張潔 胡慧秀 孫超 吳娟 王海妍 李虹

衰弱是一種與年齡相關(guān)的臨床綜合征，是指由于老年人生理儲(chǔ)備能力下降而導(dǎo)致易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，衰弱老年人面對(duì)輕微刺激便會(huì)出現(xiàn)一系列負(fù)性臨床事件，如非計(jì)劃性入院、住院時(shí)間延長(zhǎng)、失能、死亡等[1-3]。衰弱在老年人群中十分普遍，我國(guó)社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為5.9%～17.4%[4]，因急性健康事件而住院治療的老年人更容易發(fā)生衰弱[5]。老年住院患者發(fā)生衰弱，不僅影響日常生活活動(dòng)能力，且可能增加感染、死亡、術(shù)后譫妄等風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。在臨床護(hù)理過程中，如若不能及時(shí)有效地識(shí)別和管理衰弱的患者及與衰弱相關(guān)的影響因素，可能影響護(hù)理效果及患者結(jié)局。目前，國(guó)內(nèi)大部分關(guān)于衰弱的研究多以社區(qū)老年人作為研究對(duì)象，針對(duì)內(nèi)科住院患者的衰弱研究尚少見。本研究探討內(nèi)科住院老年患者衰弱發(fā)生情況及影響因素，以幫助護(hù)士快速、早期識(shí)別衰弱影響因素，及時(shí)采取干預(yù)措施，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年3月1日至2021年4月30日采用便利抽樣的方法選取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科住院的320例老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②住院時(shí)間≥ 24 h；③病情平穩(wěn)；④知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病終末期，預(yù)期壽命＜6個(gè)月；②伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法交流；③視力、聽力嚴(yán)重下降，影響交流。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表：自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用類型等。

（2）衰弱影響因素調(diào)查表：研究團(tuán)隊(duì)在回顧文獻(xiàn)基礎(chǔ)上編制衰弱影響因素調(diào)查表，內(nèi)容如下。①身高、體質(zhì)量、BMI。②血清白蛋白水平、血紅蛋白水平。③疾病情況：是否患有慢性消耗性疾病。④用藥情況：是否存在多重用藥（5種及以上藥物）。⑤軀體功能評(píng)價(jià)：采用簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試（Short Physical Performance Battery，SPPB）進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括平衡、步速及5次椅子起坐測(cè)試，分?jǐn)?shù)越高軀體功能越佳，將≤9分定義為軀體功能異常[9]。⑥日常生活活動(dòng)能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)越高患者的日常生活活動(dòng)能力越好，Barthel指數(shù)80～100為無依賴、60～79為輕度依賴、40～59為中度依賴、＜40為重度依賴[10]。⑦營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional Risk Screening，NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查， ≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[11]。⑧認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易精神狀況評(píng)估（Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng) 估 認(rèn) 知功能，≤26分為認(rèn)知功能障礙[12]。⑨情緒：采用老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS-15）進(jìn)行測(cè)評(píng)，≥8分為有抑郁情緒[12]。⑩睡眠質(zhì)量：采用阿森斯失眠自評(píng)量表評(píng)估患者睡眠情況，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高失眠情況越嚴(yán)重、＜4分為無失眠，4～6分為可疑失眠、＞6分為失眠[12]。 視力和聽力評(píng)估：采用患者自評(píng)方式，回答目前聽力、視力是否下降且影響日常生活。

（3）衰弱評(píng)估：采用Fried衰弱表型進(jìn)行衰弱評(píng)估。衰弱表現(xiàn)包括不明原因體重下降、行走速度下降、握力下降、體力活動(dòng)下降及疲乏5個(gè)方面內(nèi)容，符合3條內(nèi)容為衰弱[3]。

1.2.2 資料收集方法

由經(jīng)過培訓(xùn)及認(rèn)證的老年綜合評(píng)估護(hù)士在患者入院72 h內(nèi)應(yīng)用老年綜合評(píng)估系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行評(píng)估及數(shù)據(jù)采集。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析衰弱的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

患者年齡60～99（80.82±8.29）歲，ADL評(píng)定：無依賴者193例（60.3%），輕度依賴57例（17.8%），中度依賴5例（15.6%），重度依賴20例（6.3%）。研究對(duì)象的血紅蛋白為（115.78±18.61）g/L，血清白蛋白為（36.41±4.65）g/L。詳見表1。

2.2 衰弱發(fā)生情況及單因素分析

320例研究對(duì)象中，發(fā)生衰弱者177例（53.5%），未發(fā)生者143例（44.7%）。衰弱與非衰弱患者的一般資料、疾病相關(guān)資料的比較見表1和表2。

2.3 衰弱影響因素的回歸分析

以是否發(fā)生衰弱為因變量（否= 0，是=1），以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析（α入= 0.05，α出=0.10）。年齡、血紅蛋白、血清白蛋白原值代入，其余自變量賦值見表3?；貧w分析結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 內(nèi)科住院老年患者衰弱發(fā)生率較高

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衰弱是常見的老年綜合征，可降低老年人對(duì)常見慢性疾病急性發(fā)作及應(yīng)激性事件的應(yīng)對(duì)能力，并增加老年人發(fā)生疾病并發(fā)癥和死亡等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示內(nèi)科住院老年患者衰弱發(fā)生率為53.5%，略高于Liang等[13]對(duì)我國(guó)內(nèi)科病房住院患者的調(diào)查結(jié)果，明顯高于He等[4]對(duì)我國(guó)老年人衰弱發(fā)生率的Meta分析。該結(jié)果也高于國(guó)外相關(guān)研究，最近一項(xiàng)關(guān)于歐洲老年人衰弱的Meta分析顯示，65歲以上老年人衰弱發(fā)生率為15%[14]。分析原因可能與研究對(duì)象存在差異有關(guān)，本研究的研究對(duì)象為內(nèi)科住院老年患者，年齡明顯高于Liang等[13]的研究。而He等[4]及歐洲的Meta分析[14]納入的研究多以社區(qū)人群為調(diào)查對(duì)象，相比之下，內(nèi)科住院老年患者常存在多病共存，而共病疊加是衰弱發(fā)生、發(fā)展的促進(jìn)因素，更容易引發(fā)衰弱[2]。同時(shí)，由于多病共存，內(nèi)科住院老年患者常存在多重用藥，多重用藥也是導(dǎo)致衰弱發(fā)生的重要因素之一[6]?？梢妰?nèi)科住院老年患者衰弱發(fā)生率較高，應(yīng)重視對(duì)內(nèi)科住院老年患者衰弱的識(shí)別，早期篩查風(fēng)險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性的管理策略。

3.2 日常生活活動(dòng)能力及軀體功能影響住院內(nèi)科老年患者衰弱發(fā)生

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日常生活活動(dòng)能力與衰弱的發(fā)生關(guān)系密切，本研究中ADL評(píng)分較低的患者衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。這與既往研究相一致。許麗娟等[15]、劉學(xué)明等[16]的研究均顯示ADL是衰弱的影響因素，ADL越差的老年人衰弱程度越嚴(yán)重。ADL評(píng)分低的老年人存在行走、上下樓不便，需要協(xié)助等問題，影響了老年人的活動(dòng)。諸多內(nèi)科常見疾病均會(huì)對(duì)老年患者的軀體活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，造成活動(dòng)耐力降低，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者進(jìn)行健康促進(jìn)行為和身體鍛煉的積極性降低，日常生活活動(dòng)能力受限，肌肉力量降低，整體健康狀況下降，久之易發(fā)生衰弱。本研究Logistic回歸模型顯示軀體功能障礙是衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素，與既往研究一致[17]。國(guó)外大樣本研究也證實(shí)老年患者SPPB評(píng)分降低與不良預(yù)后相關(guān)[18]。軀體功能下降是衰弱的核心問題，軀體功能減退導(dǎo)致老年患者日?；顒?dòng)量減少，進(jìn)一步加速患者肌肉力量下降而加重衰弱發(fā)生。衰弱相關(guān)指南中也強(qiáng)調(diào)通過改善老年人軀體功能預(yù)防衰弱的發(fā)生[3，19]。因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注內(nèi)科住院老年患者的日常生活活動(dòng)能力及軀體功能，在患者病情及身體狀況允許的情況下，鼓勵(lì)其進(jìn)行適度的軀體功能鍛煉，維持日常生活活動(dòng)能力。

3.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是內(nèi)科住院老年患者衰弱發(fā)生的影響因素

蛋白質(zhì)-能量穩(wěn)態(tài)是健康老化的重要決定因素，營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要生物學(xué)機(jī)制[20]。本研究結(jié)果顯示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和較低的血清白蛋白水平是內(nèi)科住院老年患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素。衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良在病理生理學(xué)機(jī)制上存在重疊，營(yíng)養(yǎng)攝入減低導(dǎo)致老年人身體成分和體細(xì)胞質(zhì)量改變，使身體和心理功能受損[21]，尤其對(duì)于內(nèi)科老年住院患者，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)影響身體儲(chǔ)備能力及疾病轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致衰弱高發(fā)。血清白蛋白水平越低，患者發(fā)生衰弱的可能性越高，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相一致[22-23]。骨骼肌質(zhì)量的維持與蛋白質(zhì)的合成速率有直接關(guān)系，內(nèi)科住院老年患者由于疾病及其他因素影響引起食物攝入量下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少及分解代謝增加，易發(fā)生肌少癥。而肌少癥與衰弱具有復(fù)雜的交叉聯(lián)系，常被認(rèn)為是衰弱進(jìn)展過程中體現(xiàn)肌肉表型的組分[24]。《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》提出，蛋白質(zhì)攝入增加有利于改善衰弱老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，充足的蛋白質(zhì)和能量攝入可能會(huì)降低衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，動(dòng)態(tài)評(píng)估血清白蛋白水平，并指導(dǎo)患者增加蛋白質(zhì)攝入，預(yù)防衰弱的發(fā)生或延緩衰弱進(jìn)展。

4 小結(jié)

本研究探討了內(nèi)科住院老年患者衰弱發(fā)生情況和影響因素，研究結(jié)果可為臨床護(hù)理人員更加準(zhǔn)確地管理老年衰弱患者提供借鑒。但本研究仍存在不足之處，本研究為單中心研究，樣本代表性有限；且由于老年患者疾病及用藥情況復(fù)雜，本研究未能探討疾病及用藥對(duì)住院老年患者衰弱發(fā)生的影響，今后的研究可進(jìn)一步完善。