宋亞敏 楊滿青 凌云 林瓊瑜

譫妄是目前心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)的并發(fā)癥。心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率為13.5%～41.7%[1-3]。患者一旦發(fā)生譫妄，會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間和住院時(shí)間，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后住院病死率及術(shù)后10 年病死率升高[4]。術(shù)后譫妄已成為影響患者預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素之一[5]。早期采取一定的干預(yù)措施可明顯減少譫妄的發(fā)生[4-7]。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)可使譫妄評(píng)估的準(zhǔn)確性由56%升至95%[7]。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的以護(hù)士為主導(dǎo)的非藥物干預(yù)對(duì)譫妄影響的研究較缺乏。重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防譫妄的護(hù)理干預(yù)方案（Nursing Delirium Preventive Interventions in the Intensive Care Unit，UNDERPIN-ICU）[8-10]是 一種在ICU 以護(hù)士為主導(dǎo)的預(yù)防譫妄的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施。它是荷蘭內(nèi)梅亨大學(xué)醫(yī)學(xué)研究中心的Wassenaar博士的研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)譫妄可改變的主要危險(xiǎn)因素（視、聽(tīng)覺(jué)障礙，睡眠障礙，認(rèn)知障礙，活動(dòng)障礙）制定的綜合標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施，適合所有ICU 患者[8]。本研究的護(hù)理干預(yù)方案在UNDERPIN-ICU基礎(chǔ)上制定，以期降低心臟術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率，改善患者的不良結(jié)局，也為心臟術(shù)后患者譫妄的防治提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院2020 年4月1日至6月30 日行心臟外科手術(shù)的患者設(shè)為對(duì)照組，2020 年9 月1日至11 月30 日行心臟外科手術(shù)的患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②在全麻體外循環(huán)下行開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)類型為心臟瓣膜手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和大血管手術(shù)；③麻醉復(fù)蘇期后，-3 分＜RASS 鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation-Sadation Scale）≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU 停留時(shí)間＜1 天；②在入ICU 前存在精神癥狀，有嚴(yán)重的精神障礙疾病，如智障；③有嚴(yán)重的聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)障礙；④不懂普通話或粵語(yǔ)，影響交流；⑤存在嚴(yán)重的接受性失語(yǔ)。本研究已經(jīng)通過(guò)廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：粵醫(yī)科倫理2019648H），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方案

對(duì)照組采取常規(guī)預(yù)防譫妄的護(hù)理措施。術(shù)前宣教包括：ICU 環(huán)境的介紹、術(shù)后管道留置情況、約束情況、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、ICU探視制度?；颊咝g(shù)后常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，早期責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，如踝泵運(yùn)動(dòng)，并提供心理支持。每班交接患者的意識(shí)、病情和患者的需求，采取對(duì)癥護(hù)理措施：每日喚醒，告知患者時(shí)間及所處環(huán)境，手術(shù)情況等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方案

1.2.2.1 成立譫妄研究小組

研究小組由心臟外科主任醫(yī)師1 名（行政主任）、ICU ?？谱o(hù)士4 名（其中1 名為護(hù)士長(zhǎng)）、心理科護(hù)師1 名、心臟康復(fù)師1 名和ICU護(hù)士3 名組成。其中，高級(jí)職稱3 名，中級(jí)職稱5 名，初級(jí)職稱2 名。學(xué)歷：博士1 名，碩士1 名，本科8 名。

1.2.2.2 干預(yù)方案的修訂及實(shí)施

本研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)得到Wassenaar博士的研究團(tuán)隊(duì)和UNDERPINICU 研究團(tuán)隊(duì)的許可，可在我院心臟外科ICU患者中實(shí)施，進(jìn)行應(yīng)用效果的觀察。研究小組對(duì)UNDERPINICU 進(jìn)行翻譯，在此基礎(chǔ)上結(jié)合心臟外科ICU 環(huán)境、患者譫妄管理的特點(diǎn)制定出心臟外科UNDERPINICU，包括視、聽(tīng)覺(jué)細(xì)節(jié)干預(yù)，睡眠改善措施，康復(fù)師和護(hù)士共同參與的活動(dòng)訓(xùn)練，認(rèn)知干預(yù)等，內(nèi)容詳見(jiàn)表1。通過(guò)為期2 個(gè)月的培訓(xùn)，2020 年9 月1日開(kāi)始每班所有護(hù)士均按方案中的內(nèi)容落實(shí)。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 患者資料調(diào)查表

患者資料調(diào)查表包括患者一般資料和臨床觀察指標(biāo)。由研究團(tuán)隊(duì)成員查閱資料，結(jié)合譫妄可能的影響因素并咨詢心臟外科ICU 專家后自行設(shè)計(jì)。具體內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、手術(shù)類型、心功能分級(jí)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.3.2 ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法

ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)是美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的ICU 譫妄的評(píng)估工具[11]。評(píng)估內(nèi)容分為4 個(gè)方面：①意識(shí)狀態(tài)的急性改變和波動(dòng)；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識(shí)清晰度的改變。其中，①和②必須存在，加上③或④，即可診斷為譫妄?？捎糜跈C(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜等不能說(shuō)話的患者，且操作簡(jiǎn)便，可在3 min 內(nèi)完成[12]。適合一般醫(yī)護(hù)人員使用，也是目前心臟術(shù)后應(yīng)用最廣泛的譫妄評(píng)估工具。

1.4 資料收集方法

兩組均采用相同的資料收集方法，研究者將患者資料調(diào)查表和CAM-ICU 評(píng)估表制定成冊(cè)，由責(zé)任護(hù)士于患者術(shù)后清醒時(shí)使用CAM-ICU 進(jìn)行譫妄評(píng)估，之后每8h評(píng)估1 次[11，13]，在患者轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)完善所有資料的收集。研究者每日檢查資料的完整性，對(duì)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及時(shí)核實(shí)，保證資料的準(zhǔn)確性。本研究共收集248 份調(diào)查表，有效調(diào)查表237 份，有效回收率為95.6%。

1.5 質(zhì)量控制方法

本研究選擇同一心臟外科ICU為研究場(chǎng)所，避免因手術(shù)類型、手術(shù)質(zhì)量、術(shù)后診療護(hù)理差異所致的混雜偏倚。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用的UNDERPINICU 由研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合科室的具體情況共同討論制定，以提高臨床可行性。干預(yù)前，由譫妄研究小組成員使用統(tǒng)一用語(yǔ)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，各組組長(zhǎng)定時(shí)檢查干預(yù)措施記錄表，落實(shí)各項(xiàng)措施，提高干預(yù)措施的有效執(zhí)行率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）描述，進(jìn)行Mann-Whitney 檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

最終，實(shí)驗(yàn)組患者120 例、對(duì)照組患者117 例完成研究。兩組患者一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)后兩組患者臨床觀察指標(biāo)的比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 停留時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均順利轉(zhuǎn)出ICU，住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者臨床觀察指標(biāo)的比較見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 UNDERPIN-ICU 可有效預(yù)防心臟外科ICU 患者術(shù)后譫妄的發(fā)生

UNDERPIN-ICU 是以護(hù)士為主導(dǎo)的預(yù)防譫妄的綜合干預(yù)策略。護(hù)士為患者提供24 h 的照護(hù)，通過(guò)與患者的頻繁接觸，能夠快速、準(zhǔn)確識(shí)別患者的病情變化并進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士可獨(dú)立完成譫妄的評(píng)估及危險(xiǎn)因素的識(shí)別，并及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施[14-15]。在譫妄預(yù)防和干預(yù)過(guò)程中，護(hù)士是早期識(shí)別譫妄并及時(shí)給予防治措施的重要人員。譫妄作為心臟術(shù)后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，因其發(fā)生率較高，近年來(lái)逐漸引起了醫(yī)護(hù)人員的重視。心臟外科術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素包括年齡、手術(shù)類型、麻醉藥物、ICU 治療 和ICU 環(huán) 境[1，4，6，16]。此類危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致患者發(fā)生視、聽(tīng)覺(jué)的障礙，睡眠剝奪，活動(dòng)受限和認(rèn)知障礙。本方案從以上4 個(gè)方面制定以護(hù)士為主導(dǎo)的非藥物干預(yù)措施，包括視、聽(tīng)覺(jué)細(xì)節(jié)干預(yù)、睡眠改善、康復(fù)師和護(hù)士共同參與的活動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)細(xì)化認(rèn)知干預(yù)措施，并在認(rèn)知干預(yù)中新增認(rèn)知訓(xùn)練。由表3 可以看出，實(shí)驗(yàn)組譫妄的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與Wassenaar 等[8-10]的研究結(jié)果一致。在2019 年《重癥患者譫妄管理專家共識(shí)》[7]中提出，譫妄的管理應(yīng)關(guān)注腦功能的鍛煉，來(lái)增強(qiáng)認(rèn)知能力。本方案通過(guò)在患者視線范圍內(nèi)增加鐘表數(shù)量、擺放熟悉物品，每班護(hù)士反復(fù)進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、病情等簡(jiǎn)短信息的問(wèn)答，以增強(qiáng)患者的認(rèn)知能力。通過(guò)數(shù)字廣度、數(shù)字游戲、記憶任務(wù)、方塊連線、圖形分類、鈴鐺測(cè)驗(yàn)和圖片找不同[8]等認(rèn)知訓(xùn)練，可增強(qiáng)患者的記憶力、執(zhí)行力、注意力和定向力[12]。認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)已發(fā)生譫妄的患者遠(yuǎn)期腦功能恢復(fù)也有顯著療效[7]。

3.2 UNDERPIN-ICU 可有效促進(jìn)心臟外科術(shù)后患者的康復(fù)

心臟術(shù)后患者一旦出現(xiàn)譫妄，將會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 停留時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者術(shù)后的康復(fù)[6]。在實(shí)驗(yàn)組的活動(dòng)訓(xùn)練措施中心臟康復(fù)師和責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案，在呼吸訓(xùn)練方面指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸控制和縮唇呼吸，提升患者的通氣功能和呼吸控制力；咳嗽訓(xùn)練有利于肺部復(fù)張和痰液的排除，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。譫妄發(fā)生率的降低也使

患者依從性提高，能較好地配合心臟術(shù)后的治療和護(hù)理措施，有利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 停留時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)的UNDERPINICU 可降低心臟術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 停留時(shí)間。但是本研究存在一定局限性，兩組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與本研究以護(hù)理干預(yù)為主、樣本量小、為單中心實(shí)驗(yàn)、心臟外科手術(shù)較為復(fù)雜、患者病情危重有關(guān)。建議在此方案的基礎(chǔ)上增加由臨床醫(yī)師參與的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄管理策略，以縮短患者住院時(shí)間。今后也可進(jìn)行大樣本的多中心階梯楔形隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證UNDERPIN-ICU 在ICU 預(yù)防譫妄的效果。