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        基于AHM-TOPSIS 法評價本院老年患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性*

        2022-11-17 00:55:42孫艷萍李影影
        藥學(xué)與臨床研究 2022年5期
        關(guān)鍵詞:評價方法手術(shù)

        李 珍,蔡 郁,王 燁,孫艷萍,李影影

        北京老年醫(yī)院 藥學(xué)部,北京 100095

        Ⅰ類切口手術(shù)多為無菌部位,局部無炎癥、無損傷,同時不涉及與外界相通的器官(泌尿生殖道、消化道、呼吸道等),手術(shù)部位沒有污染,因此一般無需預(yù)防使用抗菌藥物,特殊情況除外[1]。由于外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率較高,臨床上的濫用會增加相關(guān)細(xì)菌的耐藥性[2],且增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此,原衛(wèi)生部在相關(guān)專項整治方案中,明確規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不應(yīng)超過30%[3],旨在引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范該類手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用。

        對于置入內(nèi)固定裝置(螺釘、釘、板和針)和全關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù),由于存在異物植入的情況,通常需要給予抗菌藥物。而老年患者多合并基礎(chǔ)疾病,身體機能退化,免疫功能低下,更易導(dǎo)致疾病惡化,引起嚴(yán)重后果,甚至威脅生命安全[4]。因此,將屬性層次模型(AHM)賦權(quán)法與逼近理想解排序法(TOPSIS)協(xié)同聯(lián)用。AHM-TOPSIS 法更全面地體現(xiàn)了每個指標(biāo)的重要性,使最終評價結(jié)果更加全面直觀[5]。

        本研究對我院老年骨科Ⅰ類切口手術(shù)病例進行回顧性分析,確定了評價的各項指標(biāo),使用AHM賦權(quán)法進行賦權(quán),并對各病例基于TOPSIS 法進行評價,以此作為該類用藥管理提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 資料

        從本院“東華數(shù)字化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”“嘉和電子病歷系統(tǒng)” 采集數(shù)據(jù)。選取2020 年1 月~12月、骨科手術(shù)為Ⅰ類切口、年齡>60 歲、圍手術(shù)期使用抗菌藥物的患者。排除術(shù)前已有感染,病歷記錄不完整的患者。從符合篩選條件的病例中,隨機抽取病例120 例,分別用N1、N2、N3……N120 表示。收集相關(guān)資料:患者基本信息(姓名、科室、性別、年齡、體重、出院診斷、藥物過敏史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)名稱),圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況(藥品名稱、溶媒、給藥劑量、給藥途徑、滴注時間、手術(shù)時長、用藥時機、出血量、術(shù)中用藥、用藥療程、不良反應(yīng)等),使用Microsoft Excel 2016 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

        1.2 方法

        1.2.1 構(gòu)建老年患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評價指標(biāo)體系 以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 版)》(以下簡稱“《指導(dǎo)原則》”)[6]、藥品說明書為基礎(chǔ),參照相關(guān)骨科手術(shù)指南及文獻[7,8],并考慮本院情況確定評價指標(biāo)體系。制定12 項評價指標(biāo),分別為適應(yīng)證C1、藥品品種選擇C2、給藥劑量C3、給藥途徑C4、溶媒選擇C5、滴注時間C6、用藥時機C7、術(shù)中追加用藥C8、用藥療程C9、不良反應(yīng)的發(fā)生與處理C10、聯(lián)合用藥與更換品種C11、特殊人群C12。見表1。

        表1 評價指標(biāo)詳情

        1.2.2 基于AHM-TOPSIS 法進行評價

        ①建立病例評價數(shù)據(jù)矩陣。根據(jù)評價細(xì)則對每一份病例進行評價,完全符合評價標(biāo)準(zhǔn)打分為10分,不符合的打分為0 分,基本符合的根據(jù)情況打分3、5、7 分,得到12 個指標(biāo)的評價結(jié)果,將結(jié)果錄入Excel 表格里,并建立病例評價數(shù)據(jù)矩陣,如下:

        ②建立指標(biāo)權(quán)重。采用AHM 賦權(quán)法對各項評價指標(biāo)的權(quán)重進行確定[9]。共計12 個指標(biāo)Cj(j=1,2……12),分別比較其相對重要性,并通過建立相對屬性測度判斷矩陣來確定各項評價指標(biāo)的權(quán)重。令μij表示第i 個指標(biāo)相對于第j 個指標(biāo)的重要性(其數(shù)值越大表示重要性越高,反之則越低,最大為1,最小為0);μji表示第j 個指標(biāo)相對于第i 個指標(biāo)的重要性;μii表示第i 個指標(biāo)自身的比較,依據(jù)數(shù)學(xué)規(guī)律可知μii=0,μij+μji=1?;谏鲜鲈順?gòu)造如下AHM 模型。其中間的12×12 個元素μij構(gòu)成相對屬性測度評判矩陣(μij)12×12。

        定義函數(shù)g(x)以及集合Qi如下:

        對于任何的i,使得Qi非空時有:

        則稱矩陣(μij)12×12滿足一致性評價,并可按公式(2)計算求得各項評價指標(biāo)的權(quán)重向量。

        最后求得12 個指標(biāo)的權(quán)重向量用Wj表示,j=1,2……12。

        ③確定各評價指標(biāo)的最優(yōu)解和最劣解。通過病例評價數(shù)據(jù)矩陣確定最優(yōu)解以及最劣解,其中最優(yōu)解為理想狀態(tài)下最優(yōu)方案所產(chǎn)生的向量,最劣解為最劣方案所產(chǎn)生的向量。根據(jù)數(shù)學(xué)規(guī)律可知:

        ④計算各病例評價結(jié)果與最優(yōu)解和最劣解的加權(quán)歐式距離。利用病例評價數(shù)據(jù)矩陣結(jié)合計算出的評價指標(biāo)的權(quán)重向量,按照公式(3)和公式(4)計算各病例評價結(jié)果與最優(yōu)解、最劣解的加權(quán)歐式距離。

        ⑤計算各病例與最優(yōu)方案的接近程度。應(yīng)用公式(5)可計算各病例與最優(yōu)方案的接近程度Di,接近程度在0~1 之間。越接近1,表示評價結(jié)果越接近最優(yōu)解,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性越好。

        根據(jù)文獻[1],設(shè)定Di=1.0 為用藥完全合理,Di≥0.8 評價為用藥合理,0.6≤Di<0.8 評價為用藥基本合理,Di<0.6 評價為用藥不合理。

        1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件,以傳統(tǒng)處方點評方法為標(biāo)準(zhǔn),計算基于AHM-TOPSIS法點評方法的一致率和Kappa 值。一致率指的是兩種點評方法的判定結(jié)果一致(均為合理或不合理)的例次數(shù)占總例次數(shù)的比率。以P<0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        2020 年1 月~12 月,骨科手術(shù)為Ⅰ類切口的患者共計645 例次(老年患者416 例次)。其中圍手術(shù)期使用抗菌藥物的為329 例次(老年患者235 例次),納入病例120 例次(骨一科、骨二科各60 例)。其中,男47 例次,女73 例次;平均年齡為(71.59±10.32)歲?;颊呤中g(shù)名稱及例次見表2。

        表2 患者手術(shù)名稱(例次)

        2.2 AHM-TOPSIS 法計算結(jié)果

        2.2.1 權(quán)重的計算及最優(yōu)解和最劣解的確定 采用AHM 賦權(quán)法進行一致性檢驗,滿足一致性要求,得出各個評價指標(biāo)的相對屬性權(quán)重系數(shù)、最優(yōu)解和最劣解。見表3。

        表3 指標(biāo)層的相對權(quán)重、最優(yōu)解和最劣解

        2.2.2 合理性評價結(jié)果 對120 份納入病例按照評價標(biāo)準(zhǔn)進行打分后,運用已經(jīng)賦權(quán)的TOPSIS 公式計算出接近程度Di,與最優(yōu)方案接近程度大于80%的病例有64 例(53.33%),接近程度60%~80%的有22 例(18.33%),接近程度小于60%的有34 例(28.33%)。見表4。

        表4 評價指標(biāo)值的貼近度Di 統(tǒng)計結(jié)果

        將120 份病例評價指標(biāo)評分的結(jié)果相加,得到了各個指標(biāo)的總評分。見表5。

        表5 12 個評價指標(biāo)總得分

        2.2.3 預(yù)防使用抗菌藥物的具體情況 查看Di偏低的病例,發(fā)現(xiàn)問題主要表現(xiàn)為藥物選擇、給藥劑量、給藥時機及用藥療程不適宜。

        ①藥物選擇 根據(jù)《指導(dǎo)原則》,在120 份病例中,藥物選擇適宜(頭孢呋辛、克林霉素)89 例次占74.17%(骨一科44 例次、骨二科45 例次);藥物選擇不適宜(頭孢他啶、莫西沙星、頭孢哌酮/舒巴坦)31 例次,占25.83%(骨一科16 例次,骨二科15 例次)。相對于一二代頭孢,三代頭孢對G+球菌作用不強,達不到預(yù)防效果,反而增加耐藥率。有研究顯示,青霉素類抗生素用于Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防,切口感染率明顯低于喹諾酮類(P<0.05)[10];還有研究顯示,相比于左氧氟沙星,頭孢呋辛用于預(yù)防切口感染更加安全、切口感染率更低、炎癥因子水平恢復(fù)更快[11];而且《指導(dǎo)原則》表明,不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥,鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高,應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

        ②給藥劑量 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號)[12]和頭孢呋辛說明書均推薦手術(shù)預(yù)防用頭孢呋辛給藥方案為成人每次1.5 g。在使用頭孢呋辛的86 例次中,有69 例次未按照參考劑量給藥(骨一科34 例次、骨二科35 例次),這些患者腎功能正常,每次給予0.75 g,顯然劑量不足,會導(dǎo)致不能快速達到有效血藥濃度,降低手術(shù)預(yù)防效果。

        ③給藥時機 Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物的給藥時機為皮膚黏膜切開前0.5~1 h(萬古霉素因輸注時間過長,術(shù)前1~2 h 給藥),有文獻顯示,患者在切口前每延遲給藥1 min,感染的可能性增加1.05倍[13]。有46 例次(38.33%)患者術(shù)前給藥但未在術(shù)前0.5~1 h 給藥(骨一科27 例次,骨二科19 例次),還有4 例次(3.33%)患者術(shù)后給藥(骨一科2 例次、骨二科2 例次)。如果術(shù)前過早給藥會導(dǎo)致手術(shù)時體內(nèi)血藥濃度過低,如果術(shù)后給藥則錯過了術(shù)中細(xì)菌感染與定值的時間,都不能達到有效預(yù)防切口感染的目的。

        ④用藥療程 Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù),預(yù)防用藥時間不應(yīng)超過24 h。在120 例中,術(shù)后用藥時間大于24 h 的有40 例(33.33%)(骨一科23 例次、骨二科17 例次),術(shù)后平均療程為(3.52±5.47)d。相關(guān)研究表明,過度延長用藥療程并不能降低術(shù)后感染率,還可增加不良反應(yīng)以及藥源性疾病的發(fā)生[14];并且時間超過48 h,會增加耐藥菌感染的機會[15]。

        2.2.4 不同科室橫向比較 分別將兩個骨科科室病例的Di求均值,可以對兩科室預(yù)防用藥的合理性進行橫向比較。骨一科、骨二科的Di均值分別為0.73、0.76,這表明骨二科在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性上相對較好。

        2.3 與傳統(tǒng)處方點評方法一致性比較

        120 份病例中,110 份兩種評價結(jié)果一致,兩種評價方法一致率為91.67%(110/120),Kappa>0.8,表明有很好的一致性[16],P<0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

        表6 兩種評價方法一致性比較

        有10 例評價結(jié)果不同的病例,均涉及2~3 個指標(biāo)問題,其中7 例給藥時機不合理,6 例給藥劑量不適宜,2 例溶媒選擇不合理,2 例用藥療程過長。此7例病例AHM-TOPSIS 方法綜合評價,涉及的指標(biāo)權(quán)重相對較低,所以綜合評分為基本合理;在傳統(tǒng)方法點評中,一項指標(biāo)不合理則判定為不合理病例,未考慮指標(biāo)的重要性因素,這也是造成兩種點評方法結(jié)果不同的原因。

        3 討論

        3.1 AHM-TOPSIS 方法的應(yīng)用

        TOPSIS 法現(xiàn)在國內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域[17]。TOPSIS 法是在趨同化的數(shù)據(jù)矩陣進行統(tǒng)計,然后計算評價指標(biāo)與最優(yōu)解和最劣解的相對接近程度,以此來判斷評價的優(yōu)劣。對于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的評價指標(biāo),所有指標(biāo)重要性是不同的,因此加入指標(biāo)的權(quán)重,更符合實際。權(quán)重較高的指標(biāo)有適應(yīng)證、預(yù)防給藥時機、用藥療程和藥物的品種選擇(權(quán)重分別為0.165、0.118、0.115、0.112),對決定藥物應(yīng)用的合理性有較大的影響,這與實際點評與管理工作傾向是一致的。鑒于此,本研究聯(lián)用與AHM 賦權(quán)法TOPSIS 法,使其綜合評價更加合理。有研究采用AHP-TOPSIS 法進行骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防藥物合理性評價[1],與本研究結(jié)果一致;不同的是所用賦權(quán)法為層次分析法(AHP):AHM 方法是在AHP 方法的基礎(chǔ)上建立的,不用求特征值與特征向量計算權(quán)重,計算易實現(xiàn),并且針對一個實際問題,利用AHM 方法進行分析得到了與使用AHP方法相同的結(jié)論[18,19]。另外,本研究數(shù)據(jù)選取老年患者,年齡對切口感染差異有統(tǒng)計學(xué)意義,是發(fā)生切口感染的易感人群,如果合并基礎(chǔ)疾病,更易發(fā)生切口感染。本研究制定的評價指標(biāo)針對老年人,與文獻[1]略有不同,增加特殊人群評價指標(biāo),針對老年人肝腎功能減退調(diào)整劑量進行評價打分。

        本研究所采用的AHM-TOPSIS 法與傳統(tǒng)處方點評方法的結(jié)果一致性較好。相較而言,傳統(tǒng)的點評方法,主要是參考藥品說明書以及指南,是針對單個指標(biāo)的點評分析,并且默認(rèn)全部指標(biāo)重要性一樣,若一項指標(biāo)不合理即為病例不合理(這也是兩種點評方法可能會出現(xiàn)點評結(jié)果不一致的原因)。同時,傳統(tǒng)方法的局限在于:點評結(jié)果依賴于點評人員的主觀判斷,重復(fù)性較差,同一份病例,不同人員點評結(jié)果可能存在差異,導(dǎo)致點評結(jié)果對后續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管控的指導(dǎo)意義有一定局限性。而采用AHMTOPSIS 法,首先使用AHM 賦權(quán)法,將評價問題分解為若干因素,通過兩兩比較確定了各個因素的相對重要性,通過了一致性檢驗,在保證一致性和權(quán)重確定的合理性后,再將結(jié)果量化計算,并且對指標(biāo)進行加權(quán),這樣既體現(xiàn)了TOPSIS 法能充分利用數(shù)據(jù)資料的優(yōu)點,同時又考慮了每個指標(biāo)的重要性。因此與傳統(tǒng)方法相比,本方法將點評結(jié)果轉(zhuǎn)化為具體的數(shù)值便于比較和管理,能定量反映不同評價單元的優(yōu)劣程度;整體評價結(jié)果數(shù)值更加直觀、清晰和全面,對管控合理用藥具有一定的導(dǎo)向作用。

        AHM-TOPSIS 法相較于傳統(tǒng)點評方法亦存在一定的局限性:本法相對細(xì)致繁瑣,導(dǎo)致點評的工作量增大(為簡化此方法,可構(gòu)建基于AHM-TOPSIS 法的軟件,使之更加方便使用);對于病例數(shù)較少的點評,傳統(tǒng)點評方法更加便捷,這也是本方法的不足之處。

        3.2 評價結(jié)果分析

        本研究結(jié)果顯示,在120 份病例中,相對接近度(Di)≥60%的有86 例(71.67%),表明本院骨科老年患者Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物較為合理。進一步分析導(dǎo)致Di較低的原因,主要為藥物選擇、給藥劑量、給藥時機及用藥療程不適宜。本方法使評價結(jié)果得到量化,有利于今后針對兩個骨科科室持續(xù)改進情況進行縱向?qū)Ρ扰c量化分析。

        依據(jù)點評結(jié)果,可以發(fā)現(xiàn)本院用藥過程中存在的問題,及時反饋臨床,有針對性地對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥加強管理。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥涉及到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個環(huán)節(jié),管理措施應(yīng)為全流程管理,針對每個環(huán)節(jié)的各個因素。本研究中所涉及的問題為今后專項整治工作提供了改進方向。

        綜上所述,使用AHM-TOPSIS 法評價老年患者Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是合理可行的,為醫(yī)院用藥管理提供依據(jù),以便采取有效的干預(yù)措施,進一步促進臨床合理用藥水平的提高。

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