錢正月，李 靜

南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院 藥學部，無錫 214023

抗菌藥物的合理使用是醫(yī)療質控改進的重要目標之一，臨床實踐中對圍術期Ⅰ類切口手術的抗菌藥物使用仍然值得持續(xù)關注[1]。為此，我院以探索骨科圍術期Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物的管理路徑為切入點，旨在進一步提升抗菌藥物的合理利用水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據藥事查房梳理的用藥問題，于2018 年6月擬定骨科圍術期Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物的管理路徑（以下簡稱“管理路徑”）。調取我院2018年1～5 月骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物的病例作為回顧性對照，與執(zhí)行管理路徑后的病例（2018 年9 月～2019 年2 月）作為改進組進行比較，兩組均排除感染患者、正在化療的惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病患者，以比較此管理工作效果。

1.2 方法

1.2.1 管理路徑建立 管理路徑的制定包括由分管藥事工作的業(yè)務院長牽頭，藥學部、院感處、醫(yī)務處、科室主任、臨床醫(yī)生等參與。由于骨科手術種類多，且復雜程度不一，骨科臨床藥師與醫(yī)生討論建立相應管理路徑。

參考指導原則[2]，結合手術分類以及患者感染高危因素，包括高齡、合并糖尿病、免疫功能低下（使用大劑量糖皮質激素、免疫抑制劑）[3]、營養(yǎng)不良（體重指數＜18.5 kg·m-2）[4]等，針對Ⅰ類切口手術7大類共114 種，制定了《骨科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物指導意見》（以下簡稱 “指導意見”），獲院領導批準后在臨床培訓執(zhí)行。不同手術圍術期預防用藥原則不同，主要管理路徑見圖1。

圖1 骨科圍術期Ⅰ類切口預防用藥的管理路徑

給藥時機為術前0.5～l h，推薦選擇一二代頭孢菌素，頭孢類過敏則選擇克林霉素，當手術時間超過3 h 時，建議術中追加用藥1 次。

建立追蹤監(jiān)督機制，“指導意見”實行后，臨床藥師就以下兩方面進行落實：①抽查查房后的病歷，就圍術期用藥進行點評，將點評結果進行反饋；②定期通報抗菌藥物相關指標。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例基本情況

對照組調取2018 年1～5 月的病歷，改進組調取2018 年9 月～2019 年2 月的病歷，各為700 例，按照排除標準篩查后，對照組最終納入657 例，改進組納入698 例。對照組平均年齡（48.56±10.23）歲，男性317 例（占48.25%）；改進組平均年齡（46.57±8.96）歲，男性354 例（占50.71%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。感染高危因素如糖尿病（χ2=0.788，P=0.375）、免疫功能低下（χ2=1.629，P=0.202）、營養(yǎng)不良（χ2=1.907，P=0.167），兩組比較無明顯差異。兩組不同手術例數分布情況見表1。

表1 兩組不同手術分布情況

2.2 兩組總體合理率比較

改進組合理率為76.22%（532/698），明顯高于對照組的38.36%（252/657），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=198.978，P ＜0.05）。分析不同手術的藥物使用合理率，發(fā)現除椎間孔鏡下椎間盤切除術外，改進組其他手術組合理率均明顯改善（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不同手術合理率比較

2.3 兩組給藥時機合理率比較

改進組給藥時機合理率為94.41%（659/698），明顯高于對照組的88.43%（581/657），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.584，P ＜0.05）。分析不同手術給藥時機合理率，發(fā)現改進組合理率均在80%以上，除椎間孔鏡下椎間盤切除術外，其他各類手術均有不同程度的提高，其中骨折切開復位固定術、關節(jié)置換術的合理率明顯增加（P<0.05），見表2。

2.4 兩組選藥合理率比較

改進組選藥合理率為95.95%（655/698），明顯高于對照組的68.84%（479/657），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=108.641，P<0.05）。分析不同手術，除椎間孔鏡下椎間盤切除術外，改進組其他手術選藥合理率均明顯改善（P<0.05），見表2。

2.5 兩組療程合理率比較

改進組療程合理率為95.99%（670/698），明顯高于對照組的77.02%（506/657），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=106.247，P<0.05）。不同手術術后用藥療程都有不同程度的縮短，其中改進組骨折切開復位固定術、關節(jié)鏡下手術、脊柱手術、椎體成形術均比對照組明顯縮短（P<0.05），見表2。

2.6 兩組術中追加用藥合理率比較

改進組與對照組此項合理率分別為95.99%（670/698）、92.54%（608/657），兩組比較差異不大。除脊柱手術外，兩組其他手術的合理率均在90%以上，其中改進組內固定取出術合理率增加到100%。見表2。

2.7 指標及抗菌藥物費用

比較科室運行指標，抗菌藥使用強度（AUD）由35.68 限定日劑量（DDD）降低至30.66 DDD，Ⅰ類切口手術預防用藥使用率由20.39%降至13.14%（χ2=21.395，P=0.000）。改進組抗菌藥物平均費用 為（326.79±934.77）元，對照組為（555.67±1 329.41）元，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

3 分析與討論

骨科手術種類繁多，可能存在多部位同期手術、多節(jié)段手術等相關因素，且患者易出現低蛋白血癥、貧血等，從而影響抗菌藥物的合理使用，因此，應根據手術種類、患者感染風險科學地制定用藥規(guī)則。各指南、指導原則均規(guī)定了圍術期抗菌藥物的使用方法，但未進一步細化，且對高?；颊叩奶幚聿幻鞔_[3，5]。研究發(fā)現，通過對骨科預防使用抗菌藥物進行管理，可一定程度上提高用藥的合理性[6]，但未綜合考慮手術種類及患者因素，因此，本院通過建立規(guī)范化、制度化、信息化的管控模式，對骨科手術進行分類管理，細化并規(guī)范圍術期抗菌藥物的使用。

綜合共識、指南[7，8]，本研究將高齡定義為>75歲。免疫功能低下包括以下情況[3]：活動性腫瘤、實體器官移植、造血干細胞移植、艾滋病毒感染等的患者，接受劑量為20 mg·d-1潑尼松或等效劑量、持續(xù)14 天或累積劑量>600 mg 潑尼松以及接受免疫抑制劑治療的患者。本研究免疫功能低下定義為長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑。營養(yǎng)不良的評定標準亦存在差異[4]：國內常用的判斷標準為體重指數<18.5 kg·m-2合并一般狀況差；而國際指南認為只要符合體重指數<18.5 kg·m-2一項即是。本研究營養(yǎng)不良定義為體重指數<18.5 kg·m-2。

通過管控模式的建立以及臨床藥師的積極干預，1 類切口圍術期抗菌藥的使用率降低，合理率增加，同時，患者的抗菌藥物費用也明顯減少。本研究在后續(xù)追蹤中發(fā)現，椎間孔鏡下椎間盤切除術的用藥合理率改善不明顯，給藥時機合理率甚至出現降低。分析原因為：該類手術例數較少，存在一定的偶然性；個別臨床醫(yī)生的給藥意識不強，開醫(yī)囑時手術切口分類錯誤，導致逃避信息系統(tǒng)監(jiān)管。在今后的督察工作中，臨床藥師將對該手術作進一步針對性的干預。首先，將該手術納入審方系統(tǒng)并監(jiān)控手術目錄，臨床藥師重點關注；其次，定期點評，及時反饋點評結果，將點評不合理的情況反饋到臨床醫(yī)生，督促整改，形成“點評-反饋-整改-再點評”的閉環(huán)管理。

本研究對骨科圍術期預防使用抗菌藥物的管理模式進行了探索，建立了個性化的管控方式，加強了臨床藥師與臨床醫(yī)生之間的合作，經評估后顯示效果良好，糾正了圍術期抗菌藥物不合理使用的現象，降低AUD，減少患者的治療費用，有利于加強抗菌藥物的合理使用，在一定程度上提高了抗菌藥物的管理水平。