周杏波，羅靜怡，李 卓

(1.廣州市番禺區(qū)健康管理中心 番禺區(qū)康復(fù)醫(yī)院中心門(mén)診，廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)健康管理中心 番禺區(qū)康復(fù)醫(yī)院康復(fù)一區(qū)，廣東 廣州 511400)

隨著生活方式以及飲食習(xí)慣的改變，糖尿病、高血壓發(fā)病率日益上升，腦梗死發(fā)病率隨之增加，嚴(yán)重影響人們生存質(zhì)量[1]。腦梗死以偏癱、步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者日常的生活、學(xué)習(xí)、工作等造成不利影響。同時(shí)，腦梗死患者由于無(wú)法接受日常生活能力下降，加之擔(dān)心預(yù)后效果，易產(chǎn)生消極、悲觀等不良情緒，進(jìn)而降低積極性，影響康復(fù)措施實(shí)施，故科學(xué)有效的心理干預(yù)在促進(jìn)患者康復(fù)中具有重要作用[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)是腦梗死患者神經(jīng)功能進(jìn)行恢復(fù)的黃金時(shí)期，對(duì)于改善血管再生能力、促進(jìn)神經(jīng)元再生具有重要意義[3]。路徑式早期康復(fù)護(hù)理具有較強(qiáng)的針對(duì)性、綜合性，主要根據(jù)患者病情制定合理、有效的康復(fù)鍛煉措施并加以實(shí)施，在改善預(yù)后中意義重大[4]。本研究就路徑式早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理療法在腦梗死患者中的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年10月～2020年10月本院收治的腦梗死患者128例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管疾病分類(lèi)2015》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次發(fā)病且伴有肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能障礙；病程≤6個(gè)月；對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂者；先天性肢體功能異常者；精神疾病者；心肝腎等臟器功能?chē)?yán)重不足者；血液疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各64例。對(duì)照組中男38例，女26例；年齡48～71歲，平均(55.29±3.84)歲；病程1～4個(gè)月，平均(2.54±0.43)個(gè)月；梗死類(lèi)型：28例腦血栓形成，15例腦栓塞，21例腔隙性梗死；梗死部位：31例左側(cè)，33例右側(cè)。觀察組中男41例，女23例；年齡49～71歲，平均(55.34±3.87)歲；病程1～5個(gè)月，平均(2.67±0.51)個(gè)月；梗死類(lèi)型：27例腦血栓形成，14例腦栓塞，23例腔隙性梗死；梗死部位：30例左側(cè)，34例右側(cè)。觀察組與對(duì)照組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括口頭宣教(集中宣教講解腦梗死病因、帶來(lái)的危害及治療措施)、用藥指導(dǎo)(叮囑患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，以防復(fù)發(fā))、心理疏導(dǎo)(多與患者溝通，耐心傾聽(tīng)患者困擾，并及時(shí)予以疏導(dǎo))、病情監(jiān)測(cè)(實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等相關(guān)重要指標(biāo))等，同時(shí)根據(jù)患者個(gè)體化的恢復(fù)特點(diǎn)對(duì)其在床上進(jìn)行四肢、關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上采用路徑式早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理療法，具體措施如下：①心理療法：醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者熱情、真誠(chéng)、關(guān)心，了解患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因，利用視頻動(dòng)畫(huà)、PPT方式講解腦梗死知識(shí)、盡早展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練的必要性及良好心理活動(dòng)對(duì)預(yù)后的影響，在講解過(guò)程中予以患者善意的微笑，促使患者消除因擔(dān)心疾病所產(chǎn)生的不良情緒；利用微信平臺(tái)定期發(fā)送調(diào)節(jié)情緒小妙招等文章，指導(dǎo)家屬與患者共同觀看，引導(dǎo)其自我調(diào)控情緒；邀請(qǐng)康復(fù)效果較佳患者分享自身成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于患者表現(xiàn)予以激勵(lì)性語(yǔ)言，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。②成立路徑護(hù)理小組：由相關(guān)護(hù)理人員、康復(fù)科醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師等共同組成，由護(hù)理小組評(píng)估患者病情(肢體功能、日常生活活動(dòng)能力)，并從專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)完善和優(yōu)化早期康復(fù)的護(hù)理流程，進(jìn)一步獲取配套的臨床康復(fù)訓(xùn)練路徑表。③肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：嚴(yán)格根據(jù)臨床康復(fù)訓(xùn)練路徑表完成各項(xiàng)訓(xùn)練措施。床上訓(xùn)練：第一階段(術(shù)后12 h)指導(dǎo)患者利用健側(cè)的上下肢帶動(dòng)患側(cè)進(jìn)行翻身，2次/d，指導(dǎo)患者取平躺位，兩手保持交叉狀緊握，在患者接受范圍內(nèi)向上伸展上肢，保持1 min，3次/d；坐位平衡訓(xùn)練：第二階段(術(shù)后1～2 d)指導(dǎo)患者健側(cè)下肢帶動(dòng)患肢向上抬舉，并緩慢移動(dòng)兩側(cè)下肢，由床上移動(dòng)至床旁椅子處，保持健側(cè)與患側(cè)肢體對(duì)稱(chēng)，3次/d；站立訓(xùn)練：第三階段(術(shù)后3～4 d)指導(dǎo)患者兩腳與肩同寬，左右晃動(dòng)身體，若患者可堅(jiān)持站穩(wěn)5 min，則鼓勵(lì)其緩慢行走；行走訓(xùn)練：第四階段(術(shù)后5～7 d)攙扶患者讓其緩慢行走，待患者適應(yīng)后讓其借助拐杖行走，由小步到跨步行走再到不借助任何工具獨(dú)立行走，20 min/次；基礎(chǔ)活動(dòng)訓(xùn)練：第五階段(術(shù)后1 w后)指導(dǎo)患者進(jìn)行刷牙、進(jìn)食、撿黃豆等日常生活訓(xùn)練，2～3次/d，30 min/次。上述康復(fù)訓(xùn)練需由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士、康復(fù)師協(xié)助進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每日早上、上午、下午及睡前，保持患肢溫暖，調(diào)整室內(nèi)溫度處于26℃。④認(rèn)知功能訓(xùn)練：根據(jù)臨床路徑表，待患者病情穩(wěn)定后4～5 d，每日固定時(shí)間播放輕松、舒緩的音樂(lè)，30 min/次，2次/d；鼓勵(lì)患者與家屬交流，由簡(jiǎn)單的單詞到完整的句子逐步增加；指導(dǎo)患者進(jìn)行讀報(bào)紙、算術(shù)等，刺激其軀體感覺(jué)；同時(shí)進(jìn)行益智小游戲，15 min/次，提高其邏輯思維能力。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：①肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)量表，從平衡感、關(guān)節(jié)活動(dòng)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共100分(肢運(yùn)動(dòng)功能66分、下肢運(yùn)動(dòng)功能34分)，分?jǐn)?shù)越高則肢體運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。②心理社會(huì)適應(yīng)狀況：采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[6]對(duì)患者心理社會(huì)適應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，包括感覺(jué)、情感、思維、意識(shí)、行為等10個(gè)方面，共90個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高則心理社會(huì)適應(yīng)狀況越差。③日常生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[7]，包括穿衣、進(jìn)食、上下樓梯等共100分，分?jǐn)?shù)越高則日常生活能力越強(qiáng)。④心理彈性水平：采用心理彈性量表(CD-RISC)評(píng)估，共25個(gè)條目，包括堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)、樂(lè)觀(4個(gè)條目)，每條目0～4分，共100分，分?jǐn)?shù)越高則心理彈性水平越高。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前、干預(yù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較：干預(yù)前，兩組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較分，n=64)

2.2兩組干預(yù)前、干預(yù)后SCL-90、ADL評(píng)分比較：干預(yù)前，兩組SCL-90、ADL分值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組SCL-90分值低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后SCL-90、ADL評(píng)分比較分，n=64)

2.3兩組干預(yù)前、干預(yù)后心理彈性水平比較：干預(yù)前，兩組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)后心理彈性水平比較分，n=64)

3 討論

腦梗死的發(fā)生與吸煙、飲食不健康等相關(guān)，且高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病也會(huì)增加腦梗死的發(fā)病率，嚴(yán)重影響人們身心健康[8-9]。腦梗死發(fā)病后若不及時(shí)采取有效措施，神經(jīng)功能受損程度進(jìn)一步加重，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言、認(rèn)知等多功能障礙，延緩康復(fù)進(jìn)程。既往研究指出，腦組織可塑性較強(qiáng)，損傷后康復(fù)開(kāi)始時(shí)間越早則可塑能力越強(qiáng)[10]。

常規(guī)護(hù)理措施盲目性較大，針對(duì)性不強(qiáng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)良好的護(hù)理效果。路徑式早期康復(fù)護(hù)理以人為本，結(jié)合患者實(shí)際病情，予以針對(duì)性的全面、細(xì)致護(hù)理干預(yù)，在改善患者肢體、語(yǔ)言的同時(shí)構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系[11]。本研究結(jié)果顯示，路徑式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理療法在腦梗死患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。 由于腦梗死患者難以接受突然喪失或降低日常生活活動(dòng)能力，多伴有不同程度心理障礙，影響康復(fù)效果[12]。心理療法通過(guò)耐心傾聽(tīng)、微信推送、情感激勵(lì)等方式，使患者意識(shí)到心理狀態(tài)保持良好的重要性，學(xué)會(huì)自我調(diào)控情緒，保持樂(lè)觀向上的心態(tài)，提高心理社會(huì)適應(yīng)狀況，改善心理彈性水平，進(jìn)而改變患者不良行為，促進(jìn)患者改善心理健康和疾病的進(jìn)一步康復(fù)。路徑式早期康復(fù)護(hù)理成立路徑式護(hù)理小組收集患者資料，以患者病情作為出發(fā)點(diǎn)，制定臨床路徑表，保證護(hù)理操作人員根據(jù)臨床路徑表完成相應(yīng)的操作項(xiàng)目，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供舒適的就醫(yī)服務(wù)。路徑式早期康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)小組成員嚴(yán)格按照臨床路徑表開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練工作，采用坐位平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等方式展開(kāi)肢體功能訓(xùn)練，以循序漸進(jìn)為原則，通過(guò)刺激運(yùn)動(dòng)通路上的不同神經(jīng)，改善受損神經(jīng)細(xì)胞狀態(tài)，以達(dá)到修復(fù)神經(jīng)中樞的作用，加快患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。認(rèn)知功能障礙是腦損傷后的主要功能障礙，路徑式早期康復(fù)訓(xùn)練以臨床路徑為依據(jù)，采用做游戲、學(xué)習(xí)語(yǔ)言等認(rèn)知功能訓(xùn)練，可使大腦皮層的活動(dòng)能力得到加強(qiáng)和鍛煉，利于加快大腦功能的可塑性發(fā)展，加強(qiáng)患者的認(rèn)知力、記憶力和思維能力，幫助患者盡早恢復(fù)認(rèn)知功能，從而提高其日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，針對(duì)腦梗死患者采取路徑式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理療法可更好地改善其心理社會(huì)適應(yīng)狀況，給予患者心理彈性支持，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力及改善生活功能。