李旭英 袁忠 王童語 夏開萍 林琴

心腔內(nèi)電圖定位（Intracavitary Electrocardiography，IC-ECG）技術(shù)是以中心靜脈導管內(nèi)導絲作為腔內(nèi)電極，引出規(guī)律性的P 波變化以指示導管位置的實時導管尖端定位技術(shù)[1-2]。由于其在中心靜脈置管過程中具有定位準確率高、使用成本低、可減少醫(yī)源性輻射接觸、可降低導管異位調(diào)整相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢[3-4]，近年來逐步在國內(nèi)得到推廣應(yīng)用[5-6]，該技術(shù)的可行性以及安全性已有多項研究證實[7-8]。2021 年2 月中華護理學會發(fā)布了《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團體標準[9]（以下簡稱《標準》），旨在進一步指導該技術(shù)在臨床的規(guī)范應(yīng)用。本研究通過調(diào)查湖南省靜脈治療專科護士對《標準》的掌握及實踐情況，為后期此項標準的落實，以及省內(nèi)各靜療?？苹嘏嘤栒n程的推廣提供參考，從而進一步提升靜脈治療?？瀑|(zhì)量，優(yōu)化專科護士隊伍。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022 年1 月，采用便利抽樣對湖南省13 個地級市及1 個自治州的靜脈治療專科護士開展導管尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓及實施現(xiàn)狀調(diào)查。納入標準：①取得中華護理學會或?。ㄊ校┘塒ICC 專項技術(shù)培訓合格證書且在臨床護理崗位工作的靜脈治療?？谱o士；②知情同意，自愿參與本研究的護士。排除標準：①已不從事PICC 或輸液港置管工作的護士；②外省進修護士。

1.2 調(diào)查工具

依據(jù)《標準》[9]的相關(guān)內(nèi)容，自行設(shè)計調(diào)查問卷，該問卷分為4 部分。第1部分為調(diào)查對象的一般資料，包括被調(diào)查者的性別、年齡、職稱、學歷、工作年限、所在醫(yī)院類型、所在醫(yī)院級別，靜脈治療?？谱o士資格證書獲得情況等，共9 個條目。第2 部分為心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實踐現(xiàn)狀。包括是否實施心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)以及該技術(shù)應(yīng)用的人群、范圍等，共4 個條目。第3 部分為心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)相關(guān)知識掌握情況。包括是否了解《標準》以及心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的評估、操作等技能及相關(guān)知識，共10 個條目，采用Likert 5 級計分法，對“完全沒掌握”“沒掌握”“一般”“掌握”“完全掌握”分別賦值0～4 分，分數(shù)越高代表知識掌握程度越好。第4 部分為培訓需求調(diào)查，包括是否接受過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的培訓、接受培訓的途徑以及對培訓的需求等，共9 個條目。

該問卷由研究者形成初稿，課題小組成員討論修改。之后邀請2 名血管通道領(lǐng)域的專家（工作年限均≥10 年，副主任護師及以上職稱）進行評價，然后結(jié)合專家意見，在第3 部分增加了2 個條目后形成最終問卷，將修改后的問卷導入問卷星，生成鏈接及二維碼。

1.3 資料收集方法

研究者將電子版問卷通過湖南省護理學會靜脈治療專業(yè)委員會進行發(fā)放，由湖南省13 個地級市及1 個自治州的各位委員發(fā)放給所在市/州內(nèi)獲得過靜脈治療?？谱o士培訓證書的護士。填寫者可采用計算機或手機進行問卷填寫和提交，同時設(shè)置每個IP 地址只能回答一次。填寫問卷時如果出現(xiàn)漏填，系統(tǒng)會自動提示，直至填全所有內(nèi)容方可提交問卷。共回收413 份問卷，全部為有效問卷，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

由2 名研究者共同核對問卷填寫的準確性，將管理平臺自動生成的Excel 表格導入SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和率表示，計量資料采用表示。

2 結(jié)果

2.1 靜脈治療專科護士一般資料

來自122 家醫(yī)院的413 名靜脈治療?？谱o士完成調(diào)查，調(diào)查對象所在地區(qū)范圍覆蓋了湖南全省。調(diào)查對象的一般資料詳見表1。

2.2 心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實施情況

調(diào)查對象中，162 人（39.23%）所在的44 家醫(yī)院（36.07%）開展了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，有138 名（33.41%）護士獨立運用過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)。心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的實施情況詳見表2。

2.3 心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓開展情況及護士對相關(guān)知識掌握情況

調(diào)查對象中，有226人（54.72%）知道《標準》，其中有164人（39.71%）參加過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)相關(guān)培訓，詳見表3。靜脈治療專科護士心腔內(nèi)電圖技術(shù)相關(guān)知識掌握情況詳見表4。

2.4 靜脈治療?？谱o士心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓需求情況

調(diào)查對象中有336 人（81.36%）認為有必要開設(shè)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓班，227人（54.96%）對開展心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)有迫切需求。靜脈治療專科護士心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓需求情況見表5。

3 討論

3.1 強化培訓支持，提升靜脈治療人員素質(zhì)

3.1.1 優(yōu)化靜脈治療?？谱o士培訓基地建設(shè)

我國?？谱o士發(fā)展起步較晚，對靜脈治療專科護士培訓內(nèi)容尚未統(tǒng)一[10]，但是基于患者安全需求、?？谱o士能力及?？瓢l(fā)展的要求，各?？谱o士培訓基地應(yīng)有步驟、有重點地完善專科護士培訓內(nèi)容并定期更新[11]。本調(diào)查結(jié)果顯示僅有114 名（27.6%）靜脈治療?？谱o士在獲取靜療?？谱C書的過程中接受過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)知識的培訓，他們獲得證書的時間集中在2018 年之后。可見隨著心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在我國的逐步應(yīng)用，各靜脈治療專科護士培訓基地已對培訓內(nèi)容進行了更新，增加了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的相關(guān)知識。但本次調(diào)查顯示，我省靜脈治療?？谱o士對心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)知識掌握情況并不理想，這可能是因為培訓基地的培訓課時設(shè)計有待完善。由湖南省靜脈治療?？谱o士培訓課程設(shè)置情況可知[12]，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)為2 個課時的理論學習，且無相關(guān)實踐課程，導致專科護士相關(guān)知識掌握欠佳。同時面對?？萍夹g(shù)的不斷發(fā)展，培訓基地也需要通過?？谱o士師資培訓、教師競爭上崗、給予培訓師資相應(yīng)的福利保障等措施保障?？谱o理師資隊伍素質(zhì)[13-15]。各專業(yè)學會和相關(guān)機構(gòu)在制訂培訓基地認證及評價標準等方面應(yīng)納入更詳細的培訓內(nèi)容指標，以促進各培訓基地的發(fā)展。

3.1.2 提供多元化的?？浦R培訓方式

自新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，互聯(lián)網(wǎng)線上教學形式興起，護理專業(yè)大量會議、專業(yè)培訓等轉(zhuǎn)為線上同步/非同步進行[16]。如2020 年多項國家級及省級繼續(xù)教育培訓班均以線上形式召開，2020年及2021 年中華護理學會各類專科護士培訓采用線上集中理論培訓、線下靜脈治療?？谱o士臨床教學（建設(shè)）基地臨床實踐的方式進行培訓[17]。雖然各類信息化教學資源層出不窮，線上教學也通過學習時長控制、刷臉考勤、課后考試等方式來保證學習質(zhì)量，但實際培訓效果并不確定。同時，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)屬于實操類培訓，需要重點關(guān)注實踐學習。本調(diào)查顯示，比起線上培訓（10.63%），專科護士更喜歡情景演繹（21.46%）、現(xiàn)場講座（19.68%）等線下學習的形式。本次調(diào)查顯示，有164 名（39.71%）靜脈治療?？谱o士通過參加專科護士培訓班、醫(yī)院組織的培訓及自學等方式學習心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)知識。這提示應(yīng)進一步推廣靜脈治療的新技術(shù)、新理念，為靜脈治療?？谱o士提供多元化、高質(zhì)量的知識培訓途徑。同時注意心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓課程的設(shè)置需要明確培訓目標，減少與已有PICC 專業(yè)技術(shù)培訓內(nèi)容的重復，重點突出新技術(shù)的理論與實踐，還應(yīng)綜合考量不同層級?？谱o士的需求[18]。依據(jù)?？谱o士的學習模式和接受能力調(diào)整教學方法[19]。

3.1.3 規(guī)范專科護士的管理與使用

目前我國存在?？谱o士使用不夠合理、認證制度尚未完善、崗位職責未能明確等問題[20]，許多醫(yī)院?？谱o士存在重培養(yǎng)、輕管理的現(xiàn)象。2020 年中華護理學會發(fā)布了《PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》[9]，本次調(diào)查顯示僅有226 名（54.72%）靜脈治療?？谱o士知道此項團體標準。一名合格的靜脈治療?？谱o士應(yīng)具備專業(yè)發(fā)展能力和臨床科研能力[21]，并應(yīng)該保持對本?？祁I(lǐng)域知識的更新與探索[22-23]，本研究發(fā)現(xiàn)靜脈治療?？谱o士主動學習新技術(shù)、新進展的意識薄弱，主動學習能力較弱。這提示醫(yī)院在選拔專科護士時，應(yīng)嚴格控制培養(yǎng)護理人才標準。以滿足靜療?？谱o理人才培養(yǎng)與各區(qū)域健康行業(yè)發(fā)展的需求為導向。目前，靜脈治療領(lǐng)域發(fā)展迅速，因此護理管理者與?？谱o士有必要緊跟國際步伐，通過教育培訓學習新知識、新技術(shù)。所以，醫(yī)院在進行專科護士培養(yǎng)后應(yīng)進行再認證，并持續(xù)進行考核與管理，采取一定的措施激勵?？谱o士對專科領(lǐng)域新知識、新理念、新技術(shù)學習的積極性[24]。

3.2 推廣臨床應(yīng)用，提升靜脈治療服務(wù)的質(zhì)量

3.2.1 醫(yī)院應(yīng)積極開展心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)

隨著中心靜脈導管的廣泛應(yīng)用與發(fā)展及其定位技術(shù)的不斷改進，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)相較于置管后胸片定位，具有并發(fā)癥少、定位準確、費用較低等優(yōu)勢[25-26]，但此項技術(shù)在國內(nèi)醫(yī)院并未得到全面普及[24]，與本研究的調(diào)查結(jié)果一致。本次調(diào)查顯示，僅有44 家醫(yī)院（36.07%）開展了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，有138 名（33.41%）護士獨立應(yīng)用過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)。其原因可能與操作者相關(guān)知識、技能和經(jīng)驗不足及醫(yī)院尚未引入此項技術(shù)有關(guān)，目前我省還需要加大對該技術(shù)的培訓與推廣。同時本調(diào)查結(jié)果還顯示，有186 名（45.26%）?？谱o士認為影響心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實施的首要因素為領(lǐng)導的重視程度。一項新技術(shù)的引進與醫(yī)院領(lǐng)導層的決策和理念是分不開的，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的自身特點及臨床需求引進心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，為新技術(shù)的應(yīng)用與開展提供相應(yīng)的配套資源，并統(tǒng)籌安排此項技術(shù)的相關(guān)工作，以促進技術(shù)的推廣，從而提高護理實踐水平。

3.2.2 靜脈治療?？谱o士應(yīng)做新技術(shù)推廣的先行者

靜脈治療?？谱o士是心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的操作者，應(yīng)主動承擔起心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的應(yīng)用與推廣的職責。本調(diào)查結(jié)果顯示，有136 名（33.09%）?？谱o士認為影響心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實施的首要因素為?？谱o士的技術(shù)掌握程度，?？谱o士普遍（81.36%）認為有必要開設(shè)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓班，有超過一半的護士（54.96%）對開展心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓有迫切需求。由于心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在我國尚處于起步階段，其定位結(jié)果尚不可取代X 線確定導管尖端位置這個金標準，所以對于臨床護士而言，實施心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)是在原有導管置入流程的基礎(chǔ)上增加了工作時間與工作量。因此?？谱o士應(yīng)注重自身素質(zhì)的培養(yǎng)[27]，充分認識到心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的優(yōu)勢，滿足臨床需求并跟上專業(yè)發(fā)展的趨勢，主動參與學習。同時承擔起向其他護理人員傳播靜脈治療新技術(shù)、新標準，幫助其規(guī)范靜脈治療相關(guān)流程的職責[28]。因此僅提高專科護士的知識水平是不夠的，更要注重其發(fā)展理念的培養(yǎng)。

3.2.3 拓寬心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)應(yīng)用的置管類型

目前已開展的心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)多應(yīng)用于PICC 導管的置入[29]，且發(fā)展較為迅速，現(xiàn)已有專用于PICC置管的心電圖顯示設(shè)備，可以記錄、截圖保存、測量、打印置管過程中的心電圖圖像[30]。值得注意的是在手臂港和胸壁港的置入中實施心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的比例并不高，本次調(diào)查顯示，在已開展的心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的醫(yī)院中，僅有29.55%應(yīng)用于手臂輸液港，20.45%應(yīng)用于胸壁輸液港。國內(nèi)已有研究顯示[31-32]，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)能有效地幫助操作者確定導管是否位于上腔靜脈，減少輸液港導管異位的發(fā)生，值得臨床推廣使用。相較于PICC 導管，在輸液港植入過程中一旦發(fā)生異位，其調(diào)整代價高、風險大、不易操作。因此輸液港植入更需要引入心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，實現(xiàn)實時輔助定位[33]。因此，拓寬心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)應(yīng)用的導管類型、制定適合輸液港導管尖端定位的心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)標準化流程具有現(xiàn)實的臨床意義。

4 小結(jié)

本研究僅調(diào)查了湖南省內(nèi)的醫(yī)院，且二級醫(yī)院相較三級醫(yī)院占比較少，下一步應(yīng)擴大研究樣本并探討心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓課程的構(gòu)建與設(shè)置，更加全面、深入地了解我國心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)應(yīng)用與實施現(xiàn)狀以及存在的問題，進一步促進此項技術(shù)的推廣。綜上，我省靜脈治療?？谱o士心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的使用率及培訓率較低，對心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)相關(guān)知識掌握情況較差，絕大多數(shù)?？谱o士認為有必要開展心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓，且對培訓的開展有需求。針對該現(xiàn)狀，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身需求引入心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，加大培訓力度，開展系統(tǒng)化的培訓，同時優(yōu)化靜脈治療?？谱o士培訓基地的建設(shè)，為?？谱o士提供高質(zhì)量的專科知識培訓途徑并規(guī)范?？谱o士的管理與使用。同時靜脈治療?？谱o士應(yīng)豐富自身專業(yè)知識，主動承擔推廣新技術(shù)的職責，拓寬心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的導管應(yīng)用范圍。進一步提高我省靜脈治療?？谱o士的培訓及管理水平，以提高我省靜脈治療的護理質(zhì)量。