范震宇，顧融融，季棟梁，殷曉芹，貝宇飛，王 靜，陳伯華

南通大學附屬醫(yī)院 藥學部，南通 226001

加速康復外科（ERAS）理念已逐步應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過多學科團隊合作，應(yīng)用經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的臨床措施，具有使患者快速康復的優(yōu)勢[1]。其中鎮(zhèn)痛、抗凝等涉及藥物治療相關(guān)的問題[2]，通過多學科臨床藥師參與，為患者提供全程化藥學服務(wù)，對促進患者康復有重要意義?，F(xiàn)對本院臨床藥師團隊為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)路徑患者提供基于ERAS 理念的全程化藥學服務(wù)及成效作一研討。

1 資料與方法

1.1 對象

納入標準：①第一診斷為股骨頸骨折（ICD10：S72.001）等疾病，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-CM-0：81.5901）；②若有其他合并癥，住院期間給予常規(guī)治療監(jiān)護，無需特殊處理。

1.2 研究方法

采用歷史對照研究法，收集關(guān)節(jié)外科病區(qū)2019年1 月至2021 年10 月完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的患者。其中，2019 年無臨床藥師參與的145例為對照組；2020 年11 月至2021 年10 月有多學科臨床藥師參與的153 例為干預組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2020-K144-01）。

1.3 全程化藥學服務(wù)模式

1.3.1 全程化藥學服務(wù)團隊的構(gòu)建 團隊包括疼痛管理、抗感染、營養(yǎng)支持、抗凝、內(nèi)分泌等8 個專業(yè)的臨床藥師。

1.3.2 全程化藥學服務(wù)工作流程 見圖1～2。

圖1 臨床藥師多學科團隊的術(shù)前、術(shù)中藥學服務(wù)流程

圖2 臨床藥師多學科團隊的術(shù)后、出院后的藥學服務(wù)流程

①入院藥學評估：駐科藥師進行藥學問診，填寫入院藥學評估表。②住院藥學監(jiān)護：完成入院日、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后24、48、72 h、出院日至少7 次藥學監(jiān)護，填寫藥學監(jiān)護表。③隨訪：患者出院14、30、90 天進行3 次電話及門診隨訪。合并慢病患者可保持長期隨訪，每年1 次，填寫隨訪表。

1.3.3 全程化藥學服務(wù)的關(guān)鍵內(nèi)容 ①疼痛管理：建立醫(yī)生、藥師、護士共同參與的急性疼痛治療（APS）[3]團隊，制定鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前藥師開展藥學查房，宣教鎮(zhèn)痛的意義、鎮(zhèn)痛藥物及設(shè)備有關(guān)知識、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。術(shù)后8、24、48、72 h 以視覺模擬評分法（VAS）對患者進行疼痛評估，記錄疼痛評分及睡眠質(zhì)量，有無不良反應(yīng)，匯報團隊進行處理。

②抗凝：入院24 h 內(nèi)，藥師協(xié)助醫(yī)生，采用Caprini 風險因素評估表進行靜脈血栓栓塞癥（VTE）評估[4]，宣教預防VTE 的意義及措施，鼓勵患者早期康復鍛煉。駐科藥師提醒醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測凝血指標，協(xié)助醫(yī)生制定圍術(shù)期及出院后序貫抗凝方案，做好新型口服抗凝藥的使用及注意事項的宣教，提醒患者出院1 個月需至門診復查，并發(fā)放出院用藥教育資料。駐科藥師于患者出院后第14、35、90 天進行3 次電話隨訪，記錄隨訪結(jié)果。

③抗感染：每日監(jiān)測患者體溫、切口情況，監(jiān)測術(shù)后第1、3 天血常規(guī)等生化指標，如有體溫異常增高、切口嚴重滲出、C 反應(yīng)蛋白等感染指標異?？勺们檠娱L抗菌藥物使用時間，并在病程中記錄。每月隨機抽取30 份全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，進行抗菌藥物的專項點評，將點評結(jié)果反饋醫(yī)生加以整改。

④營養(yǎng)支持：入院當日，臨床藥師和護士采用營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）[5]進行篩查，將結(jié)果錄入病程。對于有營養(yǎng)風險的患者，開展藥學查房和健康教育，制定干預方案。出院時藥師開展營養(yǎng)制劑使用宣教和飲食指導，于患者出院后1 個月進行電話隨訪，確定營養(yǎng)攝入是否達標。

⑤血糖管理：入院當日，藥師對有糖尿病病史者，明確類型、確立治療方案及血糖控制措施；對既往無糖尿病史者，常規(guī)監(jiān)測空腹血糖，必要時監(jiān)測餐后血糖，如HbA1c ≥6.5%，提示高血糖風險存在，與醫(yī)生制定干預方案。藥師制定降糖藥物管理細則：對口服降糖藥控制良好者，手術(shù)當日停用口服藥，改用常規(guī)胰島素；對口服降糖藥控制不佳者，及時調(diào)整為胰島素治療；對入院前已使用胰島素者予以調(diào)整劑量，見表1。駐科藥師每日監(jiān)護，團隊配合醫(yī)生調(diào)整方案。出院時，藥師開展用藥教育及生活方式指導。駐科藥師在患者出院后1 個月進行電話隨訪，如果血糖控制較好，則每年隨訪1 次。

表1 術(shù)前胰島素劑量調(diào)整

1.4 考察指標

1.4.1 主要指標 考察兩組使用多模式鎮(zhèn)痛的比例，術(shù)后8、24、48、72 h 動態(tài)VAS 疼痛評分及睡眠質(zhì)量、疼痛控制達標率、VTE 風險評估率及其發(fā)生率、抗菌藥使用強度、營養(yǎng)風險篩查率、人血白蛋白（HAS）使用率及口服營養(yǎng)補充劑（ONS）使用率、血糖達標率。根據(jù)疼痛對睡眠的影響，將睡眠質(zhì)量分為：A 不影響睡眠；B 影響睡眠；C 無法入睡或痛醒[6]。

1.4.2 次要指標 考察兩組的住院時間、藥品費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料符合正態(tài)分布且總體方差相等則采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

干預組153 例，對照組145 例，兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），有可比性。見表2。

表2 兩組基本資料比較[n（%），]

表2 兩組基本資料比較[n（%），]

2.2 考察指標結(jié)果比較

2.2.1 主要指標 干預組采用多模式鎮(zhèn)痛比例、睡眠質(zhì)量、疼痛控制達標率均高于對照組，術(shù)后8、24、48、72 h VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）；干預組VTE 風險評估率高于對照組（P ＜0.01），VTE 發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）；與對照組相比，干預組抗菌藥品種選擇及用藥療程明顯改善（P ＜0.01），抗菌藥使用強度有所降低；干預組營養(yǎng)風險篩查率、ONS 使用率、血糖達標率顯著高于對照組（P ＜0.05），人血白蛋白使用率明顯低于對照組（P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組主要指標結(jié)果比較[n（%），]

表3 兩組主要指標結(jié)果比較[n（%），]

2.2.2 次要指標 干預組住院時間及藥品花費均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表4。

表4 兩組次要指標結(jié)果比較

3 討論

3.1 ERAS 理念下全程化藥學服務(wù)對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復的影響

3.1.1 疼痛管理 由表2 可見，對照組僅有51.72%的患者采用了多模式鎮(zhèn)痛，130 例（89.65%）使用氟比洛芬酯注射液100 mg/次，超過說明書推薦劑量，5例（3.44%）聯(lián)合使用兩種非甾體抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛，不僅鎮(zhèn)痛效果不佳，也增加了NSAIDs 潰瘍的風險。通過組建APS 團隊，臨床藥師按多模式鎮(zhèn)痛方案開展疼痛教育，消除使用鎮(zhèn)痛藥易成癮的誤區(qū)。干預組疼痛控制情況、鎮(zhèn)痛藥的合理使用及睡眠質(zhì)量均優(yōu)于對照組?；颊叻e極配合治療，有利于疼痛控制和早期功能恢復。

3.1.2 預防VTE 藥師開展VTE 風險評估，可有效降低VTE 發(fā)生的風險。對照組有3 例口服阿司匹林，手術(shù)當日才停用阿司匹林；干預組由藥師針對長期應(yīng)用華法林或抗血小板藥物治療的患者，權(quán)衡血栓和出血風險利弊，進行藥物重整，在術(shù)前5 天停用華法林或抗血小板藥物，給予低分子肝素進行橋接抗凝，并在術(shù)前12～24 h 停用低分子肝素以降低出血風險，同時又不增加血栓栓塞的風險。因全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE 形成的危險性可持續(xù)3 個月，出院后序貫抗凝治療的依從性是預防VTE 的關(guān)鍵[7]。團隊通過用藥教育及定期隨訪，提高了患者用藥依從性，減少了抗凝藥錯服、漏服的發(fā)生，提升了患者定期復查的意識，降低無癥狀VTE 發(fā)生率。

3.1.3 抗感染 團隊通過制定《骨科抗菌藥物合理使用指引》、實時審核抗菌藥物等方式，顯著提升了抗菌藥物品種選擇和給藥時機的合理性，抗菌藥使用強度降至32.71 DDDs。但在用藥方面仍有71%的患者療程過長，需加強抗菌藥物的療程管理。

3.1.4 營養(yǎng)支持 目前臨床對營養(yǎng)相關(guān)知識了解欠缺，在患者進食不佳時，常將HSA 作為營養(yǎng)制劑使用，造成醫(yī)療資源浪費。通過臨床藥師參與患者的營養(yǎng)管理，干預組的營養(yǎng)風險篩查率為100%，HSA 的使用率大幅度減少，ONS 使用率顯著提高。這表明實施綜合營養(yǎng)干預，能減少血液制品的不合理使用，提高路徑中營養(yǎng)不良患者的生存質(zhì)量。

3.1.5 血糖管理 建立了以臨床藥師為主導的醫(yī)藥聯(lián)合管理模式，干預組有27 例（87.10%）血糖達標，明顯高于對照組，提升了圍術(shù)期的血糖管理質(zhì)量。

3.2 ERAS 理念下全程化藥學服務(wù)對患者住院時間、藥品費用的影響

通過全程化藥學服務(wù)，在ERAS 理念下優(yōu)化了術(shù)后疼痛管理，縮短了患者住院時間，降低了藥品費用，有效促進了患者的快速康復。