錢正月,李 靜
南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院 藥學部,無錫 214023
抗菌藥物的合理使用是醫(yī)療質控改進的重要目標之一,臨床實踐中對圍術期Ⅰ類切口手術的抗菌藥物使用仍然值得持續(xù)關注[1]。為此,我院以探索骨科圍術期Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物的管理路徑為切入點,旨在進一步提升抗菌藥物的合理利用水平。
根據藥事查房梳理的用藥問題,于2018 年6月擬定骨科圍術期Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物的管理路徑(以下簡稱“管理路徑”)。調取我院2018年1~5 月骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物的病例作為回顧性對照,與執(zhí)行管理路徑后的病例(2018 年9 月~2019 年2 月)作為改進組進行比較,兩組均排除感染患者、正在化療的惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病患者,以比較此管理工作效果。
1.2.1 管理路徑建立 管理路徑的制定包括由分管藥事工作的業(yè)務院長牽頭,藥學部、院感處、醫(yī)務處、科室主任、臨床醫(yī)生等參與。由于骨科手術種類多,且復雜程度不一,骨科臨床藥師與醫(yī)生討論建立相應管理路徑。
參考指導原則[2],結合手術分類以及患者感染高危因素,包括高齡、合并糖尿病、免疫功能低下(使用大劑量糖皮質激素、免疫抑制劑)[3]、營養(yǎng)不良(體重指數<18.5 kg·m-2)[4]等,針對Ⅰ類切口手術7大類共114 種,制定了《骨科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物指導意見》(以下簡稱 “指導意見”),獲院領導批準后在臨床培訓執(zhí)行。不同手術圍術期預防用藥原則不同,主要管理路徑見圖1。
圖1 骨科圍術期Ⅰ類切口預防用藥的管理路徑
給藥時機為術前0.5~l h,推薦選擇一二代頭孢菌素,頭孢類過敏則選擇克林霉素,當手術時間超過3 h 時,建議術中追加用藥1 次。
建立追蹤監(jiān)督機制,“指導意見”實行后,臨床藥師就以下兩方面進行落實:①抽查查房后的病歷,就圍術期用藥進行點評,將點評結果進行反饋;②定期通報抗菌藥物相關指標。
1.2.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計數資料采用χ2檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
對照組調取2018 年1~5 月的病歷,改進組調取2018 年9 月~2019 年2 月的病歷,各為700 例,按照排除標準篩查后,對照組最終納入657 例,改進組納入698 例。對照組平均年齡(48.56±10.23)歲,男性317 例(占48.25%);改進組平均年齡(46.57±8.96)歲,男性354 例(占50.71%),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。感染高危因素如糖尿病(χ2=0.788,P=0.375)、免疫功能低下(χ2=1.629,P=0.202)、營養(yǎng)不良(χ2=1.907,P=0.167),兩組比較無明顯差異。兩組不同手術例數分布情況見表1。
表1 兩組不同手術分布情況
改進組合理率為76.22%(532/698),明顯高于對照組的38.36%(252/657),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=198.978,P <0.05)。分析不同手術的藥物使用合理率,發(fā)現除椎間孔鏡下椎間盤切除術外,改進組其他手術組合理率均明顯改善(P<0.05)。見表2。
表2 兩組不同手術合理率比較
改進組給藥時機合理率為94.41%(659/698),明顯高于對照組的88.43%(581/657),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.584,P <0.05)。分析不同手術給藥時機合理率,發(fā)現改進組合理率均在80%以上,除椎間孔鏡下椎間盤切除術外,其他各類手術均有不同程度的提高,其中骨折切開復位固定術、關節(jié)置換術的合理率明顯增加(P<0.05),見表2。
改進組選藥合理率為95.95%(655/698),明顯高于對照組的68.84%(479/657),兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=108.641,P<0.05)。分析不同手術,除椎間孔鏡下椎間盤切除術外,改進組其他手術選藥合理率均明顯改善(P<0.05),見表2。
改進組療程合理率為95.99%(670/698),明顯高于對照組的77.02%(506/657),兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=106.247,P<0.05)。不同手術術后用藥療程都有不同程度的縮短,其中改進組骨折切開復位固定術、關節(jié)鏡下手術、脊柱手術、椎體成形術均比對照組明顯縮短(P<0.05),見表2。
改進組與對照組此項合理率分別為95.99%(670/698)、92.54%(608/657),兩組比較差異不大。除脊柱手術外,兩組其他手術的合理率均在90%以上,其中改進組內固定取出術合理率增加到100%。見表2。
比較科室運行指標,抗菌藥使用強度(AUD)由35.68 限定日劑量(DDD)降低至30.66 DDD,Ⅰ類切口手術預防用藥使用率由20.39%降至13.14%(χ2=21.395,P=0.000)。改進組抗菌藥物平均費用 為(326.79±934.77)元,對照組為(555.67±1 329.41)元,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。
骨科手術種類繁多,可能存在多部位同期手術、多節(jié)段手術等相關因素,且患者易出現低蛋白血癥、貧血等,從而影響抗菌藥物的合理使用,因此,應根據手術種類、患者感染風險科學地制定用藥規(guī)則。各指南、指導原則均規(guī)定了圍術期抗菌藥物的使用方法,但未進一步細化,且對高?;颊叩奶幚聿幻鞔_[3,5]。研究發(fā)現,通過對骨科預防使用抗菌藥物進行管理,可一定程度上提高用藥的合理性[6],但未綜合考慮手術種類及患者因素,因此,本院通過建立規(guī)范化、制度化、信息化的管控模式,對骨科手術進行分類管理,細化并規(guī)范圍術期抗菌藥物的使用。
綜合共識、指南[7,8],本研究將高齡定義為>75歲。免疫功能低下包括以下情況[3]:活動性腫瘤、實體器官移植、造血干細胞移植、艾滋病毒感染等的患者,接受劑量為20 mg·d-1潑尼松或等效劑量、持續(xù)14 天或累積劑量>600 mg 潑尼松以及接受免疫抑制劑治療的患者。本研究免疫功能低下定義為長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑。營養(yǎng)不良的評定標準亦存在差異[4]:國內常用的判斷標準為體重指數<18.5 kg·m-2合并一般狀況差;而國際指南認為只要符合體重指數<18.5 kg·m-2一項即是。本研究營養(yǎng)不良定義為體重指數<18.5 kg·m-2。
通過管控模式的建立以及臨床藥師的積極干預,1 類切口圍術期抗菌藥的使用率降低,合理率增加,同時,患者的抗菌藥物費用也明顯減少。本研究在后續(xù)追蹤中發(fā)現,椎間孔鏡下椎間盤切除術的用藥合理率改善不明顯,給藥時機合理率甚至出現降低。分析原因為:該類手術例數較少,存在一定的偶然性;個別臨床醫(yī)生的給藥意識不強,開醫(yī)囑時手術切口分類錯誤,導致逃避信息系統(tǒng)監(jiān)管。在今后的督察工作中,臨床藥師將對該手術作進一步針對性的干預。首先,將該手術納入審方系統(tǒng)并監(jiān)控手術目錄,臨床藥師重點關注;其次,定期點評,及時反饋點評結果,將點評不合理的情況反饋到臨床醫(yī)生,督促整改,形成“點評-反饋-整改-再點評”的閉環(huán)管理。
本研究對骨科圍術期預防使用抗菌藥物的管理模式進行了探索,建立了個性化的管控方式,加強了臨床藥師與臨床醫(yī)生之間的合作,經評估后顯示效果良好,糾正了圍術期抗菌藥物不合理使用的現象,降低AUD,減少患者的治療費用,有利于加強抗菌藥物的合理使用,在一定程度上提高了抗菌藥物的管理水平。