林綺 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

引言

近年來(lái)，隨著新冠肺炎疫情的暴發(fā)，財(cái)政支出規(guī)模逐年增長(zhǎng)，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政資金的監(jiān)控并進(jìn)行效益評(píng)價(jià)，加速資金周轉(zhuǎn)，發(fā)揮財(cái)政資源配置、經(jīng)濟(jì)調(diào)控的作用成為當(dāng)務(wù)之急，因此預(yù)算績(jī)效管理尤為重要。我國(guó)在預(yù)算績(jī)效管理的探索上長(zhǎng)達(dá)十年之久，自2011年國(guó)家頒布《財(cái)政支出績(jī)效管理暫行辦法》，財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)在全國(guó)范圍正式開(kāi)展；2018年，中央在《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》中指出通過(guò)全方位、全過(guò)程、全覆蓋實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績(jī)效管理一體化；2020年，財(cái)政部印發(fā)《項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法》，對(duì)評(píng)價(jià)的指標(biāo)權(quán)重、指標(biāo)選取原則和方法做了說(shuō)明，進(jìn)一步完善了財(cái)政項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系。

一、我國(guó)目前預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)是指以財(cái)政預(yù)算資金為對(duì)象，以項(xiàng)目支出績(jī)效管理辦法為指導(dǎo)，以單位年度發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)等為依據(jù)，運(yùn)用科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法，對(duì)支出的合理性、經(jīng)濟(jì)性、效率性、效益性進(jìn)行評(píng)價(jià)。相較于預(yù)算體系，績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)還不完善，目前國(guó)家僅對(duì)財(cái)政項(xiàng)目資金開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)采購(gòu)預(yù)算、自有資金部分尚無(wú)績(jī)效評(píng)價(jià)的要求。

二、財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置

預(yù)算績(jī)效指標(biāo)體系主要由產(chǎn)出指標(biāo)、效益指標(biāo)、滿意度指標(biāo)三個(gè)一級(jí)指標(biāo)構(gòu)成。產(chǎn)出指標(biāo)具體分為數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)效指標(biāo)和成本指標(biāo)四個(gè)二級(jí)指標(biāo)。預(yù)算績(jī)效指標(biāo)是績(jī)效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)，為保證指標(biāo)的完成質(zhì)量、可執(zhí)行性并結(jié)合國(guó)家政策導(dǎo)向的要求，建議每個(gè)指標(biāo)選取一個(gè)具有代表性的三級(jí)指標(biāo)，以下就以公立醫(yī)院常見(jiàn)的、具有共性的財(cái)政指標(biāo)進(jìn)行說(shuō)明及參考。

（一）重點(diǎn)?？瓢l(fā)展補(bǔ)助類指標(biāo)設(shè)置

重點(diǎn)?？剖鞘±锘驀?guó)家重點(diǎn)扶持的項(xiàng)目，其醫(yī)療救治能力也是虹吸患者的重要因素之一。核心指標(biāo)是數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)，可以從?？平ㄔO(shè)的學(xué)術(shù)科研能力、危重患者的救治成功率、人才培養(yǎng)梯隊(duì)等方面進(jìn)行設(shè)置，目的是提升?？茖２〉慕ㄔO(shè)能力，提高醫(yī)療核心競(jìng)爭(zhēng)力（表1）。

表1 重點(diǎn)?？蒲a(bǔ)助資金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（二）基建項(xiàng)目類指標(biāo)設(shè)置

基建項(xiàng)目通常具有工期長(zhǎng)、程序復(fù)雜等特點(diǎn)。財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助的資金數(shù)額較大，可從工程質(zhì)量合格率、裝修施工進(jìn)度、污染物排放等方面對(duì)基建工程項(xiàng)目進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)（表2）。

表2 基建項(xiàng)目補(bǔ)助資金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（三）科研課題類指標(biāo)設(shè)置

科研能力已成為衡量學(xué)科發(fā)展、專科建設(shè)的重要標(biāo)尺之一，近年來(lái)不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加大對(duì)科研課題的配套資金，財(cái)政對(duì)科研投入的力度也在增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)課題論文發(fā)表量、科研成果轉(zhuǎn)化率、課題任務(wù)完成情況等定性定量指標(biāo)相結(jié)合，對(duì)財(cái)政科研課題類資金做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)（表3）。

表3 科研課題補(bǔ)助資金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（四）設(shè)備購(gòu)置類指標(biāo)設(shè)置

大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置成本高，購(gòu)置前除進(jìn)行必要的可行性論證外，還應(yīng)對(duì)人員、場(chǎng)地等配套措施進(jìn)行合理規(guī)劃。盲目的購(gòu)置可能導(dǎo)致設(shè)備在實(shí)際使用中開(kāi)機(jī)不足或閑置。設(shè)備投入后應(yīng)定期對(duì)其投入使用率、設(shè)備檢查陽(yáng)性率、設(shè)備維護(hù)成本以及經(jīng)濟(jì)效益等進(jìn)行效益評(píng)價(jià)。將大型設(shè)備效益分析與設(shè)備預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)相結(jié)合，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的利用效率（表4）。

表4 設(shè)備購(gòu)置補(bǔ)助績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

三、財(cái)政預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制存在的問(wèn)題

（一）預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)流程尚需優(yōu)化，預(yù)算評(píng)價(jià)事前評(píng)估不足

項(xiàng)目資金的預(yù)算評(píng)價(jià)指標(biāo)通常要求在2-3天內(nèi)完成上報(bào)，且由于存在部分財(cái)政盤(pán)活資金尚未下放需先行填報(bào)績(jī)效目標(biāo)的情況，項(xiàng)目資金的分管職能科室很難準(zhǔn)確地掌握需要評(píng)價(jià)的財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目。短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行績(jī)效填報(bào)，無(wú)法對(duì)指標(biāo)設(shè)置的合理性、可行性、有效性等方面做充分的討論和論證，導(dǎo)致編制指標(biāo)的質(zhì)量低下，可操作性不強(qiáng)。

（二）項(xiàng)目資金職能部門(mén)缺乏全局意識(shí)，績(jī)效評(píng)價(jià)與戰(zhàn)略目標(biāo)脫節(jié)

財(cái)政項(xiàng)目資金的使用涉及科室較多，考慮到績(jī)效評(píng)價(jià)與院內(nèi)科室績(jī)效考核、資源配置等方面掛鉤，職能科室在編制預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，可能會(huì)選擇設(shè)置難度低、較好完成的、科室短期發(fā)展成效明顯的指標(biāo)來(lái)保證指標(biāo)的可完成性，這可能導(dǎo)致預(yù)算評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)法真正對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)；短期的、局限性的指標(biāo)設(shè)置沒(méi)有將醫(yī)院總體發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)考慮在內(nèi)，也將導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)失去意義。

（三）績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)為一級(jí)預(yù)算科目，分解細(xì)化存在難度

財(cái)政部門(mén)根據(jù)國(guó)庫(kù)集中支付系統(tǒng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚存的財(cái)政資金項(xiàng)目，要求單位進(jìn)行績(jī)效補(bǔ)錄，但下放的指標(biāo)為一級(jí)預(yù)算項(xiàng)目，無(wú)財(cái)政撥款文號(hào)、政府支出功能分類代碼等輔助參考條件，由于存在一級(jí)預(yù)算科目相同但屬于不同財(cái)政撥款文號(hào)下的科目合并的情況，不僅分解細(xì)化具體資金項(xiàng)目的難度增大，也導(dǎo)致財(cái)政資金使用的相關(guān)職能部門(mén)在編制績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)存在多個(gè)指標(biāo)如何取舍的問(wèn)題。比如中醫(yī)專項(xiàng)這個(gè)指標(biāo)，財(cái)政下放時(shí)僅有中醫(yī)專項(xiàng)的金額，需要預(yù)算單位自行分解中醫(yī)專項(xiàng)的內(nèi)容及金額，由于國(guó)庫(kù)集中支付系統(tǒng)中涉及中醫(yī)專項(xiàng)的撥款有多個(gè)，因此拆解比較困難；中醫(yī)專項(xiàng)中涉及規(guī)培、課題、設(shè)備補(bǔ)助等財(cái)政項(xiàng)目，其歸口的職能部門(mén)設(shè)置完績(jī)效指標(biāo)后還要集中進(jìn)行探討，保留合理的、可實(shí)現(xiàn)的指標(biāo)。

（四）績(jī)效評(píng)價(jià)體系無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分指標(biāo)較難量化

我省預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系尚處于起步階段，國(guó)家對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的考核要求相對(duì)粗放且無(wú)明確說(shuō)明，對(duì)于某些財(cái)政項(xiàng)目的質(zhì)量指標(biāo)及社會(huì)效益指標(biāo)，較難利用數(shù)據(jù)進(jìn)行設(shè)限，可能導(dǎo)致在年底進(jìn)行預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，這類指標(biāo)流于形式，無(wú)法有效對(duì)財(cái)政資金的使用進(jìn)行約束，績(jī)效反饋?zhàn)饔脺p弱或失效。

四、對(duì)財(cái)政項(xiàng)目資金績(jī)效評(píng)價(jià)的建議

（一）做好績(jī)效評(píng)價(jià)體系的頂層設(shè)計(jì)，重視事前評(píng)估工作

希望財(cái)政部門(mén)能夠優(yōu)化預(yù)算填報(bào)的流程，下放有關(guān)財(cái)政資金后進(jìn)行預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)補(bǔ)錄，并適當(dāng)放寬績(jī)效評(píng)價(jià)的填報(bào)時(shí)間，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)進(jìn)行事前論證預(yù)留充分的時(shí)間，保證指標(biāo)設(shè)置的合理性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的事前評(píng)估，多維度的對(duì)指標(biāo)的投入、產(chǎn)出、效益做全方位評(píng)估，保證預(yù)算績(jī)效指標(biāo)可行、有效。

（二）深化績(jī)效目標(biāo)管理，將短期目標(biāo)與醫(yī)院長(zhǎng)期目標(biāo)相結(jié)合

日常工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)多種方式將醫(yī)院的預(yù)算管理目標(biāo)傳達(dá)至臨床、醫(yī)技、行政管理等科室，使部門(mén)形成全局觀念，并貫穿于預(yù)算的全過(guò)程管理。在預(yù)算的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)上，能夠?qū)⒉块T(mén)的發(fā)展與醫(yī)院的長(zhǎng)期規(guī)劃相結(jié)合，關(guān)注可持續(xù)發(fā)展類的指標(biāo)，發(fā)揮預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的考核導(dǎo)向作用，進(jìn)一步完善全面預(yù)算管理。

（三）細(xì)化項(xiàng)目資金分配，改進(jìn)盤(pán)活類資金績(jī)效評(píng)價(jià)流程

財(cái)政部門(mén)在下放財(cái)政資金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，如能將一級(jí)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)一步細(xì)化分解，不僅可以降低項(xiàng)目對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤的概率，而且能夠縮短編制時(shí)間。另外，由于目前財(cái)政資金預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)行“有使用必須有績(jī)效”的原則，導(dǎo)致部分多次盤(pán)活的財(cái)政資金存在多次編制績(jī)效目標(biāo)的問(wèn)題，重復(fù)性的工作耗時(shí)費(fèi)力。財(cái)政部門(mén)如能在系統(tǒng)前端進(jìn)行把控審核，對(duì)于多次重復(fù)編制的盤(pán)活資金進(jìn)行篩除，或在預(yù)算一體化系統(tǒng)中增加說(shuō)明附注，避免盤(pán)活資金的二次編制，可以極大地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的編制效率，同時(shí)使審核部門(mén)的工作得以減輕，整體績(jī)效評(píng)價(jià)流程得以優(yōu)化。

（四）優(yōu)化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，健全預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制

目前績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系國(guó)家層面未出臺(tái)詳細(xì)編制要求，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)編制質(zhì)量不高，也間接增加審核部門(mén)的審核壓力，錯(cuò)編、漏編等問(wèn)題層出不窮。隨著國(guó)家對(duì)預(yù)算績(jī)效管理工作的持續(xù)完善，后續(xù)如能夠進(jìn)一步優(yōu)化指標(biāo)體系，完善不同類型資金的使用范圍以及將財(cái)政對(duì)資金的績(jī)效考核導(dǎo)向等方面進(jìn)行明確，使指標(biāo)整體大方向有據(jù)可循，醫(yī)療機(jī)構(gòu)再根據(jù)各自的醫(yī)療特點(diǎn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，將會(huì)大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)編制的質(zhì)量，提升預(yù)算管理效率。開(kāi)展建立預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的全過(guò)程管理，從項(xiàng)目實(shí)施、項(xiàng)目執(zhí)行和項(xiàng)目驗(yàn)收等環(huán)節(jié)全面關(guān)注預(yù)算資金的使用情況，注重預(yù)算執(zhí)行的事后評(píng)價(jià)，建立績(jī)效評(píng)價(jià)的跟蹤監(jiān)督機(jī)制，形成預(yù)算、績(jī)效一體化的全流程閉環(huán)管理。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，盡管公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理仍有諸多問(wèn)題，但相信通過(guò)大環(huán)境的政策完善、規(guī)則細(xì)化及醫(yī)院自身綜合管理能力的持續(xù)改進(jìn)，預(yù)算績(jī)效管理中的許多難點(diǎn)將會(huì)迎刃而解。對(duì)預(yù)算實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)，合理使用財(cái)政資金，節(jié)約項(xiàng)目支出成本，提升財(cái)政資金使用效率，以評(píng)促改，以改促優(yōu)，全面推進(jìn)我國(guó)財(cái)政治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。