趙自輝

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 山東 臨沂 276002)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍術(shù)期由于肺組織切除應(yīng)激、圍術(shù)期單肺通氣、術(shù)后疼痛等諸多因素影響，很容易增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛管理，以使患者早期活動(dòng)，早期拔出胸腔引流管是促使患者術(shù)后肺功能恢復(fù)及早期康復(fù)的關(guān)鍵[3]。近年來(lái)，豎脊肌平面阻滯被認(rèn)為是一種新的筋膜間阻滯技術(shù)，對(duì)胸、腹部及脊柱手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛效果[4]，目前已有關(guān)于相關(guān)報(bào)道，可增強(qiáng)阻滯效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[5-6]，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)豎脊肌平面阻滯公開報(bào)道較少。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)豎脊肌平面阻滯對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2020年1月～2021年3月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)患者60例，采用隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，對(duì)照組男性17例，女性13例，年齡50～79歲，平均(65.31±4.13)歲；觀察組男性16例，女性14例，年齡51～80歲，平均(64.92±3.23)歲，ASA分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。以上一般資料比較兩組無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常②嚴(yán)重肝腎功能異常。③藥物過(guò)敏。

1.2方法 入室后靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.005mg/kg，觀察組于誘導(dǎo)前行單側(cè)ESPB并置管。操作方法：患者取側(cè)臥位，使用高頻超聲線陣探頭與人體矢狀面平行掃描到T5棘突，外移2～3cm找到T5橫突，T5橫突表面由外向內(nèi)可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌，平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖觸及T5橫突，回抽無(wú)血液及腦脊液，注入0.5%羅哌卡因+0.5ug/kg右美托咪定20ml，見藥物在豎脊肌深面及橫突表面擴(kuò)散，后置入導(dǎo)管2cm，注入上述藥液5ml，確定導(dǎo)管位置后固定。15min后進(jìn)行麻醉平面測(cè)試，開始麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，插入雙腔支氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼，吸入1～2%七氟烷，間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。對(duì)照組同樣方法行豎脊肌平面阻滯，注射0.5%羅哌卡因20ml后置管，再注入5ml確定導(dǎo)管位置后固定，全麻方法同觀察組。術(shù)畢縫皮前接鎮(zhèn)痛泵，觀察組配方為0.25%羅哌卡因+1.5ug/kg右美托咪定250ml, 對(duì)照組配方為0.25%羅哌卡因250ml, 兩組背景劑量為6ml/h,單次追加劑量6ml，鎖定時(shí)間為30min。 若靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分>4分，則靜注帕瑞昔布40mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)后2、12、24、48h靜息與咳嗽時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS， 0分為無(wú)痛，10分為劇痛)。(2)記錄術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、有效按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、滿意度評(píng)分(1分不滿意；2分基本滿意；3分滿意；4分十分滿意)、惡心嘔吐發(fā)生情況。(3)記錄患者術(shù)后呼吸困難例數(shù)、胸腔引流管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、首次術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、首次術(shù)后排氣時(shí)間。(4)記錄連續(xù)ESPB相關(guān)并發(fā)癥：穿刺部位感染、血腫、局麻藥中毒等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者術(shù)后48h鎮(zhèn)痛指標(biāo)、滿意度評(píng)分和不良反應(yīng)比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后48h鎮(zhèn)痛指標(biāo)、滿意度評(píng)分和不良反應(yīng)比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.4 觀察組未出現(xiàn)穿刺部位感染、血腫、及局麻藥中毒等連續(xù)ESPB相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)切口小、恢復(fù)快，與傳統(tǒng)開胸比較患者疼痛減輕，但創(chuàng)傷依然較大，手術(shù)后患者仍存在中度以上疼痛，近期可能會(huì)嚴(yán)重影響通氣功能，遠(yuǎn)期可發(fā)展為慢性疼痛[7]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能明顯改善患者術(shù)后肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者快速康復(fù)有重要意義[3]。目前胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛主要有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯和豎脊肌平面阻滯。單純靜脈鎮(zhèn)痛多采用阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果差，不良反應(yīng)明顯。外周神經(jīng)阻滯是當(dāng)前多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，可以阻斷外周傷害性刺激信號(hào)向中樞神經(jīng)的傳遞，從而達(dá)到輔助麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[2]。胸椎旁阻滯操作難度較大，不易置管，術(shù)中低血壓發(fā)生率較豎脊肌平面阻滯高[8]，且存在氣胸風(fēng)險(xiǎn)。豎脊肌平面阻滯較椎旁阻滯操作簡(jiǎn)單、安全性高，兩者阻滯平面相當(dāng)，單次豎脊肌平面阻滯可阻滯同側(cè)T3～T8脊神經(jīng)節(jié)段[4]，局麻藥通過(guò)擴(kuò)散可阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位而起到鎮(zhèn)痛作用，一部分局麻藥可擴(kuò)散至椎旁間隙，抑制內(nèi)臟疼痛。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯肌肉和橫突影像學(xué)特征容易識(shí)別，注藥點(diǎn)不靠近重要血管、神經(jīng)和臟器，并且容易置管。因此，可減輕神經(jīng)損傷、避免阻滯失敗，減少氣胸和血腫的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

既往研究表明右美托咪定是一種高選擇性a2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，,通過(guò)激動(dòng)中樞和外周的a2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，與局麻藥復(fù)合用于單次神經(jīng)阻滯可增強(qiáng)局麻藥鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]。今研究右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)豎脊肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，患者術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間，有效按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)均少于對(duì)照組，表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)ESPB良好的鎮(zhèn)痛效果，患者滿意度評(píng)分高，舒適度增加。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥例數(shù)無(wú)明顯差異，主要是因?yàn)閮山M均使用局麻藥鎮(zhèn)痛，從而減少了圍術(shù)期阿片類藥物用量及其相關(guān)并發(fā)癥。觀察組術(shù)后呼吸困難例數(shù)、胸腔引流管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，表明患者深呼吸、咳嗽咳痰較少受到疼痛的影響，有利于患者術(shù)后肺功能鍛煉，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。本研究無(wú)一例連續(xù)豎脊肌平面阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，表明在超聲可視技術(shù)條件下，連續(xù)ESPB安全可控。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)豎脊肌平面阻滯可有效降低胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后VAS評(píng)分，優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可促使患者早期活動(dòng)，有利于患者術(shù)后肺功能鍛煉及早期康復(fù)。