莫妮娜

(玉山縣中醫(yī)院心內(nèi)一科，江西 上饒 334700)

冠心病(CHD)是因心肌缺氧、缺血、壞死而導(dǎo)致的左室重塑、心肌細(xì)胞凋亡、心功能損傷，致殘率、致死率均較高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國心血管病患者中CHD占比約為40%，而死亡率可達(dá)53%，是心血管病死亡的重要原因，嚴(yán)重危害人們生命健康[2]。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)可擴(kuò)張阻塞或狹窄動(dòng)脈，重建血運(yùn)，減輕心肌缺血，維持心肌細(xì)胞功能及完整性，已有研究證實(shí)，CHD患者PCI術(shù)后心功能異常能得到恢復(fù)和改善[3]。但由于不可逆性微血管、心肌損傷及左室重構(gòu)發(fā)生，血運(yùn)重建后部分患者心功能仍可能未得到改善[4]。因此對CHD患者PCI術(shù)后心功能變化進(jìn)行深入研究，科學(xué)識(shí)別其有關(guān)影響因素顯得十分關(guān)鍵。本研究選取CHD患者132例為研究對象，分析其PCI術(shù)后心功能改善的影響因素，旨在為臨床完善后續(xù)康復(fù)診療計(jì)劃提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月～2021年8月本院收治的132例CHD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影證實(shí)為CHD，符合《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[5]中PCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；運(yùn)動(dòng)后持續(xù)性(1～5 min)胸后疼痛，同時(shí)向肩部、左上肢放射，口服硝酸甘油或休息后未緩解；病變血管1～3支，動(dòng)脈阻塞或狹窄>50%，置入支架1～3支。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肌病、心內(nèi)膜炎、心肌炎等其他類型心臟病；合并腦血管意外、肝腎功能不全、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤；既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI術(shù)史。其中男70例，女62例；年齡46～75歲，平均(60.34±7.03)歲。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法：發(fā)病12 h內(nèi)開展PCI治療，儀器：血管造影機(jī)(美國GE公司，LCV型)，術(shù)前1 d口服300 mg氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120035)、300 mg阿司匹林(萬邦德制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023762)，靜脈輸注5 mg替羅非班(沈陽新馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153204)、2 ml肝素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021208)，股動(dòng)脈造影，根據(jù)血栓復(fù)合、側(cè)支循環(huán)、冠脈狹窄情況明確治療方案。術(shù)后阿司匹林，口服，100 mg/次，1次/d；氯吡格雷，口服，75 mg/次，1次/d。另外PCI術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEF提高≥10%者設(shè)為心功能改善組(FR組)，LVEF提高<10%者設(shè)為未改善組(NFR組)。

1.2.2調(diào)查方法：自制《一般資料調(diào)查表》，調(diào)查患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、心絞痛病程、飲酒史、吸煙史、病變血管數(shù)量、支架植入數(shù)量、側(cè)支循環(huán)情況、用藥情況、合并癥情況、血清指標(biāo)[N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]等。通過Retrop法評(píng)估側(cè)支循環(huán)形成：遠(yuǎn)段病變無對比劑顯影為0級(jí)；遠(yuǎn)段病變輕微或小段對比劑顯影為1級(jí)；遠(yuǎn)端病變長段血管顯影較正常顯影緩慢、淺淡為2級(jí)；遠(yuǎn)端病變?nèi)匡@影為3級(jí)；0～1級(jí)提示側(cè)支循環(huán)不良，2～3級(jí)說明側(cè)支循環(huán)良好。血清指標(biāo)檢測方法：取患者空腹靜脈血2 ml，離心(3 500 r/min，10 min)，分離上清液，NT-proBNP水平以熒光免疫法檢測，hs-CRP水平以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測，上海西唐生物公司試劑盒。

1.3觀察指標(biāo)：①分析PCI術(shù)后CHD患者心功能改善情況；②分析性別、年齡、BMI、心絞痛病程、飲酒史、吸煙史、病變血管數(shù)量、支架植入數(shù)量、側(cè)支循環(huán)情況、用藥情況、并發(fā)癥情況、血清指標(biāo)等對CHD患者PCI術(shù)后心功能改善的影響；③建立Logistic回歸模型，多因素分析CHD患者PCI術(shù)后心功能改變的相關(guān)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；多元Logistic回歸分析法進(jìn)行心功能改變影響因素分析。

2 結(jié)果

2.1心功能改善情況：本組132例CHD患者均給予PCI術(shù)治療，術(shù)后84例心功能改善，48例心功能未改善。

2.2單因素分析：FR組性別、BMI、飲酒史、病變血管數(shù)量、支架植入數(shù)量、合并癥情況及醛固酮受體抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑使用情況與NFR組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組年齡、心絞痛病程、吸煙史、側(cè)支循環(huán)情況、硝酸酯類藥使用情況及血清hs-CRP、NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析[n(%)]

2.3賦值：以CHD患者PCI術(shù)后心功能改善為因變量，以年齡、心絞痛病程、吸煙史、側(cè)支循環(huán)情況、硝酸酯類藥使用情況、血清hs-CRP、NT-proBNP水平為自變量。賦值見表2。

表2 變量賦值

2.4Logistic回歸分析：以CHD患者PCI術(shù)后心功能改善為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，利用多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、心絞痛病程、吸煙史、使用硝酸酯類藥、血清hs-CRP、NT-proBNP水平與CHD患者PCI術(shù)后心功能改善有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

PCI術(shù)是常用CHD治療手段，效果顯著，能明顯改善心功能，減少心臟不良事件發(fā)生[6]。但其作為一種有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)一定程度心肌損傷，造成心血管事件發(fā)生及預(yù)后不良。本研究顯示，132例CHD患者PCI術(shù)后48例心功能無明顯改善。故臨床需及早識(shí)別其相關(guān)原因，完善后續(xù)診療計(jì)劃。

目前針對PCI術(shù)治療CHD的研究眾多，但主要集中在其療效及預(yù)后方面[7-8]。而對其術(shù)后心功能改善的影響因素研究較少。本研究表明，心絞痛病程、年齡、吸煙史、使用硝酸酯類藥、血清hs-CRP、NT-proBNP水平與CHD患者PCI術(shù)后心功能改善有關(guān)。分析原因在于隨年齡增長，冠脈硬化程度不斷加重，原發(fā)性高血壓、多支病變、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加，故年齡對CHD患者發(fā)病及預(yù)后有顯著影響[9]。吸煙是CHD重要危險(xiǎn)因素，研究表明，吸煙可影響血管擴(kuò)張，造成內(nèi)皮功能障礙，抑制側(cè)支循環(huán)建立，同時(shí)其能促進(jìn)冠脈粥樣硬化斑塊破裂，致使冠脈突然閉塞或痙攣[10]。因此吸煙可影響CHD患者預(yù)后。心絞痛是CHD心肌缺血重要表現(xiàn)，病程長短能衡量冠脈病變程度，故病程可影響術(shù)后心功能改善。硝酸酯類藥在心力衰竭、缺血性心臟病治療中一直起到關(guān)鍵作用，大量研究表明，其可抑制異常血管及心肌生長，延緩心室重構(gòu)，且硝酸酯經(jīng)巰基結(jié)合，能生成血管舒張因子，刺激鳥苷酸環(huán)化酶激活，增加鳥苷酸合成，而鳥苷酸能促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，松弛平滑肌，擴(kuò)張血管[11-12]。故使用硝酸酯類藥能顯著改善CHD患者心功能。hs-CRP是一種有力的心血管事件預(yù)測標(biāo)志物，有研究發(fā)現(xiàn)其增高水平與斑塊破裂數(shù)目呈正相關(guān)[13]。由此推測本研究hs-CRP水平<10 mg/L者心功能改善率更高可能與其斑塊破裂數(shù)目較少有關(guān)。NT-proBNP是重要心功能不全生物標(biāo)志物，能準(zhǔn)確預(yù)測心肌細(xì)胞功能[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平<300 ng/L者心功能改善率高于NT-proBNP水平≥300 ng/L者。分析原因可能與其心室負(fù)性重塑程度較低、心肌存活較多有關(guān)。另外本研究單因素分析表明，F(xiàn)R組側(cè)支循環(huán)情況與NFR組比較差異顯著，但Logistic回歸分析顯示，側(cè)支循環(huán)情況與CHD患者PCI術(shù)后心功能改善無關(guān)。分析原因在于缺血心肌側(cè)支循環(huán)具有時(shí)效性，隨缺血時(shí)間延長，心肌無法得到及時(shí)再灌注，頓抑及冬眠心肌無充足能量供給，仍會(huì)發(fā)生細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致心肌壞死，而后期壞死心肌即使得到再灌注，仍無法恢復(fù)心功能。故側(cè)支循環(huán)情況對CHD患者PCI術(shù)后心功能改善無明顯影響。

綜上所述，CHD患者PCI術(shù)后心功能改善受年齡、心絞痛病程、吸煙史、使用硝酸酯類藥、血清hs-CRP、NT-proBNP水平等因素影響，及早明確上述原因，完善后續(xù)診療計(jì)劃，有助于進(jìn)一步改善患者預(yù)后。