李紅 彭瑞香 鐘路陽 周子哲 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，其在醫(yī)療資源的配置和使用中要兼顧社會效益與經濟效益，以實現優(yōu)質醫(yī)療資源的高效配置。然而隨著我國醫(yī)改政策的不斷推進以及取消藥品加成政策的逐步推行，公立醫(yī)院面臨較大挑戰(zhàn)。此外，公立醫(yī)院對于數據的全面性、真實性、時效性、連貫性等方面的要求也逐年提高，在衛(wèi)生改革信息化方面進行多方探索和實踐。而近年來醫(yī)療衛(wèi)生領域信息化管理仍處于相對薄弱的狀態(tài)，信息系統技術迭代更新滯后、數據規(guī)范欠缺、數據分析應用滯后等問題，與其承擔的工作職能的重要性嚴重不匹配，在一定程度上制約了公立醫(yī)院高質量發(fā)展，也不利于醫(yī)改政策的研究與落實。因此，醫(yī)院迫切需要從粗放式的規(guī)模擴張運營模式逐步向精細化管理轉變，以便為醫(yī)院經營服務提供更好的決策支撐，為患者就醫(yī)結算提供更便捷的服務，促進醫(yī)院高質量發(fā)展。

一、醫(yī)院財務精細化管理的必要性

鑒于醫(yī)院不僅要對醫(yī)院業(yè)務活動的成本進行核算，而且還要對臨床教學、科學實驗等活動的成本進行管控核算[1]。因此，醫(yī)院必須打破以往的財務管理模式，采用財務精細化管理模式。精細化管理作為一個比較嚴格的財務管理模式，強調財務管理各個環(huán)節(jié)。并且，精細化管理可以迎合市場變化，在市場經濟發(fā)展不斷改變的環(huán)境下可以引導財務管理模式結合市場發(fā)展狀況進行適當改革，減少市場變化給醫(yī)院運營發(fā)展帶來的影響。在實際的管理過程中，醫(yī)院逐步傾向于信息化管理，目的就是為了能夠實現醫(yī)院的各項業(yè)務規(guī)范化，不斷對管理流程進行創(chuàng)新與完善，完善財務報告節(jié)省財務信息管理的時間，為精細化管理模式的應用奠定基礎[2]。實施精細化財務管理可以有效提高醫(yī)院經營水平，促進醫(yī)院財務管理快速轉型。以往的財務管理中，管理方法以記賬核算工作模式為主。在實施精細化管理工作以后，醫(yī)院財務管理將轉變?yōu)榻洜I管理型工作模式。另外，精細化管理還可以加強財務部門對醫(yī)院預算、成本、核算、資產、運營、績效的日常運營環(huán)節(jié)的管控，引導醫(yī)院財務工作從機關財務管理向服務管理轉變，讓醫(yī)院財務管理更加符合新醫(yī)療改革標準。

二、醫(yī)院精細化財務管理所存在的問題

（一）財務人員素質不高

財務人員作為財務管理的主體部門，在當前公立醫(yī)院精細化管理工作中扮演了關鍵角色。精細化醫(yī)療管理是一種新的管理理念，財務人員素質與精細化管理要求存在一定的差距。首先，在傳統的管理模式中，財務人員缺乏與醫(yī)學管理相關的財務專業(yè)知識的學習，也沒有參加過類似培訓活動。其次，由于以往醫(yī)院財務實際操作環(huán)境相對松散，一般財務人員都沒有正確認識到自己對精細化管理知識和技能的學習和掌握，對醫(yī)院健康發(fā)展起著重要作用，缺乏學習的主動性和積極性[3]。最后，財務人員與醫(yī)院各部門之間缺乏積極有效的溝通，不能樹立起合作共贏的理念，難以提高財務管理的工作效率。

（二）成本管理體系不完善

隨著醫(yī)保支付改革不斷創(chuàng)新和完善，DIP和DRG的支付已經全面落實。由于醫(yī)院財務對醫(yī)保核算方面缺乏精細化，對醫(yī)院及患者的成本費用沒有進行多層次、多維度、全局的控制與核算。因此，在分析醫(yī)院成本和費用時，很難做出準確的分析判斷。盡管我國大多數公立醫(yī)院在財務管理中已經融入了績效評價機制，但并沒有對績效評價中的各項指標進行足夠的細化[3]。在醫(yī)院的財務管理中，建立一個完整、有效的成本控制系統，以達到提高醫(yī)院管理水平的目的。

（三）業(yè)務子系統之間存在信息壁壘

現在全國各大公立醫(yī)院基本建立了HIS子系統、LIS子系統，但在實際操作中醫(yī)院并沒有制定系統化的規(guī)劃標準，因此不同子系統之間難以進行交流溝通，造成信息孤島。另外，隨著移動互聯網的發(fā)展，雖然不同的子系統之間已經相繼明確數據接口的接入標準，但數據接口還沒能實現與整個系統之間的有效銜接，很有可能會出現錯誤數據，造成信息失真[3]。

（四）預算編制不科學

當前，我國醫(yī)院預算采用傳統的增量式預算法，以基期成本為依據，但在經費管理上效果不佳。之所以出現這種情況，主要是因為醫(yī)院沒有結合實際情況進行預算編制。從長遠來看，編譯數據將顯著增加運營成本。至于其編制的內容不夠細化，預算的內容不夠詳盡[4]，也沒有制定關于資金流動的實際發(fā)展方案。而且醫(yī)院在擴大發(fā)展規(guī)模時并沒有對未來的發(fā)展進行戰(zhàn)略研究分析。因此，在整個發(fā)展過程中會出現資金投入不合理的狀況，從而難以提高資金的利用效率。

三、精細化財務管理在公立醫(yī)院管理中的應用

目前，公立醫(yī)院財務管理精細化可具體體現在資產管理、預算管理、成本管理、信息管理等環(huán)節(jié)，其中資產管理、預算管理、成本管理是全過程化管理，而信息管理則是實現精細化管理的數據基石，具體如圖1。

圖1 精細化財務管理在公立醫(yī)院管理中的應用說明

（一）資產管理

首先，在重塑固定資產業(yè)務流程的基礎上對全院資產進行清查，并為固定資產建立唯一編號的“身份證”，粘貼標簽，指定責任人，做到賬實相符，還要做到每件資產從采購到驗收入庫、運營、維修保養(yǎng)、轉移、報廢全過程信息化可追溯。另外，為確保公立醫(yī)院國有資產的安全性，還應按照精細化管理的原則[5]，提升公立醫(yī)院資產管理效率。一是采用動態(tài)控制方式做好固定資產管理工作，避免固定資產短缺、財務錯誤等問題；采取定期清查和不定期抽查方式，充分保障國有資產安全。二是對資產利用方式進行合理控制，多元化利用醫(yī)院資產，并合理對資產使用情況進行會計核算，為資產使用以創(chuàng)造更大的經濟價值。其次，醫(yī)院還應按照當前適用的有關法律、規(guī)范和監(jiān)管規(guī)定，通過健全資本管理體系，完善資金預算管理，結合財務管理方面的相關理論，對醫(yī)院的現金流入流出進行分析和研究。并運用大數據分析論證及時清理各類債務定期催收，包括加強對醫(yī)?；鸾Y算情況的核查和檢查，盡可能地杜絕壞賬的發(fā)生。對于醫(yī)藥耗材庫存，使用庫存預警系統可以預測資金需求；大型設備采購的政府采購項目，必須嚴格地按照設備優(yōu)勢分類和科學論證[3]。只有這樣，才能使有限的經費得到充分利用，從根本上提高醫(yī)院資金使用效率。

（二）全面預算管理

公立醫(yī)院可以采用以下兩種措施進行全面預算管理：一是完善預算管理制度。為降低公立醫(yī)院的運營成本，根據工作中出現問題的概率，相關人員要根據現有評價體系、預算編制體系和決算體系的現狀，結合公立醫(yī)院的實際需要，對各項制度進行完善[7]。二是加強制度應用的措施。為保證預算制度和決算制度能夠正常得以實施，公立醫(yī)院可以讓每個部門推選能力比較優(yōu)秀的人員組成監(jiān)督小組，實時監(jiān)督醫(yī)院各種制度的實施和執(zhí)行情況。搭建醫(yī)院成本數據采集共享平臺，實現部分成本數據錄入、自動采集和數據共享。加強預算執(zhí)行力度，預算管控關口前移。進一步完善預算管理制度，逐步強化預算約束作用。一方面加強預算執(zhí)行力度，由柔性預算逐漸轉換為剛性預算。另一方面預算管控由事后的財務口徑控制，前置轉向計劃、采購、合同、支付等事前環(huán)節(jié)。

（三）成本管理

實施全成本核算是撬動醫(yī)院開展精細化管理的支點。公立醫(yī)院可以采用以下措施實現在成本管理中的應用：一是對成本的分析和精細的管理。為了能夠改善公立醫(yī)院的費用管理，可細分為人員費用占費用總額的比重、醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入的比例、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療費用、每門急診人次平均收費水平等參數[8]。這些參數最終會作為對醫(yī)院成本進行評價的評價指標。二是對費用的精益計算。為了確保費用會計的準確性，公立醫(yī)院財務人員在會計核算中必須嚴格按照醫(yī)療價格指標分配和收取費用。建立公立醫(yī)院成本定額標準，制定成本核算上報標準。按衛(wèi)健委統一要求的成本核算規(guī)范要求，完善和調整所轄城市公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院的成本管理業(yè)務，并初步形成本單位成本定額標準，如醫(yī)院成本核算體系建立、成本科室劃分、成本數據來源、成本分攤辦法、成本分析、成本報表等內容。另外，還可以從固定與變動成本、可控與不可控成本等多方位進行成本分析，進而找到成本控制點；并通過信息系統建設實現業(yè)務數據的自動采集和相關成本項目的科學分配，及時反映醫(yī)院各部門、各業(yè)務單元的真實成本；為公立醫(yī)院成本精細化管理提供基礎數據和信息化的支撐。

（四）信息管理

醫(yī)院信息化建設則是精細化管理的數據基礎，是促進醫(yī)院經濟運行、資源配置、綜合考核管理科學化。醫(yī)院應在財務基礎核算、全面預算管理、合同管理系統的基礎上，建設全成本核算系統、全員移動報銷系統、專項管理系統。實現全面預算系統對各類報銷業(yè)務、科研教學經費、合同簽訂及付款的控制；通過建設全成本核算系統，實現醫(yī)院科室成本核算、醫(yī)療項目成本核算、DRGs病種成本核算，在成本精細化核算的基礎上，揭示各類成本構成，形成多維度的成本分析，尋找成本管控點，以建立醫(yī)院成本管控體系。另外，信息化的特點就是標準化和規(guī)范化，通過信息系統可以將醫(yī)療操作的流程固化下來，而違反規(guī)定的醫(yī)療活動則不允許進行。另外，信息系統的大量數據不僅可以用于臨床和科研，也為醫(yī)護人員的服務質量和醫(yī)院運營效率評價提供科學依據。隨著信息技術的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，信息化對醫(yī)院管理的支撐不僅體現在數據的采集、匯總、統計、上報，而且還要進行數據分析，具備動態(tài)監(jiān)測、安全預警功能，來為管理服務、為決策服務、為臨床服務。信息化支撐醫(yī)院精細化可以深入到醫(yī)院運行的每一個層面、每一個部門，使管理者對于情況的掌握由事后變?yōu)槭轮?，實時掌握情況；由個案報告到整體數據分析；由定期的專項檢查變?yōu)閯討B(tài)監(jiān)控。特別是對于數據的進一步挖掘分析，可以協助院領導找到問題的根源。加強醫(yī)院信息化建設，實現醫(yī)療信息充分利用和全面共享，將為醫(yī)院精細化管理提供堅實的數據基礎和信息支持。

四、加強公立醫(yī)院精細化財務管理的建議

（一）切實提升財務人員綜合素質

財務精細化管理之所以能夠取得成功，需要財務人員具有非常扎實的理論知識和專業(yè)技能。為了能夠靈活應對實際管理過程中的各種問題，要求財務管理人員不僅需要具備會計、數據處理等能力，而且還要不斷掌握新知識，學習新技術。因此，醫(yī)院應建立相對完善的培訓制度?？梢匝堃恍┍绢I域的知名專家，或者在醫(yī)院部門中開展培訓，幫助財務人員更加牢固掌握知識，在實際業(yè)務操作中，鍛煉財務人員的動手能力，切實提高財務人員的素質[3]，來提高工作效率。公立醫(yī)院在財務管理過程中應建設專業(yè)化的財務管理團隊，借助會計人員的職能實現財務精細化管理。在精細化管理工作實踐中，財務部門應該實時掌握運營過程中的數據變化，然后制定具體的、細化的數據處理標準[6]。當通過研究分析，發(fā)現在運營過程中出現數據錯誤時，應及時采取措施進行處理，使公立醫(yī)院財務管理的水平得以提高。另外，醫(yī)院還應對財務人員進行信息化系統培訓，分期分批組織教學實習，做好系統管理人員、科室使用人員特別是各級領導的應用技術培訓工作，確保信息化系統發(fā)揮最大的使用效益。

（二）強化全面預算管理

精細化預算管理的過程，就是嚴格執(zhí)行其財務制度和各項財務紀律從編制、執(zhí)行、調整、決算、預算監(jiān)督和評估等各個環(huán)節(jié)制定科學合理的預算管理制度，并按照預算管理收入進行組織。預算管理的基本方法之一是制定的工作計劃需要細化，具體如：各部門用工計劃、人工成本費用預算管理等。完成基本設備配置的全面計劃管理工作，在計劃實施過程中要嚴格遵循預算目標計劃，發(fā)現重大問題及時分析當年計劃實施狀況，對企業(yè)年度預算的實施狀況進行精細評估與評價，嚴格監(jiān)管企業(yè)年度預算的全過程[3]。醫(yī)院應及時改變管理常規(guī)，將評估成果運用到醫(yī)院管理系統，并利用醫(yī)院內控制度改進績效管理體系實現價值最大化。

（三）提高成本的管控水平

要持續(xù)推進醫(yī)院成本管理信息化建設與發(fā)展，必須從以下兩個方面著手：一是從上到下。費用管理信息系統涵蓋了醫(yī)院所有的臨床、檢驗、治療、藥品的庫存、物資補充站等。二是由內而外的發(fā)展。醫(yī)院的每位財務人員都有自己的權限，只能對自己的權限范圍內的數據進行分析和處理[3]。醫(yī)院管理者和總會計師有權查詢本單位各個部門的數據，并據此提出修改意見。醫(yī)院在成本管理過程中，通過對成本預算進行有效管理，對醫(yī)院來說可以控制資金投入，同時還有利于提高社會效益和經濟效益。另外，公立醫(yī)院進行精細化管理可以細分核算單元，建立統一、規(guī)范、流程化的核算模型，設立多個精細的會計核算單元。通過對醫(yī)院各項業(yè)務、病種成本的分析與控制，將精細的財務管理引入醫(yī)院的財務工作當中，為醫(yī)院的財務管理工作提供精確、有效的統計資料，提高了醫(yī)院會計單位的工作效率。在科教項目中，要建立一套完整的項目管理與會計核算系統，以實現目標導向，充分發(fā)揮財務人員的積極性和主動性[3]，提高醫(yī)院科教管理水平。

（四）構建互聯互通的信息化系統

醫(yī)院通過標準的數據接口，將HIS系統、LIS系統、SPD系統等連接起來，把散落于各個部門、各個業(yè)務系統中的信息資源統一匯集起來，將財務數據與財務數據進行分層整合，使醫(yī)院的信息系統能力得到進一步的提升，同時也可以提升醫(yī)院整體與財務信息系統的一體化程度，尤其是采購、臨床、財務、人事、績效等方面更是如此。而且，可以建立一個相互聯系的信息系統，減少因各個部門間溝通不順暢造成的財務管理風險，通過大數據的互聯與融合[3]，建立完善的大數據分析系統，以實現財務管理的統一管控，從而增強了醫(yī)院財務管理風險預警、內控預警的能力。中取得顯著成效。

（三）財務管理職能轉變

醫(yī)院財務管理工作以加強財務人才隊伍建設、實現財務管理全面信息化為依托，以加強財務內控為支點，實現了財務管理職能從報告型→服務型→管理型的轉變，醫(yī)院財務管理達到行業(yè)先進水平[8]。

結語

目前，我國公立醫(yī)院財政管理工作中，存在著成本管理體系不健全、預算管理不完善、管理信息化程度低等問題。為實現公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展，要轉變以往傳統的管理模式，在財務管理過程中引入精細化管理理念，既適應了醫(yī)院體制改革發(fā)展的實際需要，又對公立醫(yī)院的運營發(fā)展產生了有利的影響。為此，醫(yī)院須針對當前財務管理模式以及公立醫(yī)院在實際運營與發(fā)展過程中出現的問題，進一步健全內部財務機制，強化醫(yī)院各部門間的協作和交流，以提高財務監(jiān)督水平和監(jiān)管效果，對醫(yī)院行為服務之間的關系有一個正確而全面的認識。同時，在醫(yī)院財務管理實踐中充分貫徹落實精細化管理理念，通過醫(yī)院管理方式轉變和組織職能提升，將醫(yī)院財務管理工作具體化、明確化，提高財務管理工作效能。只有將精細化管理落實到醫(yī)院經營管理的各個環(huán)節(jié)，才能不斷提升醫(yī)院財務管理水平，實現醫(yī)院醫(yī)療質量和服務提升，增強醫(yī)院的核心競爭力，促進醫(yī)院高質量發(fā)展。

五、公立醫(yī)院財務精細化管理的成效

（一）成本費用得到控制

通過醫(yī)院財務的精細化管控，對影響成本的關鍵因素和關鍵環(huán)節(jié)進行重點控制，合理有效控制成本費用，特別是辦公費、會議費、差旅費、交通費等公務費用，并在醫(yī)院部門、員工之間樹立成本競爭、成本費用和效益的理念。同時，盡可能地減少各種醫(yī)療物資積壓，提高醫(yī)療設備的有效利用率，減少資金支出合理控制成本。另外，通過標準化采購流程來實現藥品采購成本的降低，加強衛(wèi)生耗材使用環(huán)節(jié)的管理，制定衛(wèi)生耗材使用的定額標準，并建立動態(tài)監(jiān)測機制。

（二）信息化管理水平提升

醫(yī)院通過引進相關信息系統，實現對公立醫(yī)院預算數據、成本數據、財務核算數據、資產數據、運營數據及績效管理數據的定期采集和數據資源的集中共享。深化數據資源的分析應用，實現對醫(yī)院預算情況、成本情況、運營效率、財務情況等多視角、多維度分析。通過不斷優(yōu)化醫(yī)院預算管理、成本核算、績效評價、財務分析、財務管理信息化等各項經濟業(yè)務的流程，使各環(huán)節(jié)在全流程中實現高效銜接、有效閉環(huán)，在醫(yī)院現代化財務管理