李 歡

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，湖南 衡陽 421001)

結(jié)腸癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸交接處。近年來，隨著生活節(jié)奏加快及人們飲食結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病率逐年增高。根治性切除術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要手段，對(duì)原發(fā)病灶有較強(qiáng)的清除能力，但既往研究顯示，有25%～33%接受手術(shù)治療的Ⅲ期結(jié)腸癌患者仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的生存預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1]。系統(tǒng)免疫炎性指數(shù)(SII)及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)已被證實(shí)是評(píng)價(jià)多種實(shí)體瘤患者營養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)后指標(biāo)[2-3]。因此，本研究通過測定Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)前SII和PIN，探討其在預(yù)測患者預(yù)后方面的診斷價(jià)值，為臨床制定個(gè)體化早期免疫營養(yǎng)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2016年8月在本院接受根治性切除術(shù)治療的Ⅲ期結(jié)腸癌患者106例作為結(jié)腸癌組，其中男65例，女41例；年齡35～79歲，平均(48.25±6.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)、病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌，且符合TNM分期Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床隨訪資料完整；③患者知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)結(jié)腸癌、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌患者；②合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；③合并免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重感染；④精神異常、不能主動(dòng)配合治療者。另選取同時(shí)期健康體檢者80例作為健康對(duì)照組，其中男48例，女32例；年齡28～73歲，平均(47.89±6.06)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1資料收集:采用我院根據(jù)研究需要自行設(shè)計(jì)的結(jié)腸癌一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、既往史、病理類型、腫瘤部位、腫瘤直徑、脈管癌栓侵犯等。

1.2.2外周血SII、PNI檢測:采集兩組患者入院時(shí)空腹靜脈血5 ml，抗凝處理后，以3 000 r/min，離心10 min，分離血清，置于-80℃冰箱保存待測；采用BC-2600型血常規(guī)分析儀(深圳邁瑞醫(yī)療公司)進(jìn)行血常規(guī)檢查；采用肝功能試驗(yàn)檢測白蛋白水平。SII=血小板計(jì)數(shù)×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；PNI=5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)+白蛋白水平。

1.2.3隨訪及分組:通過門診復(fù)診、電話隨訪對(duì)納入的106例Ⅲ期結(jié)腸癌進(jìn)行為期5年的隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次，以死亡作為隨訪終點(diǎn)，隨訪時(shí)間截至2021年8月31日，中途無退出或失訪患者。根據(jù)預(yù)后情況，分為預(yù)后良好組(n=61)和預(yù)后不良組(n=45)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響Ⅲ期結(jié)腸癌預(yù)后危險(xiǎn)因素；采用Kaplan-Meier繪制生存曲線；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析術(shù)前SII、PNI對(duì)Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1健康對(duì)照組與結(jié)腸癌組外周血SII、PNI水平比較:結(jié)腸癌組外周血SII水平高于健康對(duì)照組，PNI水平低于健康對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 健康對(duì)照組與結(jié)腸癌組外周血SII、PNI水平比較

2.2不同預(yù)后亞組外周血SII、PNI水平比較:預(yù)后不良組外周血SII水平高于預(yù)后良好組，PNI水平低于預(yù)后良好組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后亞組外周血SII、PNI水平比較

2.3ROC曲線分析術(shù)前SII、PNI對(duì)Ⅲ期結(jié)腸癌預(yù)后預(yù)測價(jià)值:經(jīng)ROC曲線分析顯示，術(shù)前SII預(yù)測Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.810(95%CI0.727～0.893，P<0.05)，截?cái)嘀禐?63.20，其預(yù)測靈敏度、特異度最高，分別為77.8%、82.0%；PNI 預(yù)測Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的AUC為0.826(95%CI0.742～0.910，P<0.05)，截?cái)嘀禐?2.55，此時(shí)預(yù)測靈敏度、特異度最高，分別為80.3%、80.0%。見圖1。根據(jù)截?cái)嘀祵⒓{入的106例Ⅲ期結(jié)腸癌患者分為高SII組(SII≥363.20，n=40)和低SII組(SII<363.20，n=66)；高PNI組(PNI≥42.55，n=69) 和低PNI組(PNI<42.55，n=37)。

圖1 ROC曲線分析術(shù)前SII、PNI對(duì)Ⅲ期結(jié)腸癌預(yù)后預(yù)測價(jià)值

2.4不同預(yù)后亞組臨床資料比較:兩組年齡、性別、既往史及腫瘤部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病理類型、腫瘤直徑、脈管癌栓侵犯比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后亞組臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表3 不同預(yù)后亞組臨床資料比較[n(%)]

2.5Ⅲ期結(jié)腸癌預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析：分類協(xié)變量賦值見表4。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑≥3 cm、脈管癌栓侵犯、術(shù)前SII≥363.20、PNI<42.55是影響Ⅲ期結(jié)腸癌預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。見表5。

表4 自變量賦值方式

表5 Ⅲ期結(jié)腸癌預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.6不同SII組患者5年總生存率比較：高SII組(SII≥363.20)患者5年總生存率35.00%(14/40)，低于低SII組(SII<363.20)的71.21%(47/66)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.368，P<0.05)。見圖2。

圖2 不同SII組患者5年總生存率比較

2.7不同PNI組患者5年總生存率比較:高PNI組(PNI≥42.55)患者5年總生存率69.57%(48/69)，高于低PNI組(PNI<42.55)患者35.14%(13/37)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.687，P<0.05)。見圖3。

圖3 不同PNI組患者5年總生存率比較

3 討論

任意T、N分期陽性，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌被定義為Ⅲ期結(jié)腸癌，該病初期無特異性癥狀，大部分患者就診時(shí)已處于中晚期，病情危重且治療難度大，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。手術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要手段，但有部分患者術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差。Draeger等研究[5]報(bào)道，結(jié)腸癌術(shù)后5年生存率差異較大，約為44.3%～83.4%。因此，術(shù)前尋找能預(yù)測Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)改善患者預(yù)后，降低病死率具有重要意義。

據(jù)報(bào)道，腫瘤相關(guān)的全身性炎性反應(yīng)與循環(huán)血細(xì)胞分布的改變密切相關(guān)[6]。術(shù)前SII是反映全身炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的重要指標(biāo)，其水平升高提示機(jī)體中性粒細(xì)胞和血小板增多，以及淋巴細(xì)胞相對(duì)減少。中性粒細(xì)胞不僅可通過細(xì)胞外作用改變腫瘤微環(huán)境，還可在炎性反應(yīng)部位趨化因子的作用下促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖與遷移。血小板可與腫瘤細(xì)胞相互作用，誘導(dǎo)循環(huán)腫瘤細(xì)胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞存活或轉(zhuǎn)移。國外文獻(xiàn)報(bào)道，與低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)惡性腫瘤患者相比，高淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)惡性腫瘤患者5年總生存率更高[7]，其原因可能是淋巴細(xì)胞可通過激活細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞抑制腫瘤細(xì)胞增殖與遷移，從而實(shí)現(xiàn)介導(dǎo)腫瘤抑制的效果。本研究結(jié)果提示結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展過程中存在持續(xù)性炎性反應(yīng)狀態(tài)，且術(shù)前高SII的Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后預(yù)后較差，生存期縮短。

術(shù)前PNI是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況及免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，與血清白蛋白水平和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)。既往研究報(bào)道，術(shù)前低PNI被認(rèn)為與胃癌、肺癌、結(jié)腸癌等多種實(shí)體瘤患者不良預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)[8]。其原因可能是因?yàn)椋环矫姘椎鞍资窃u(píng)估機(jī)體營養(yǎng)狀況的常用血清學(xué)指標(biāo)，可通過特異性受體刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等固有免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)各種炎性介質(zhì)直接參與機(jī)體急慢性炎性，低蛋白血癥提示腫瘤患者機(jī)體營養(yǎng)消耗高，耐受力差。另一方面，持續(xù)性炎性反應(yīng)是腫瘤細(xì)胞增殖與遷移的重要前提。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，提示機(jī)體防御細(xì)胞因子生成及細(xì)胞毒性凋亡能力減弱[9-10]。本研究結(jié)果提示結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展過程中存在營養(yǎng)過度消耗和免疫受損，且術(shù)前PNI水平與結(jié)腸癌預(yù)后密切相關(guān)，PNI水平越低，機(jī)體營養(yǎng)消耗及免疫狀態(tài)越差，術(shù)后可造成殘留腫瘤細(xì)胞再生、復(fù)制導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，患者預(yù)后越差，與相關(guān)學(xué)者研究[11-12]報(bào)道一致。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前SII升高、PNI降低是影響Ⅲ期結(jié)腸癌預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。說明，術(shù)前SII和PNI可作為預(yù)測Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)。同時(shí)還需注意腫瘤直徑、發(fā)生脈管癌栓侵犯對(duì)Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后結(jié)局的影響。另外，本研究中，ROC曲線提示術(shù)前聯(lián)合檢測SII、PNI預(yù)測Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的效果更佳，可指導(dǎo)臨床早期篩選預(yù)后不良的高危人群，制定個(gè)體化早期免疫營養(yǎng)干預(yù)，以滿足患者營養(yǎng)需求。

綜上所述，術(shù)前SII升高、PNI降低是影響Ⅲ期結(jié)腸癌預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測SII、PNI對(duì)預(yù)測Ⅲ期結(jié)腸癌患者臨床預(yù)后及指導(dǎo)早期免疫營養(yǎng)干預(yù)有較高參考價(jià)值。