李 凱，林松斌，黃海珍，陳田秀，李佰福，黃道禮

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關(guān) 512000)

股骨頸骨折的發(fā)生與骨的脆性增加、高能暴力、骨質(zhì)疏松、跌倒等因素存在密切聯(lián)系，其臨床表現(xiàn)為外旋畸形、下肢縮短、髖部劇烈疼痛、活動(dòng)受限等，發(fā)生人群以中老年人為主[1-2]。目前臨床以全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉為主，但全身麻醉的插管、拔管對(duì)患者循環(huán)穩(wěn)定影響較大，而椎管麻醉因患者多伴隨鈣化增生或退行性脊柱病也相對(duì)困難，且易造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂[3-4]。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單、安全、不需要擺特殊體位等優(yōu)點(diǎn)，且與常規(guī)全身麻醉相比，麻醉藥物使用量較低，降低了對(duì)患者呼吸的影響[5]。目前臨床關(guān)于股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用研究較少，因此本文研究中分析了股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉及單純?nèi)砺樽碓谑中g(shù)中的應(yīng)用效果，以期為股骨頸骨折患者術(shù)中麻醉提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2021年2月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的80例股骨頸骨折的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均符合《成人股骨頸骨折診治指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部皮膚感染者；重要臟器嚴(yán)重異常者；合并外周神經(jīng)損傷者；合并凝血功能障礙者；存在手術(shù)或麻醉禁忌者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組各40例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，n=40]

1.2治療方法：兩組患者均在入室后建立淺靜脈通路，對(duì)呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、脈搏進(jìn)行檢測(cè)，均采用鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。使用常規(guī)氣管插管進(jìn)行全身麻醉，以靜脈注射0.4～0.7 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20205068；規(guī)格：2 ml：10μg)、1～2 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123138；規(guī)格：20 ml:0.2 g)、0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090202；規(guī)格：5 mg)為麻醉誘導(dǎo)，松弛肌肉后氣管插管并機(jī)械通氣，術(shù)中給予七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20213735；規(guī)格：120 ml)持續(xù)吸入以維持麻醉深度；觀察組在術(shù)前30 min進(jìn)行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，在股外側(cè)皮神經(jīng)注射10 ml 0.5%鹽酸羅哌卡因，在超聲定位下使股外側(cè)神經(jīng)可視化，采用超聲短軸平面內(nèi)進(jìn)針。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)后蘇醒情況：對(duì)兩組患者拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行記錄；②疼痛程度：通過VAS評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[7]，總分為10分，分值越高表明疼痛程度越重；③認(rèn)知功能：通過MMSE評(píng)分[8]對(duì)兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，總分為30分，得分與認(rèn)知功能呈正比；④疼痛因子及炎性因子水平檢測(cè)：在兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d各抽取靜脈血6 ml，以離心半徑3 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心處理15 min，分離上層血清，-70℃保存待檢。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對(duì)兩組患者P物質(zhì)(SP)、去甲腎上腺素(NE)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平進(jìn)行檢測(cè)；⑤麻醉效果：將患者根據(jù)麻醉效果分為優(yōu)、良、差；優(yōu)：術(shù)中無疼痛感；良：術(shù)中輕微疼痛，需給予少量藥物鎮(zhèn)痛；差：疼痛強(qiáng)烈，需給予較多劑量藥物鎮(zhèn)痛。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后蘇醒情況比較：觀察組拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后蘇醒情況比較

2.2兩組術(shù)后疼痛程度比較：觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d VAS評(píng)分、SP、NE水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較

2.3兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較：觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較分,n=40)

2.4兩組患者疼痛因子及炎性因子水平比較：觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組炎性因子水平比較

2.5兩組麻醉效果比較：兩組麻醉效果比較，觀察組優(yōu)良率[65.00%(26/40)，優(yōu)13例，良13例，差14例]高于對(duì)照組[87.50%(35/40)，優(yōu)19例，良16例，差5例]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.591，P=0.018)。

3 討論

股骨頸骨折主要發(fā)生人群為中老年人，因機(jī)體多系統(tǒng)功能出現(xiàn)不同程度的衰退，且部分患者合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管等基礎(chǔ)疾病，進(jìn)而增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，患者血流動(dòng)力學(xué)易發(fā)生較大波動(dòng)，嚴(yán)重情況下可能出現(xiàn)呼吸抑制，進(jìn)而威脅了患者的生命安全[9-11]。

研究[12-14]顯示，氣管插管全身麻醉是一種較為安全、穩(wěn)定的麻醉方式，但單純氣管插管麻醉其鎮(zhèn)痛效果并不理想，患者可出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳等，進(jìn)而增加了手術(shù)的難度，患者術(shù)后易出現(xiàn)譫妄，蘇醒期煩躁等。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可對(duì)患者患肢進(jìn)行有目的的麻醉，患者在術(shù)后舒適度較高，并且股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可對(duì)一側(cè)的血管進(jìn)行擴(kuò)張，進(jìn)而達(dá)到了改善該側(cè)血液循環(huán)的作用，減少了血栓的發(fā)生，在超聲引導(dǎo)下可對(duì)神經(jīng)、血管進(jìn)行準(zhǔn)確地分辨，進(jìn)而提高了操作的準(zhǔn)確性、成功率及藥物的起效速度[15-16]。本文研究顯示，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯應(yīng)用于股骨頸骨折術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能障礙較輕、疼痛因子和炎性因子有效降低，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。

研究[17]顯示，患者因手術(shù)創(chuàng)傷易在術(shù)后出現(xiàn)較為明顯的疼痛癥狀，SP、NE作為重要疼痛因子，可反映出患者的疼痛程度。SP可直接或間接促進(jìn)谷氨酸物質(zhì)的釋放，進(jìn)而參與了疼痛傳遞，同時(shí)可對(duì)神經(jīng)源性炎性反應(yīng)進(jìn)行誘導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)了股骨頸骨折術(shù)后疼痛情況的發(fā)生[18]。NE可作用于相關(guān)受體，進(jìn)而降低了疼痛閾值，最終引發(fā)了患者疼痛[19]。另有研究[20]顯示，股骨頸骨折患者受麻醉時(shí)間、麻醉方式等因素的影響，術(shù)后可能伴隨不同程度認(rèn)知功能障礙，MMSE可對(duì)患者智力狀態(tài)、認(rèn)知功能缺損程度進(jìn)行全面、迅速、準(zhǔn)確地反映，為患者認(rèn)知功能判斷提供了參考。本文研究顯示，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯患者術(shù)后SP、NE水平均低于全身麻醉患者，表明其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，且對(duì)患者認(rèn)知功能障礙較輕。分析其原因?yàn)楣赏鈧?cè)皮神經(jīng)阻滯可抑制SP、NE等疼痛因子的釋放，進(jìn)而減輕了患者疼痛程度，同時(shí)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可對(duì)患肢進(jìn)行有目的的麻醉，對(duì)患者腦組織影響較輕，因此對(duì)認(rèn)知功能障礙較輕。

CRP是在機(jī)體感染、組織創(chuàng)傷后水平會(huì)急速上升的急性蛋白，CRP越高表明股骨頸骨折手術(shù)創(chuàng)傷越明顯[20-21]。IL-6是對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞具有刺激作用的炎性因子，在骨折手術(shù)中IL-6可參與早期急性炎性反應(yīng)，可抑制中性粒細(xì)胞凋亡，促進(jìn)氧化物生成，進(jìn)而加重了炎性反應(yīng)[22-23]。本文研究顯示，CRP、IL-6水平在股骨頸骨折患者術(shù)后上升，但股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯患者低于全身麻醉患者，表明股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對(duì)炎性因子的釋放具有抑制作用，減輕了炎性反應(yīng)、組織損傷。

雖然本研究認(rèn)為，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可用于股骨頸骨折手術(shù)，但因樣本量較少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)可能存在一定的偏倚，存在一定的局限性，且未對(duì)其具體作用機(jī)制進(jìn)行分析，因此本文上述結(jié)果還需后續(xù)大樣本、多中心的進(jìn)一步分析證實(shí)。