魁發(fā)瑞，張 帥

（西北民族大學(xué)醫(yī)院普外科，甘肅 蘭州 730030）

膽囊結(jié)石為臨床常見的膽道疾病之一，以膽固醇結(jié)石為主，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，具有術(shù)后恢復(fù)較快、創(chuàng)傷更小、治療體驗更佳等優(yōu)勢[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減輕患者痛苦為目的的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，與“美容”“微創(chuàng)”的理念更加貼合，但是手術(shù)難度較大，其效果需進(jìn)一步驗證[5-6]。故，本研究對膽囊結(jié)石患者實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)并探究其療效。

1 資料與方法

1.1 資料

將2019年1月—2021年1月西北民族大學(xué)醫(yī)院普外科收治的98例膽囊結(jié)石患者按照手術(shù)方式不同分為常規(guī)組（49例）和單孔組（49例）。其中常規(guī)組患者體質(zhì)量指數(shù)19.25～24.68 kg/m2，平均（23.01±2.11）kg/m2；年齡32～65歲，平均（45.76±3.46）歲；男25例，女24例；單發(fā)結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石14例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均（2.42±0.45）cm。單孔組患者體質(zhì)量指數(shù)19.45～24.89 kg/m2，平均（22.87±2.05）kg/m2；年齡30～67歲，平均（46.11±3.52）歲；男28例，女21例；單發(fā)結(jié)石38例，多發(fā)結(jié)石11例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均（2.46±0.51）cm。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者B超檢查及臨床癥狀均符合《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）》[7]中膽囊結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）為首次治療膽囊結(jié)石患者；（3）患者自愿簽署知情同意書；（4）本次發(fā)病時間不超過3 d的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）為嵌頓性、充滿型或泥沙樣膽囊頸部結(jié)石患者；（2）結(jié)石數(shù)目超過3枚，膽囊壁厚度超過0.5 cm患者；（3）合并凝血功能異常、肝腎功能障礙及存在手術(shù)禁忌癥患者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組給予三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者給予全身麻醉后取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒，以常規(guī)腹腔鏡器械在臍右側(cè)取一長度約為1.2 cm弧形切口，將腹壁提起，氣腹針插入腹腔，與氣腹機(jī)連接，給予中量進(jìn)氣，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到13 mmHg將氣腹針拔除，沿臍上切口將10 mm Trocar進(jìn)入腹腔，與腹腔鏡連接，觀察肝脾胃腸是否異常，若無異常情況在腹腔鏡直視下用12 mm Trocar在劍突下進(jìn)入，分別于肋弓交界處下2 cm及右鎖骨中線處置入5 mm Trocar。再改為頭高足底左側(cè)傾斜30°，將膽囊顯露出來，以鈍銳結(jié)合的方式將膽囊周圍粘連結(jié)合起來，再將膽囊三角區(qū)解剖出來，確定“三管一壺腹”，用可吸收夾將膽囊動脈及膽囊管雙重夾閉后切斷，將膽囊以順逆結(jié)合的方式剝離，自劍突下將標(biāo)本取出送檢。檢查腹腔內(nèi)有無膽漏及活動性出血，再將器械取出，放氣腹，將切口縫合，結(jié)束手術(shù)。單孔組患者給予經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者給予全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒后使用單孔腹腔鏡器械在臍上緣1.5～2.0 cm處切口，將腹壁提起，腹腔內(nèi)插入氣腹針，與氣腹機(jī)連接，中量進(jìn)氣后當(dāng)負(fù)壓達(dá)到13 mmHg后將氣腹針拔除。將三通道導(dǎo)管置入，再分別將單孔分離鉗、單孔抓鉗、腹腔鏡置入。鏡下觀察若患者胃腸肝脾無異常，對膽囊三角及膽囊進(jìn)行探查，膽囊以單孔抓鉗牽拉，將膽囊三角顯露出來，游離膽囊動脈及膽囊管，膽囊用可吸收夾夾閉后再切斷，膽囊動脈用鈦夾夾閉后用電凝鉤離斷，沿膽囊床用電凝鉤將膽囊順行或逆行剝離，再將膽囊切除后自臍孔取出，止血，腹腔無出血后將切口縫合。

1.3 指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)，記錄并對比2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后切口美觀評分、住院時間、住院費用，其中術(shù)后切口美觀評分為0～5分，0分表示非常不滿意，5分表示非常滿意，根據(jù)患者情況評估切口美觀程度。（2）術(shù)后疼痛程度，分別于術(shù)后6 h、24 h以視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況，共0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛。（3）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，記錄并對比2組患者肛門排氣時間、正常進(jìn)食時間。（4）生活質(zhì)量，于術(shù)后一個月以內(nèi)生存質(zhì)量指數(shù)（Gastrointestinal Quality of Life Index，GLQI）評估患者生活質(zhì)量，包括社會活動及日常生活、心理情緒狀態(tài)、自覺癥狀、軀體生理功能狀態(tài)4方面內(nèi)容，每量表為0～4分，36個條目，總分為144分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)，手術(shù)指標(biāo)、VAS評分、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及生活質(zhì)量為計量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗；定性資料，采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗（χ2），以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

與常規(guī)組比較，單孔組手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后切口美觀評分均明顯升高（P<0.05），術(shù)中出血量、住院時間明顯降低（P<0.05），見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)（）

表1 手術(shù)指標(biāo)（）

2.2 術(shù)后疼痛程度

與常規(guī)組比較，單孔組術(shù)后6 h、2 4h VAS評分均明顯降低（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)后疼痛程度（，分）

表2 術(shù)后疼痛程度（，分）

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

與常規(guī)組比較，單孔組肛門排氣時間、正常進(jìn)食時間均明顯縮短（P<0.05），見表3。

表3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（）

表3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（）

2.4 生活質(zhì)量

與常規(guī)組社會活動及日常生活、心理情緒狀態(tài)、自覺癥狀、軀體生理功能狀態(tài)及總評分比較，單孔組明顯升高（P<0.05），見表4。

表4 生活質(zhì)量（，分）

表4 生活質(zhì)量（，分）

3 討論

近年來，由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者對切口滿意度高及利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢已成為臨床治療膽囊結(jié)石的常用術(shù)式[8]。但是三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)始終存在腹壁瘢痕。隨著器械的改良及腹腔鏡手術(shù)發(fā)展愈加成熟，另外在患者追求無瘢痕、醫(yī)生更加追求減少創(chuàng)傷的驅(qū)動下，逐漸將經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于臨床[9]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過將膽囊三角區(qū)域顯露出來并給予處理明確其解剖結(jié)構(gòu)，可有效避免膽管及血管損傷，且具有無瘢痕效果[10]。故本研究對膽囊結(jié)石患者實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，單孔組手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后切口美觀評分均明顯升高，術(shù)后6 h、24 h VAS評分、肛門排氣時間、正常時間均明顯降低。推測主要是由于以下原因：（1）經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)將傳統(tǒng)三孔變?yōu)槟毑繂慰浊锌?，可有效減少腹壁創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較快；（2）經(jīng)臍切口具有較強(qiáng)的伸展性，取膽囊時可避免擴(kuò)張切口，減輕因肌肉過度拉伸引起的疼痛；（3）切口瘢痕隱藏于臍部褶皺內(nèi)，可以達(dá)到“無疤痕”的效果，進(jìn)而提高術(shù)后切口美觀評分；（4）單孔組手術(shù)時間較長主要是由于操作器械較為集中，難以形成操作三角，體內(nèi)器械與體外Trocar之間互相干擾可影響操作；（5）住院費用主要與單孔組所用器械有關(guān)[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，單孔組術(shù)中出血量、住院時間較常規(guī)組明顯降低；與常規(guī)組社會活動及日常生活、心理情緒狀態(tài)、自覺癥狀、軀體生理功能狀態(tài)及總評分比較，單孔組明顯升高。提示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效減少出血量，縮短住院時間，提高患者生活質(zhì)量。主要是因為經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減少切口數(shù)量，減輕機(jī)體創(chuàng)傷，進(jìn)而減少出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于膽囊結(jié)石可有效減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，改善生活質(zhì)量，術(shù)后切口更加美觀，推薦臨床使用。