zhǔn)干預(yù)，從而改善急診老年患者的結(jié)局指標(biāo)[6-7]。雖然有指南提出急診CGA 的推薦意見(jiàn)[8]，但是缺乏對(duì)CGA 這一主題的聚焦及系統(tǒng)的實(shí)踐指導(dǎo)，目前亟須全面、系統(tǒng)、有針對(duì)性的高質(zhì)量證據(jù)總結(jié)。因此，本研究旨在通過(guò)評(píng)價(jià)急診CGA 相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)最佳證據(jù)，以期為急診CGA 提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立問(wèn)題

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開發(fā)工具——PIPOST 模式[9]，形成結(jié)構(gòu)化循證問(wèn)題。目標(biāo)人群為在急診就診的老年患者，年齡≥60歲；干預(yù)方法為CGA；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為急診科護(hù)士、醫(yī)生；結(jié)局為患者死亡率、再就診率、再入院率等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為急診科；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)。

1.2 檢索策略

以“急診；老年綜合評(píng)估、老年評(píng)估”為中文檢索詞，以“emergency department、ED；comprehensive geriatric assessment、CGA、geriatric evaluation and management”為英文檢索詞。按照“6S”證據(jù)模型，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、澳大利亞臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通，美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)、歐洲急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站，以及The Cochrane Library、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），查找CGA 相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年3月20日。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如遇分歧，則由第3 名研究者綜合判斷。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為在急診就診的老年患者（≥60 歲）[1]；②研究類型為公開發(fā)表的指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；③語(yǔ)言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接翻譯或重復(fù)收錄的指南；②無(wú)法獲得全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 指南

采用AGREE II 指南評(píng)價(jià)工具[10]評(píng)價(jià)指南的質(zhì)量，包括6 個(gè)領(lǐng)域，范圍與目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨(dú)立性，共23 個(gè)條目。每個(gè)條目按1～7 分進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的數(shù)量和各條目評(píng)分綜合判斷指南的質(zhì)量。6 個(gè)領(lǐng)域得分均＞60%為A 級(jí)；≥3 個(gè)領(lǐng)域的得分為30%～60%，則為B 級(jí)；≥3 個(gè)領(lǐng)域的得分＜30%，則為C 級(jí)。

1.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具——AMSTAR 評(píng) 價(jià)[11]，共11 個(gè) 條 目，分別按“是”“否”“不清楚”“未采用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)符合量表?xiàng)l目選項(xiàng)“是”的數(shù)量及百分比，將方法學(xué)質(zhì)量分為高、中、低3 級(jí)。＞80%的條目選項(xiàng)符合“是”為方法學(xué)質(zhì)量高；＜50%的條目選項(xiàng)符合“是”為方法學(xué)質(zhì)量低；50%～80%的條目選項(xiàng)為方法學(xué)質(zhì)量中等。

1.4.3 專家意見(jiàn)及共識(shí)

采用JBI 專家意見(jiàn)及共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[12]評(píng)價(jià)專家共識(shí)的質(zhì)量，共6 個(gè)條目，分別按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)，并最終通過(guò)小組討論，決定是否納入該研究。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

納入的指南評(píng)價(jià)由4 名研究人員獨(dú)立完成，根據(jù)指南各領(lǐng)域得分情況將指南的推薦等級(jí)分為3 級(jí)。針對(duì)難以確定或意見(jiàn)不同的地方，共同討論使意見(jiàn)達(dá)成一致，如仍有爭(zhēng)議則由研究小組討論后再確定。納入的專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究人員獨(dú)立完成，出現(xiàn)分歧由研究小組討論后確定。

1.6 證據(jù)的分級(jí)與提取

本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）[13]進(jìn)行證據(jù)分級(jí)及推薦等級(jí)劃分，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1 至5。反復(fù)閱讀納入的證據(jù)，進(jìn)行提取與分級(jí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)有沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。根據(jù)證據(jù)等級(jí)與證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性給出證據(jù)推薦級(jí)別，分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

通過(guò)系統(tǒng)檢索，共檢索到331 篇文章，經(jīng)過(guò)剔重、初篩，復(fù)篩，最終納入11 篇文獻(xiàn)[14-24]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1 篇指南[24]，其“范圍與目的”維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比為87.4%，“參與人員”維度為61.1%，“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”維度為48.5%，“清晰性”維度為83.4%，“指南的適用性”維度為76.8%，“指南編撰的獨(dú)立性”維度為97.2%，總的質(zhì)量評(píng)分為6，指南級(jí)別為B 級(jí)。

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1 篇來(lái)自澳大利亞的專家共識(shí)[23]。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，條目“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目均被評(píng)價(jià)為“是”。該專家共識(shí)質(zhì)量高，經(jīng)小組討論后納入本研究。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14-22]，其中7 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)總體結(jié)果為高等，2 篇為中等。2 篇文獻(xiàn)[17-18]提供了前期設(shè)計(jì)方案；8 篇文獻(xiàn)[14-15，17-22]納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取具有可重復(fù)性；7 篇文獻(xiàn)[14-20]實(shí)施了廣泛全面的文獻(xiàn)檢索；8 篇文獻(xiàn)[14-21]已將發(fā)表情況考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中；8 篇文獻(xiàn)[14-15，17-22]提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單；9 篇文獻(xiàn)[14-22]均描述了納入研究的基本特征，均評(píng)價(jià)和報(bào)道了納入研究的科學(xué)性，納入研究的科學(xué)性考量均恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用在了結(jié)論的推導(dǎo)上，合成納入研究結(jié)果的方法均恰當(dāng)，均評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性，且均說(shuō)明了相關(guān)利益沖突。

2.3 證據(jù)總結(jié)

通過(guò)證據(jù)提取和整合，急診老年綜合評(píng)估的證據(jù)包括有效性及安全性、目標(biāo)人群、評(píng)估范圍、評(píng)估工具、評(píng)估流程、評(píng)估團(tuán)隊(duì)角色定位、評(píng)估后干預(yù)措施、質(zhì)量控制8 個(gè)方面，共有37 條證據(jù)，具體見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 本研究證據(jù)具有科學(xué)性及實(shí)用性

本研究嚴(yán)格遵照循證方法學(xué)，全面檢索證據(jù)，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，匯總證據(jù)并形成證據(jù)總結(jié)。共納入文獻(xiàn)11 篇，匯總了37 條證據(jù)，覆蓋急診CGA 的有效性及安全性等8 個(gè)方面，能夠?yàn)榕R床護(hù)理提供較為全面的參考?；诒狙芯拷Y(jié)果，臨床護(hù)理人員能夠清晰地了解評(píng)估方法、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估時(shí)機(jī)、由誰(shuí)評(píng)估、評(píng)估后干預(yù)方法等。本研究結(jié)果可為構(gòu)建規(guī)范化、體系化的CGA 方案及開展臨床護(hù)理實(shí)踐提供證據(jù)參考依據(jù)。

急診護(hù)理是急診科提高醫(yī)療質(zhì)量、改善急診患者結(jié)局的重要保障之一。指南及專家共識(shí)[23-24]均指出急診科護(hù)士是CGA 的主要評(píng)估者。急診科護(hù)士往往承擔(dān)著急診科老年患者首次評(píng)估及向醫(yī)生報(bào)告患者一般情況及病情變化的工作，其基于證據(jù)積極開展急診CGA 十分必要。急診CGA 應(yīng)避免普遍篩查或僅將高齡作為進(jìn)行評(píng)估的門檻，應(yīng)結(jié)合急診科工作特點(diǎn)并關(guān)注高危老年患者。本研究建議對(duì)在急診科就診的75 歲以上，且臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）評(píng)估≥4 級(jí)的患者進(jìn)行CGA[23]。2005 年CFS 的概念被提出，CFS 是一種快速閱讀評(píng)估工具，通過(guò)主觀判斷將患者的情況分為非常健康、健康、健康良好、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱及終末期9 個(gè)等級(jí)，不涉及測(cè)量，簡(jiǎn)單易行，比較適合繁忙的臨床情境[25]。涉及1 028 名急診患者的研究結(jié)果顯示，CFS 可以獨(dú)立預(yù)測(cè)急診患者的不良結(jié)局[26]。

急診CGA 常用工具為ISAR、TRST、OARS和 FSAS-ED。ISAR 是一個(gè)自我報(bào)告篩查工具，由6 個(gè)簡(jiǎn)單的答案為“是/否”的條目組成，包括6 個(gè)方面的問(wèn)題：需要居家?guī)椭⒁蕾囆栽黾?、住院史、視力?wèn)題、記憶力問(wèn)題、服用多種藥物。如果存在問(wèn)題，評(píng)分為1 分，不存在則為0 分，總分為0～6 分，大于等于2 分提示存在高風(fēng)險(xiǎn)[27]。TRST被用于識(shí)別急診老年患者在急診科出院后30 天和120 天內(nèi)返回急診科、住院或進(jìn)入養(yǎng)老院的風(fēng)險(xiǎn)，包括6 個(gè)評(píng)分為“是/否”的條目：是否存在認(rèn)知障礙；行走困難或最近跌倒；獨(dú)自生活，沒(méi)有照顧者；5 種或5 種以上處方藥物；30 天內(nèi)急診就診或90 天內(nèi)住院治療[28]。如果存在為1 分，如不存在則為0 分，TRST 評(píng)分≥2 分為返回急診科、住院或進(jìn)入養(yǎng)老院的高危患者。ISAR 及TRST的評(píng)估條目簡(jiǎn)便易用，適合于在急診科進(jìn)行快速篩查。OARS 于1978 年由杜克大學(xué)開發(fā)[29]，用于評(píng)估老年人的個(gè)人功能，主要評(píng)估5 個(gè)方面（社會(huì)資源、經(jīng)濟(jì)資源、心理健康、身體健康和開展日常生活活動(dòng)）的能力，在每個(gè)維度上進(jìn)行評(píng)分，分為6 級(jí)，即從1 分（功能良好）到6 分（功能完全受損），該評(píng)估耗時(shí)45 分鐘左右[30]。FSAS-ED 問(wèn)卷[31]共有40 個(gè)條目，包括活動(dòng)和參與（23 個(gè)條目）、身體功能（10 個(gè)條目）、環(huán)境因素（7 個(gè)條目）3 個(gè)部分，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)提供該問(wèn)卷的教學(xué)視頻、使用指南、表格等[32]，條目較多，耗時(shí)45～90分 鐘。OARS 及FSAS-ED 適合用于全面評(píng)估急診老年患者。目前OARS 及FSAS-ED 尚無(wú)中文版本，研究者可以進(jìn)行漢化并開發(fā)適合中國(guó)急診特色的老年患者綜合評(píng)估問(wèn)卷。OARS 及FSAS-ED 作為在國(guó)外急診較多使用的評(píng)估工具，對(duì)目前臨床實(shí)踐具有參考意義。急診護(hù)士在臨床工作中，可以根據(jù)需求選擇以上評(píng)估工具進(jìn)行老年綜合評(píng)估。

3.2 本研究證據(jù)的不足及建議

急診CGA 的有效性及臨床意義具有局限性。急診CGA 對(duì)降低居家護(hù)理率、降低再入院率、改善功能下降情況有促進(jìn)作用。但是，CGA 對(duì)患者死亡率[15]、急診再次就診率[16]等臨床結(jié)局指標(biāo)的預(yù)測(cè)效果及干預(yù)效果較差。CGA作為綜合評(píng)估方式，其結(jié)局指標(biāo)包括患者死亡率、再入院率、患者滿意度等多方面[33]。例如，王玫等[34]基于CGA 對(duì)患者吞咽障礙篩查進(jìn)行多維度分析，識(shí)別了老年患者吞咽障礙危險(xiǎn)因素，進(jìn)而提供有效的干預(yù)措施。由此可見(jiàn)，急診CGA 的有效性可以體現(xiàn)在多方面，研究者有必要開展更深入的研究，以驗(yàn)證其在各個(gè)領(lǐng)域的有效性及可行性。護(hù)士應(yīng)基于臨床護(hù)理實(shí)際需求，選擇合適的結(jié)局指標(biāo)，開展CGA。同時(shí)，急診CGA 更適用于短期評(píng)估，對(duì)長(zhǎng)期評(píng)估預(yù)測(cè)效果較差，對(duì)患者長(zhǎng)期結(jié)局指標(biāo)預(yù)測(cè)及干預(yù)措施選擇的參考意義存在不足。

急診CGA 評(píng)估范圍可能存在不足。相較于住院患者老年綜合評(píng)估[1]，CGA 未涉及口腔問(wèn)題、聽(tīng)力障礙、睡眠障礙、肌少癥、居家環(huán)境等問(wèn)題。由于急診資源及時(shí)間限制，需要關(guān)注嚴(yán)重影響患者治療及預(yù)后的內(nèi)容。不同評(píng)估問(wèn)題之間存在交叉，如口腔問(wèn)題評(píng)估包含在患者飲食情況評(píng)估部分。因此，應(yīng)根據(jù)老年患者就診特點(diǎn)及急診人力資源情況，選擇合適的評(píng)估范圍。建議未來(lái)研究者開展急診CGA 評(píng)估需求及開展現(xiàn)況的調(diào)查研究，為我國(guó)急診CGA 評(píng)估范圍調(diào)整提供參考。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了急診CGA 的相關(guān)證據(jù)，有利于護(hù)理人員規(guī)范開展急診CGA。雖然現(xiàn)有的證據(jù)較為豐富，但是多數(shù)研究來(lái)自國(guó)外研究，缺少本土化的證據(jù)支持。應(yīng)結(jié)合本研究證據(jù)總結(jié)及急診老年患者特點(diǎn)，開展本土化研究及實(shí)踐，以開發(fā)適合我國(guó)急診老年患者特點(diǎn)的綜合評(píng)估方案。