汪春暉

(江西省會昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 342600)

高血壓性腦出血(HICH)是高血壓患者最嚴重的并發(fā)癥之一，因長期高血壓導致腦內(nèi)小動脈管壁發(fā)生變性、缺血、壞死、微小動脈瘤等病理改變，因此，當血壓急劇升高時，顱內(nèi)小血管破裂導致腦出血。臨床表現(xiàn)為典型的三偏征，即對側偏癱、偏側感覺障礙以及偏盲[1-2]。殼核和丘腦是高血壓性腦出血最常見的病發(fā)部位，稱為高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血[3]。高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病急，發(fā)展快，致殘和致死率極高，但通過積極合理的治療，可以挽救患者的生命。及時清除血腫是臨床公認的治療手段，可有效降低患者顱內(nèi)壓，減少對神經(jīng)功能的損傷。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術對治療HICH具有良好的效果，且可有效改善患者的預后[4]。但仍存在術后再出血的情況，術后再出血對患者的預后影響較大，致死率較高。為進一步了解HICH術后再出血的原因，本研究對HICH患者進行回顧性分析，旨在為臨床防治HICH術后再出血提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)本院倫理委員會審核通過，回顧性選取2018年1月～2021年5月在本院行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術的80例高血壓性腦出血患者，男54例，女26例，年齡55～78歲，平均(66.45±5.29)歲。根據(jù)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術后是否發(fā)生再出血分為出血組(16例)和未出血組(64例)。①納入標準：符合高血壓腦出血診斷標準[5]；均為基底核區(qū)出血；均為首次發(fā)病行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術者；均在發(fā)病24 h行手術治療；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術均采用額部及顳部入路；臨床資料完整。②排除標準：合并顱內(nèi)動脈瘤者；合并顱腦外傷性出血者；有腦動靜脈畸形者；有腦疝形成者；合并嚴重感染性疾病者；有凝血功能障礙者。

1.2方法：80例HICH患者在入院時均給予降壓、維持水電解質平衡，預防感染等基礎對癥治療，術后均常規(guī)給予甘露醇脫水、維持血壓平衡、止血、抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療。均采用額部入路微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術：術前行頭顱CT進行定位，確定穿刺點和穿刺深度，選擇合適型號的穿刺針在血腫量最大平面進行操作，用電鉆在額顳部區(qū)鉆孔后進針，避開大血管和重要功能區(qū)，放置引流管，拔出穿刺針，輕輕抽吸液體血腫，抽出量控制在總血腫量的30%～40%，將引流管置入引流瓶，根據(jù)患者情況給予尿激酶，夾管2～4 h后開放持續(xù)引流4～7 d，復查CT，血腫清除量在總血腫量的4/5時即可拔出引流管。80例患者手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.3術后再出血判斷標準[6]：術后對患者進行顱腦CT復查：①術后24 h內(nèi)經(jīng)顱腦CT復查表明原有出血部位血腫，且血腫范圍較術前大；②術后24 h后經(jīng)顱腦CT復查血腫消失，再次經(jīng)顱腦CT 復查發(fā)現(xiàn)原有血腫部位再次出現(xiàn)血腫；③術后CT復查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫體積較術前血腫體積增加30%以上。

1.4觀察指標：自制調(diào)查表，通過查閱病例的方式收集患者的一般資料，包括：年齡、性別、圍術期血壓、術前血腫量、發(fā)病至手術時間、術前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、合并基礎疾病、術中及術后是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，術中是否出現(xiàn)止血困難等。

2 結果

2.1出血組與未出血組臨床相關資料比較：HICH患者微創(chuàng)顱腦血腫清除術后再出血可能與其收縮壓、術前GCS評分、術前血腫量、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 出血組與未出血組臨床相關資料比較[n(%)]

2.2影響因素變量賦值：影響因素變量賦值，見表2。

表2 影響因素變量賦值表

2.3HICH患者術后再出血多因素Logistic回歸分析：收縮壓>160 mmHg，術前血腫量≥60 ml是影響HICH患者術后再出血的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 HICH患者術后再出血多因素Logistic回歸分析(r值)

3 討論

HICH起病急、發(fā)展快，血腫的形成會對腦組織進行壓迫，導致腦組織的進一步損傷[7]。如不及時進行干預處理，最終可能導致患者的腦組織壞死，神經(jīng)功能障礙，嚴重者導致死亡，對患者的生命安全有很大的威脅。清除顱內(nèi)血腫是治療HICH的主要手段，及時清除血腫可有效降低患者神經(jīng)功能的損害率，微創(chuàng)顱腦血腫清除術是臨床常用的手術方式，在減輕患者的負擔的同時具有良好的臨床療效[8]。術后再出血是HICH術后并發(fā)癥的一種，致死致殘率極高，嚴重威脅著患者的生活質量和生命安全，因此了解HICH術后再出血的危險因素，對危險信號進行預警，提前采取干預措施，是減少再出血發(fā)生率的關鍵。本研究結果顯示，HICH患者微創(chuàng)顱腦血腫清除術后再出血可能與其基礎收縮壓，術前GCS評分，術前血腫量，是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關，現(xiàn)對此結果進行逐一分析。

3.1圍術期收縮壓對HICH患者術后發(fā)生再出血的影響：經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，圍術期收縮壓>160 mmHg是導致術后再出血的獨立危險因素。認為可能與血壓控制不穩(wěn)有關，血壓升高使腦血流量和顱內(nèi)壓增高，使原本凝固的小血管再次發(fā)生破裂。既往研究[9]表示，當收縮壓高于200 mmHg時血腫擴大的概率會升高。調(diào)查[10]顯示，在腦出血發(fā)病后的收縮壓超過140 mmHg，其死亡率和致殘率均增大約1倍左右。Zhang等研究[11]也表示，血壓變異性與HICH術后再出血的發(fā)生具有一定的相關性，本研究與其相似，提示早期降低患者的收縮壓且進行穩(wěn)定控制有助于減少術后再出血發(fā)生的概率。但降低血壓并不能盲目的進行降壓，需根據(jù)患者的病史及基礎疾病來進行降壓治療，以防止因過度降壓而導致的腦灌注量不足[12]。臨床也應對HICH患者進行嚴密的血壓監(jiān)護，進行實時監(jiān)測，動態(tài)觀察患者的血壓波動情況以及時采取干預措施。

3.2術前GCS評分對HICH患者術后發(fā)生再出血的影響：術前GCS評分與HICH患者術后發(fā)生再出血有關。GCS評分可反映患者意識障礙程度，評分越低，說明患者的意識障礙程度越重[13]，說明患者腦出血對其腦神經(jīng)功能的損害程度越重。患者腦出血后形成的血腫對患者腦組織進行壓迫，其腦水腫的程度越深，術后患者可能出現(xiàn)抽搐、躁動不安等情況出現(xiàn)，可能導致血壓波動大，導致再出血的發(fā)生。臨床對于術前GCS評分較低的患者應提高警惕，且GCS評分可用于患者術后預后的一項評估指標[14]，于患者圍術期可每日進行評估，觀察患者評分曲線變化，判斷患者病情變化。

3.3術前血腫量及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用對HICH患者術后發(fā)生再出血的影響：上述腦出血產(chǎn)生的血腫會對腦組織進行壓迫，血腫量越大，對患者腦組織壓迫越嚴重，對其腦損傷的程度越重，增加腦部組織的水腫及壞死程度可能會導致患者腦部更多的血管受到損害，增加再出血的風險。本研究顯示，術前血腫量是影響HICH患者術后再出血的獨立危險因素。因而對于血腫量大的患者應及時行血腫清除術，以解除血腫對周圍組織的壓迫，減低腦損傷程度，改善患者預后。臨床認為從發(fā)病至手術時間在6 h內(nèi)最好，既往研究[15]也提到，手術時機對HICH患者術后再出血的發(fā)生具有較大的影響。本研究結果未在此項體現(xiàn)，原因可能在于本研究所納入病例多數(shù)于6 h行手術治療。

HICH患者術后疼痛會使患者產(chǎn)生煩躁不安的情緒，極易導致患者術后血壓的波動。近年來，HICH術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜得到了臨床廣泛的關注。既往研究[16]提出，術后合理的使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可有效提高患者的舒適度，降低患者的應激反應，對術后血壓的穩(wěn)定有一定的幫助，從而防止術后再出血的發(fā)生。

綜上所述，HICH患者微創(chuàng)顱腦血腫清除術后再出血可能與其收縮壓、術前GCS評分、術前血腫量、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關，收縮壓>160 mmHg、術前血腫量≥60 ml是影響HICH患者術后再出血的獨立危險因素。在HICH患者的治療中應對患者的血壓進行嚴密的動態(tài)檢測，加強患者血壓控制，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，嚴密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化，及早采取干預措施。