邵蓉蓉 任玉琴 王春戰(zhàn)

( 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ， 江蘇 南通 226001 )

隨著現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏的生活及工作方式，因不慎摔倒、交通事故、工作意外等引起胸外傷的患者明顯增多，由于胸壁及胸腔內(nèi)臟器解剖的特殊性，導(dǎo)致胸外傷多有肋骨骨折、肺挫傷或血?dú)庑豙1-2]，且伴有心臟的應(yīng)激性改變，并且病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重者甚至威脅生命[3]，所以臨床中給予患者快速正確的急救和護(hù)理尤為重要。為了給逐年增多的胸外傷患者，尤其急重患者，提供更加有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、討論制定出一套全方位的、有序的護(hù)理方案，并應(yīng)用于臨床。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將我院急診科接診治療的嚴(yán)重胸外傷患者，即單純胸部外傷或以胸部損傷為主的多發(fā)傷、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(AIS-ISS)>16分、導(dǎo)致心率血壓及氧飽和度超出正常范圍者，2019年6月-11月收治的88例作為對(duì)照組，2019年12月-2020年5月收治的82例作為觀察組。對(duì)照組：男性56例，女性32例；年齡27-77歲，平均為(45.1±20.8)歲；車禍傷65例，高處墜落傷11例，意外重物撞擊傷8例，斗毆致傷4例；受傷距接診時(shí)間30分鐘-5小時(shí)，平均為(1.8±0.8)小時(shí)。觀察組：男性54例，女性28例；車禍傷61例，高處墜落傷13例，意外重物撞擊傷6例，斗毆致傷2例；年齡25-72歲，平均為(44.6±20.3)歲；受傷距接診時(shí)間20分鐘-5小時(shí)，平均為(1.7±0.8)小時(shí)。對(duì)照組和觀察組患者的性別、年齡、致傷原因、受傷時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組為急重胸外傷護(hù)理方案應(yīng)用之前、接受常規(guī)護(hù)理方法的患者，觀察組急重胸外傷護(hù)理方案開始應(yīng)用后接診的患者。對(duì)照組常規(guī)吸氧、臥床、胸帶固定、心電監(jiān)測、宣教、詢問病史藥物過敏史、送檢及按醫(yī)囑用藥等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加了更全面、精確細(xì)化的護(hù)理。(1)接診及分診：評(píng)估患者呼吸情況，觀察有反常呼吸者，將小棉墊置于患處后使用胸帶固定(心前區(qū)除外)；開放性胸部外傷患者，尤其接診群體性外傷患者時(shí)，予先行無菌紗布覆蓋包扎，減少污染、出血；血壓或呼吸明顯不正常者，要優(yōu)先聯(lián)系醫(yī)生接診并至少有1名護(hù)士始終陪同；(2)搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)：無論是否合并其他部位外傷，均使用平板搬運(yùn)預(yù)防加重患處病情；轉(zhuǎn)運(yùn)患者做檢查時(shí)，不論時(shí)間長短，均攜帶氧氣袋或氧氣瓶予持續(xù)吸氧，注意觀察各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)；(3)預(yù)見性準(zhǔn)備和護(hù)理性治療：對(duì)煩躁不安、有墜床風(fēng)險(xiǎn)者及時(shí)使用約束帶，有明顯胸悶癥狀、甚至觸及皮下氣腫的患者，盡快備好胸腔閉式引流術(shù)所需材料及操作同意書等；胸部傷口較深或出血明顯者，提前備好清創(chuàng)縫合的材料；有效止痛，保證呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳痰，病床旁常備吸痰設(shè)備、1次性氣管插管包及呼吸機(jī)；需輸血或急診手術(shù)者，則建立多個(gè)靜脈通路、抽血檢驗(yàn)、提前聯(lián)系輸血科或手術(shù)室等；配藥、用藥前電子處方單和醫(yī)囑進(jìn)行雙人核對(duì)；(4)溝通和疏導(dǎo)：在整個(gè)接診及護(hù)理過程中，及時(shí)和醫(yī)生溝通患者病情的變化，通常1個(gè)醫(yī)生會(huì)分管多個(gè)患者，因此必要時(shí)提醒醫(yī)生需注意的事項(xiàng)，協(xié)同、互補(bǔ)；除此之外，始終要有愛傷觀念和同情之心，言語輕柔，對(duì)患者和陪同人員都要做好心理安撫，并指導(dǎo)如何配合治療,疏導(dǎo)過多的陪同人員；注意對(duì)患者的保暖及患處、隱私部位的保護(hù)，減輕患者的身體不適及心理緊張。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)2組患者的護(hù)理滿意度、不良事件發(fā)生率、搶救成功率分別進(jìn)行對(duì)比分析。護(hù)理滿意度采用患者轉(zhuǎn)科或出院時(shí)自評(píng)或家屬代評(píng)的問卷調(diào)查方式，分別對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度和用語、注意事項(xiàng)的交待、病情溝通、生活護(hù)理、患方反映問題的處理及時(shí)性、操作技術(shù)水平等方面進(jìn)行非常滿意、基本滿意、不滿意的分級(jí)評(píng)價(jià)，護(hù)理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。不良事件包括患者墜床、誤吸或窒息、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤、管路滑脫等。搶救成功即在急診經(jīng)搶救性治療和護(hù)理后不再依賴于大量輸血或輸液而生命體征趨于平穩(wěn)者。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)數(shù)資料均采用x2檢驗(yàn)，使用SPSS 22.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組護(hù)理滿意度對(duì)比：對(duì)出院的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，觀察組護(hù)理滿意度達(dá)到98%，其中非常滿意率88%，基本滿意率10%。對(duì)照組回顧統(tǒng)計(jì)88例患者的滿意度調(diào)查，護(hù)理滿意度為83%，其中非常滿意率50%，基本滿意率33%，不滿意項(xiàng)目主要集中在護(hù)士服務(wù)態(tài)度和用語、生活護(hù)理、患方反映問題的處理及時(shí)性3個(gè)方面。觀察組較對(duì)照組有了明顯的提高(x2=64.915，P<0.001)。

5.2 2組不良事件發(fā)生率對(duì)比：對(duì)照組發(fā)生2例喝水誤吸，2例醉酒的外傷患者墜床，1例用藥錯(cuò)誤(錯(cuò)用鈉鉀鎂鈣注射液代替混合糖電解質(zhì)注射液靜滴，未造成不良后果)，1例患者翻身時(shí)輸液條脫落，不良事件發(fā)生率為6.8%，而觀察組無1例不良事件發(fā)生，其不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(x2=5.795，P=0.016)。

5.3 2組搶救成功率對(duì)比：對(duì)照組搶救成功81例，死亡7例，原因分別為急性呼吸功能衰竭(非出血原因所致)3例、氣管支氣管內(nèi)大出血致窒息2例、心臟驟停1例、外傷性主動(dòng)脈夾層破裂1例，搶救成功率為92.05%；而觀察組搶救成功81例，因急性呼吸功能衰竭死亡1例，搶救成功率為98.78%，觀察組搶救成功率顯著高于對(duì)照組(x2=4.294，P=0.038)。

討 論

由于嚴(yán)重胸外傷對(duì)患者循環(huán)呼吸有較明顯的影響，尤其連枷胸、嚴(yán)重肺損傷、心臟或大血管受損，如果不及時(shí)處理其死亡率很高，所以均應(yīng)引起重視，給予快速的診斷和積極的治療[4-5]。胸外傷是急診科的常見病，而急重胸外傷需立即送至搶救室加強(qiáng)護(hù)理和治療，不僅需要?？漆t(yī)生救治，更需要急診?？谱o(hù)士進(jìn)行全面又有針對(duì)性的護(hù)理和配合。

急重胸外傷患者的救治是爭時(shí)間、搶機(jī)會(huì)，從入院的一刻開始就要醫(yī)護(hù)共同一步緊接一步的行動(dòng)起來，極大限度地提高患者生存率和痊愈率[6]，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。在關(guān)鍵的護(hù)理項(xiàng)目上要加強(qiáng)觀察、核查和記錄，患者病情變化要及時(shí)反饋給醫(yī)生，尤其比較隱匿的病情[8]。醫(yī)護(hù)配合良好，提前備好操作所需物品，不僅能加快搶救步驟，提高救治效果，也能減少接診醫(yī)生急躁的情緒，使其能夠以更好的精神狀態(tài)投入到搶救工作中。合并嚴(yán)重肺損傷的患者，預(yù)防感染和急性呼吸窘迫綜合征是關(guān)鍵，及時(shí)的呼吸支持、協(xié)作排痰和抗生素、非甾體類止痛藥、糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用，可以控制病情的進(jìn)展，甚至可以避免感染和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生[9]。嚴(yán)密觀察、積極控制病情發(fā)展以及及時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)至?？瓶剖一蚴中g(shù)室是急診胸外傷的處理要點(diǎn)[10]，護(hù)理肩負(fù)著重要責(zé)任。一切為了患者，在繁忙的護(hù)理工作中，我們需要不斷的總結(jié)、學(xué)習(xí)和提高，對(duì)于嚴(yán)重胸廓畸形的胸外傷患者有必要行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[11]，可嘗試讓急診胸外傷?？谱o(hù)士旁觀手術(shù)過程，對(duì)胸壁、胸腔臟器外傷有直觀的認(rèn)識(shí)和更深刻的理解，以及學(xué)習(xí)、區(qū)別不同損傷的內(nèi)在變化，明白胸外傷的發(fā)展趨勢及對(duì)患者的影響程度，為將來更好的護(hù)理工作做好準(zhǔn)備。當(dāng)然，為急重癥胸外傷患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理需要配備充足的人員及培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)和技能，需要醫(yī)生的認(rèn)可和支持、共建醫(yī)護(hù)一體模式[12]，也需要患方的理解和配合、創(chuàng)建和諧就醫(yī)環(huán)境。在護(hù)理水平的客觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，除了常用的患者滿意度調(diào)查之外，更重要的是護(hù)理方案變革后并發(fā)癥是否減少、患者治療效果是否提高。治療和護(hù)理的目的是順利治愈患者，即在治愈目標(biāo)的前提下盡量減少并發(fā)癥、降低患者痛苦、縮短住院時(shí)間，對(duì)于胸外傷患者來說，加速康復(fù)治療是現(xiàn)在臨床廣泛應(yīng)用的治療方法，因此護(hù)理方法自然要改變、與之相應(yīng)，尤其接診后搶救性護(hù)理，做好第一步，為后續(xù)的?？浦委熀妥o(hù)理爭取機(jī)會(huì)、做好鋪墊。在急診應(yīng)用新的胸外傷護(hù)理方案，加快節(jié)奏、增加措施，不僅降低了并發(fā)癥發(fā)生率和患者痛苦程度，也控制了病情發(fā)展、提高了治療效果。另外，在此次研究中患者死亡原因除了外傷直接引起組織或器官大出血外，還有急性呼吸功能衰竭占了較大比率，此類患者均既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎或肺氣腫，在嚴(yán)重外傷的應(yīng)激狀態(tài)下通氣和換氣功能更加不足，因此在新的護(hù)理方案中加強(qiáng)了血壓的控制、呼吸道管理、與患者及時(shí)溝通癥狀，還提前對(duì)有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史或影像檢查發(fā)現(xiàn)肺氣腫或大范圍滲出的老年患者行呼吸機(jī)支持治療，注意觀察、評(píng)估和呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整。重視外傷患者的既往病史、尤其循環(huán)呼吸系統(tǒng)方面疾病以及體質(zhì)狀況，可有效提升患者的搶救成功率。

急重胸外傷通常病情兇險(xiǎn)，變化快，應(yīng)用此護(hù)理方案后不僅明顯降低患者心理、身體的不適感，降低不良事件發(fā)生率，提高了護(hù)理滿意度，也加快了搶救步驟和提高了患者依從性，促使患者得到更好的治療效果。