欒運(yùn)慧，葉 晴，彭文君

(中山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科一區(qū)，廣東 中山 528400)

腹膜透析(PD)因居家治療、費(fèi)用低、方便、簡(jiǎn)單、易操作等優(yōu)勢(shì)，成為慢性腎臟病終末期患者最重要的替代治療方式。該療法以患者自我操作、自我管理為主，醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)為輔[1]。因此護(hù)理質(zhì)量對(duì)于患者及家屬PD相關(guān)知識(shí)水平和治療依從性要求較高。構(gòu)建科學(xué)合理的PD護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是患者自我管理能力提升，并發(fā)癥減少，生活質(zhì)量提升的重要保障。研究[2]指出，護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心。德?tīng)柗品?Delphi法)是專(zhuān)家集體評(píng)價(jià)技術(shù)，在目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜彝献鹘鉀Q的復(fù)雜問(wèn)題的研究等領(lǐng)域的優(yōu)越性和實(shí)用性明顯。層次分析法(AHP法)是分解研究目標(biāo)，依據(jù)不同層次確定指標(biāo)的系統(tǒng)性分析方法[3]。Delphi法和AHP法兩種方式的結(jié)合能有效提高研究的可行性和科學(xué)性。本研究基于Delphi法和AHP法構(gòu)建PD護(hù)理質(zhì)量體系在PD患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)抽取2019年5月～2020年5月在中山市人民醫(yī)院診療的PD患者98例，按照護(hù)理干預(yù)方式不同分為兩組，每組各46例。對(duì)照組中男26例，女20例；平均年齡(42.38±5.90)歲；腎病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病10例；PD時(shí)間(7.63±1.16)個(gè)月。觀察組中男28例，女18例；平均年齡(42.58±5.98)歲；腎病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病11例；PD時(shí)間(7.71±1.09)個(gè)月。兩組患者在一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；經(jīng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，符合腎內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且PD時(shí)間3個(gè)月以上者；具備基本生活能力者；自愿簽署知情同意書(shū)者；意識(shí)清晰無(wú)溝通障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；合并器質(zhì)性或功能性精神疾病者；同時(shí)患有心肺器官損傷或嚴(yán)重感染所致的尿毒癥并發(fā)癥者；入組前3個(gè)月曾接受連續(xù)腎臟替代或血液透析治療患者。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組:給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，由護(hù)士向患者介紹PD重要性、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放《居家腹透治療手冊(cè)》，指導(dǎo)患者熟練掌握換液操作，并指導(dǎo)患者飲食和生活。

1.2.2觀察組：在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用基于Delphi法和AHP法構(gòu)建的PD護(hù)理質(zhì)量體系干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1基于Delphi法和AHP法構(gòu)建PD護(hù)理質(zhì)量體系初稿構(gòu)建：①組建小組：選擇我院科室20名在職護(hù)士組建研究小組，納入標(biāo)準(zhǔn)：工作時(shí)間5年以上，職級(jí)在主管護(hù)師及以上級(jí)別，PD護(hù)理工作3年以上；②檢索文獻(xiàn)：通過(guò)文獻(xiàn)搜索查詢(xún)收集相關(guān)文獻(xiàn)，并以此為依據(jù)完成護(hù)理質(zhì)量體系初稿的構(gòu)建。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)庫(kù)包括萬(wàn)方、知網(wǎng)等，檢索關(guān)鍵詞有“PD”“護(hù)理質(zhì)量”“評(píng)價(jià)指標(biāo)”“指標(biāo)體系”等，并以相應(yīng)的英文關(guān)鍵詞檢索英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間設(shè)定為2020年6月～2021年6月，通過(guò)文獻(xiàn)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，標(biāo)題濾過(guò)文獻(xiàn)，全文閱讀濾過(guò)文獻(xiàn)，最終有30篇文獻(xiàn)納入研究。③構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量體系初稿：由科室護(hù)士長(zhǎng)為主編，編制基于Delphi法和AHP法構(gòu)建PD護(hù)理質(zhì)量體系初稿，研究人員按照相關(guān)文件中的標(biāo)準(zhǔn)或內(nèi)容初級(jí)指標(biāo)條目池，根據(jù)“框架-結(jié)果-過(guò)程”研究模型對(duì)初級(jí)指標(biāo)條目池進(jìn)行分類(lèi)，確定結(jié)構(gòu)、指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)為一級(jí)指標(biāo)，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下設(shè)二級(jí)指標(biāo)。

1.2.2.2首輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的編制：以基于Delphi法和AHP法構(gòu)建PD護(hù)理質(zhì)量體系初稿和檢索的相關(guān)文件為依據(jù)，編制首輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，問(wèn)卷由基礎(chǔ)信息、咨詢(xún)問(wèn)卷和判斷依據(jù)三部分構(gòu)成。咨詢(xún)問(wèn)卷采用非常不重要、不重要、有點(diǎn)重要、重要、非常重要5個(gè)等級(jí)，分別為1～5分，判斷依據(jù)由直觀感覺(jué)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)分析三級(jí)構(gòu)成。函詢(xún)專(zhuān)家問(wèn)卷熟悉度評(píng)價(jià)包括一點(diǎn)也不熟悉(0.1分)、不熟悉(0.3分)、有點(diǎn)熟悉(0.5分)、熟悉(0.7分)、非常熟悉(0.9分)五個(gè)級(jí)別。

1.2.2.3兩輪專(zhuān)家函詢(xún)：①組建函詢(xún)專(zhuān)家組：由PD治療相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家20名組建函詢(xún)專(zhuān)家組，基于Delphi法和AHP法展開(kāi)專(zhuān)家函詢(xún)：②專(zhuān)家函詢(xún)，以電子郵件發(fā)送函詢(xún)的方式開(kāi)展，要求專(zhuān)家1 w內(nèi)返回函詢(xún)結(jié)果。研究人員對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行收集并整理，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)資料，明確意見(jiàn)的有效性和可執(zhí)行性，完善的函詢(xún)問(wèn)卷為第二輪的。發(fā)放第二輪的函詢(xún)問(wèn)卷后1 w回收，將變異系數(shù)<0.25，重要性評(píng)分≥4分為篩選指標(biāo)，確定護(hù)理質(zhì)量體系評(píng)價(jià)指標(biāo)。③指標(biāo)評(píng)價(jià)：判斷函詢(xún)涉及指標(biāo)在PD護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的有效性和可行性，確定權(quán)重。

1.2.2.4護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：在PD患者護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，分析每月護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，明確評(píng)價(jià)過(guò)程中存在的問(wèn)題，小組討論后按問(wèn)題影響度和嚴(yán)重性對(duì)護(hù)理問(wèn)題排序，確定應(yīng)對(duì)策略，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo)：①腎功能：采集患者干預(yù)前后清晨空腹肘靜脈血各5 ml，經(jīng)離心處理后，采用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：EP-10B，日本希森美康)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血肌酐、24 h尿蛋白和血尿素氮水平，試劑盒均購(gòu)于上海雅吉生物科技有限公司，所有操作均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。②自我護(hù)理能力[5]：應(yīng)用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)估患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力，該量表包括自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感和健康知識(shí)水平共四個(gè)維度，43個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分值172分，分值與自我護(hù)理能力呈正比。③生活質(zhì)量[6]：采取簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)評(píng)價(jià)患者干預(yù)后生活質(zhì)量，該問(wèn)卷包括生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、生命活力、心理健康、社會(huì)功能和總體健康共八個(gè)維度，每個(gè)維度總評(píng)分100分，分值與生活質(zhì)量呈正比。④并發(fā)癥：觀察并統(tǒng)計(jì)腹膜液滲漏、感染、低鉀血癥、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件用于處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)分別給予t和χ2檢驗(yàn)法進(jìn)行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后腎功能比較：干預(yù)后，兩組24 h尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)水平比較

2.2兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較：干預(yù)后，兩組ESCA量表自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平四個(gè)維度的評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 自我護(hù)理能力水平比較分，n=46)

2.3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較：干預(yù)后，觀察組SF-36問(wèn)卷的生理功能、生理職能等八個(gè)維度的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較分，n=46)

2.4兩組并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.35%)明顯高于對(duì)照組(19.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)，n=46]

3 討論

終末期腎臟疾病發(fā)病率逐年上升,伴隨透析技術(shù)的發(fā)展、完善，透析治療逐漸成為該類(lèi)疾病患者主要治療手段。PD治療時(shí)間長(zhǎng)[7]，患者主要治療場(chǎng)所在家庭，因此患者主動(dòng)參與疾病管理，掌握正確的操作方式，對(duì)提升特殊性較強(qiáng)的此類(lèi)PD患者的治療效果具有積極促進(jìn)作用。質(zhì)量是管理的核心內(nèi)容，患者的生命健康與護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)。全面、科學(xué)地評(píng)價(jià)當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量是提高護(hù)理質(zhì)量的第一步。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定[8-9]，是重要的護(hù)理質(zhì)量管理水平手段和有效工具。通過(guò)匯總、分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，鑒別護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，指導(dǎo)護(hù)理人員支隊(duì)質(zhì)量問(wèn)題改進(jìn)和控制，從而提升護(hù)理質(zhì)量。Delphi法是針對(duì)特定主題獲取專(zhuān)家共識(shí)的方法。AHP法是規(guī)劃、評(píng)價(jià)和決策的方法手段，顯著特點(diǎn)在于將復(fù)雜問(wèn)題中的各個(gè)因素劃分為相互聯(lián)系的有序?qū)哟危ＷC整體框架內(nèi)容的條理性。

自我護(hù)理能力是種自我照顧行為，是患者維持生命，確保自身功能健全，發(fā)展、增進(jìn)健康和幸福感的保證?；颊吣挲g、居住環(huán)境、受教育程度、透析相關(guān)知識(shí)掌握程度等是影響PD患者自我護(hù)理能力的主要因素。研究結(jié)果提示患者的自我護(hù)理能力顯著提升。

李芷芬等研究[10]居家PD患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量相關(guān)性中指出，二者呈正相關(guān)，護(hù)理人員在制定相應(yīng)對(duì)策時(shí)，針對(duì)性指導(dǎo)患者提升操作技能和自我護(hù)理理論知識(shí)，提高自我管理能力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果符合相關(guān)研究報(bào)告結(jié)果。安全性分析顯示，聯(lián)合干預(yù)的患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯下降。PD方式特殊，透析后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)高，處理不當(dāng)，危害患者身心健康，影響預(yù)后。常規(guī)護(hù)理干預(yù)憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，針對(duì)不良事件的分析改進(jìn)，缺乏科學(xué)的質(zhì)量管理方法，基于Delphi法和AHP法構(gòu)建的PD護(hù)理質(zhì)量體系中的護(hù)理管理者，通過(guò)查檢表可實(shí)現(xiàn)科學(xué)、快速的護(hù)理質(zhì)量管理。

綜上所述，基于Delphi法和AHP法構(gòu)建的PD護(hù)理質(zhì)量體系干預(yù)的PD患者，腎功能、自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量提高，并發(fā)癥發(fā)生率下降。