馬 燕，馬占華，馬 良，何進全

（1.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，甘肅 蘭州 730030；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

1 引言

近年來研究甘肅省積石山保安族人群的體檢報告時，發(fā)現(xiàn)當?shù)厝巳旱捏w成分報告中肥胖現(xiàn)象較多，且很大一部分肥胖為肌少癥性肥胖（表現(xiàn)出四肢肌肉所占比明顯不足），再結(jié)合這些人群的B超化驗單顯示，大部分人群都患有非酒精性脂肪性肝病。基于這種現(xiàn)象，推測二者之間可能有一定的聯(lián)系。因此通過查閱國內(nèi)外大量相關(guān)文獻來探討二者之間的關(guān)系，以便為今后在這方面的研究打下基礎(chǔ)。隨著國民經(jīng)濟收入穩(wěn)步增長，在使人們的生活條件提高的同時，也帶來了許多不良的生活習(xí)慣，如大眾對高鹽、高熱量的飲食攝入過多，而體力活動量卻大幅下降，導(dǎo)致人體內(nèi)的脂肪與肌肉的相對所占比發(fā)生了很大變化。一種表現(xiàn)為少肌癥，即肌肉所占比嚴重不足，人體易出現(xiàn)疲乏癥狀且無法從事重體力勞動；另一種表現(xiàn)為肥胖現(xiàn)象，即身體內(nèi)脂肪占比增加，導(dǎo)致身體質(zhì)量指數(shù)BMI>28，引起脂肪蓄積及體重的嚴重超標。少肌癥加過度肥胖即為肌少癥性肥胖（Sarcopenic Obesity，SO）[1]。非酒精性脂肪性肝病（Non-Alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD）主要包括單純性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和非酒精性肝硬化。NAFLD在中醫(yī)方面又可以歸納為“肝癖”，可表現(xiàn)為疲乏、腹脹等一系列肝損傷性表現(xiàn)[2]。肥胖現(xiàn)象為目前世界許多國家普遍面臨的難題，因此非酒精性脂肪性肝病是世界各國目前高發(fā)的肝性疾病。NAFLD與環(huán)境因素密切相關(guān)，具有一定的遺傳性，其分布具有家族聚集性的特點[3]。而NASH繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致肝細胞出現(xiàn)纖維化改變，并最終形成肝硬化，不僅會提升肝病的復(fù)雜性，也會導(dǎo)致肝病的死亡率逐年上升。另外，NAFLD也在動脈粥樣硬化和心血管疾病死亡率中占據(jù)了很大比重[4]，通過研究2型糖尿病發(fā)現(xiàn)，NAFLD也會導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病率的上升[5]?！斗蔷凭灾拘愿尾≡趤喼薜牧餍星闆r》數(shù)據(jù)顯示，中國成年人的NAFLD患病率為32.9%，而亞洲成年人的NAFLD患病率為21.4%[6]，可見NAFLD在中國的患病率相對較高。據(jù)《中國部分地區(qū)非酒精性脂肪性肝病的流行情況》顯示，在陜西、甘肅開展的脂肪肝抽樣篩查結(jié)果顯示，參與對象NAFLD患病率為12.6%[7]，甘肅高鹽高脂的飲食已經(jīng)成為促使NAFLD的極大危險因素。NAFLD是發(fā)展為肝病最普遍的原因，因此NAFLD應(yīng)作為一項非常重要的公共健康問題而引起我們的注意[8]。

2 肌少癥性肥胖的定義、診斷標準及發(fā)病機制

2.1 肌少癥性肥胖的定義

肌少癥性肥胖就是脂肪相對占比較多，肌肉占比明顯不足的表現(xiàn)。肌少癥性肥胖也可以理解為肌少癥和肥胖的綜合表現(xiàn)。肌少癥主要體現(xiàn)在四肢骨骼肌肉量過低，肌肉質(zhì)量即肌肉力度不足，進而帶來疲乏與無力感，使生活質(zhì)量明顯下降。文獻記載：若成年男性四肢骨骼肌肉含量≤7.23 kg/m2，女性四肢骨骼肌肉含量≤5.67 kg/m2，同時步速<1 m/s，即為肌少癥[9]。通常大多數(shù)情況采用上述方法來診斷肌少癥，但是肌肉含量的測量也會受到個體差異、性別、年齡等不可控因素的影響，到目前為止，始終沒有一個統(tǒng)一的標準來明確定義肌少癥性肥胖[10]。

2.2 診斷標準

肌少癥目前常通過測定四肢肌肉量/身高2為診斷標準。如果女性<5.4 kg/m2，男性<7.0 kg/m2，則考慮肌肉量減少，肌肉量減少會引起肌力的明顯不足，因此查閱文獻發(fā)現(xiàn)，也有將握力診斷中女性<18 kg、男性<26 kg、6 m常規(guī)步速試驗中低于0.8 m/s加入了診斷標準。相對肌少癥來講，肥胖的診斷標準就更簡單，如果一個個體的體重超過對照組人群的參考值，就會定義為肥胖。上述兩者的綜合即為肌少癥性肥胖[11]。計算男女發(fā)病率的時候，如果采用不同診斷標準則得出的數(shù)值就會有所不同。

2.3 發(fā)病機制

通過研究大量文獻發(fā)現(xiàn)，肌少癥性肥胖的發(fā)病機制十分復(fù)雜，到目前為止文獻中并沒有一個明確的發(fā)病機制，將所有文獻中的觀點加以分析歸納可以發(fā)現(xiàn)肌少癥性肥胖的發(fā)病機制主要包括以下幾個方面。

2.3.1 運動神經(jīng)元受到損害

在慢性疾病病例的研究中發(fā)現(xiàn)，運動神經(jīng)元損傷類型較多，運動神經(jīng)元損傷主要以侵犯運動神經(jīng)元為主，主要包括肌萎縮側(cè)索硬化癥、進行性延髓麻痹、原發(fā)性側(cè)索硬化等疾病。運動神經(jīng)元的末梢部位會釋放乙酰膽堿，再支配到交感神經(jīng)，對機體的肌肉起一定的營養(yǎng)作用，相反如果運動神經(jīng)元受到損害后，交感神經(jīng)對肌肉的營養(yǎng)作用減小，即會導(dǎo)致肌肉萎縮，肌肉萎縮之后緊接著帶來的是肌少癥。

2.3.2 骨骼肌蛋白合成與分解代謝失調(diào)

骨骼肌也叫橫紋肌，是附在人體骨骼上的肌肉，其中肌細胞呈纖維狀，肌細胞內(nèi)有很多細絲狀肌纖維，肌肉的收縮為人體帶來動力，幫助完成一系列活動，而收縮力會受到肌纖維與肌肉所占比的影響。蛋白質(zhì)是構(gòu)成肌纖維的組成成分，當肌纖維內(nèi)的蛋白質(zhì)不斷進行合成代謝時，機體骨骼肌就有動力進行收縮活動；相反，如果肌纖維內(nèi)的蛋白質(zhì)不斷進行分解代謝，骨骼肌也就失去了進行收縮活動的動力，相應(yīng)地蛋白質(zhì)攝入量的變化就會影響骨骼肌的運動狀態(tài)[12]。從細胞水平來看，骨骼肌的收縮活動需要線粒體做功的支持，如果線粒體和肌漿網(wǎng)蛋白表達之間出現(xiàn)不協(xié)調(diào)控制及肌肉蛋白翻譯后所修飾的質(zhì)量發(fā)生改變，也會導(dǎo)致骨骼肌的收縮活動缺乏動力，甚至萎縮而發(fā)展為肌少癥。

2.3.3 與年齡有關(guān)身體成分的改變

隨著年齡的增長，機體內(nèi)的各種組成成分會發(fā)生變化，也會出現(xiàn)代謝減慢、免疫力降低等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)會影響到肌肉做功，出現(xiàn)肌肉力量下降。而人體的肌肉質(zhì)量一般在中年較高，然后走下坡路，到了老年之后就會更差[13]。大部分肌少癥性肥胖的個體鍛煉意識較差，高鹽高脂的飲食習(xí)慣與不匹配的運動量就會加劇肥胖。另外，年齡增長與肌少癥性肥胖有一定的關(guān)聯(lián)性，中老年應(yīng)該重視肌肉與脂肪的相對比，過高的脂肪量是發(fā)展為肌少癥性肥胖的危險因素。

3 非酒精性脂肪性肝病的定義、危險因素及發(fā)病機制

3.1 非酒精性脂肪性肝病的定義

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除了飲酒過度和其他明確的不利于肝細胞的因素之外而形成的疾病，主要會導(dǎo)致肝細胞內(nèi)的脂肪最大幅增加，超過正常比。NAFLD的發(fā)生與過度飲酒和其他明確的肝損害并沒有關(guān)聯(lián)性[14]，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，NAFLD是世界范圍內(nèi)最常見的肝病，其患病率在成年人中約為20%～30%，女性受經(jīng)期的影響，絕經(jīng)前與絕經(jīng)后會有所不同，絕經(jīng)后會出現(xiàn)患病率增長的趨勢，并且隨著年齡增長患病率逐年上升，但是值得注意的是，不僅僅是女性，男性隨著年齡的增長，患病風(fēng)險也會加重[15]。

3.2 非酒精性脂肪性肝病的危險因素

3.2.1 肥胖

肥胖是很多疾病的罪魁禍首，在NAFLD中也不例外，因為肥胖會導(dǎo)致脂肪的積累，進而拉開脂肪與肌肉之間的相對所占比。肥胖人群發(fā)生NAFLD的概率要遠遠高于正常體重的人群[16]。肥胖導(dǎo)致NAFLD的主要原因為肥胖者體內(nèi)胰島素抵抗的發(fā)生率較高，同時脂質(zhì)代謝紊亂、糖代謝異常等表現(xiàn)，進而誘發(fā)脂肪變性導(dǎo)致炎癥；再者肥胖患者體內(nèi)存在瘦素抵抗，因此會出現(xiàn)暴飲暴食卻不自知的表現(xiàn)，最終使得肥胖現(xiàn)象加劇?？偟膩碚f體重增長會加速NAFLD，而體重下降則會緩解NAFLD[17]。

3.2.2 運動不足

運動不足使機體無法通過線粒體做功等消耗攝入的熱量，會導(dǎo)致脂肪在體內(nèi)的堆積，長期缺乏鍛煉也會使得肌肉萎縮，其結(jié)果為脂肪量的加速增長和肌肉量的持續(xù)減少，就會加劇NAFLD的發(fā)生。

3.2.3 高熱量飲食

高熱量飲食會加重身體的負擔(dān)，如漢堡、奶茶、蛋糕等高熱量食品備受大眾的喜愛，而西北地區(qū)含脂量比較高的動物肉及其制品更是餐桌上必備的特色，殊不知這些高熱量食品容易導(dǎo)致肝臟中的脂肪堆積，機體無法將其完全代謝，而且過高的熱量也是導(dǎo)致肥胖的重要原因，肥胖進一步加速NAFLD，以此形成惡性循環(huán)。

3.3 非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病機制

3.3.1 脂質(zhì)代謝紊亂與胰島素抵抗

脂肪組織可以通過分泌一些脂肪因子來影響機體的多項功能，其中瘦素、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素及腫瘤壞死因子等與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)[18-19]，如果機體出現(xiàn)脂質(zhì)的代謝紊亂，就會使上述脂肪因子積累，為NAFLD的發(fā)生埋下了禍根。在研究非酒精性脂肪性肝病患者的檢查報告時發(fā)現(xiàn)，其體內(nèi)的胰島素抵抗指數(shù)較高，可能是因為NAFLD患者體內(nèi)有胰島素抵抗現(xiàn)象，進一步整理文獻，找到了肝糖和高胰島素血癥是誘發(fā)胰島素抵抗的原因所在。胰島素與葡萄糖會調(diào)節(jié)脂肪的生成，當機體出現(xiàn)胰島素抵抗時就會導(dǎo)致脂肪的大量合成，進而導(dǎo)致脂肪在肝細胞內(nèi)的積累，久而久之就會發(fā)展成為脂肪肝。

3.3.2 線粒體功能失調(diào)

線粒體是人體細胞最主要的成分之一，這種成分主要用來幫助葡萄糖轉(zhuǎn)化為能量，是人體不可或缺的部分。通過大量研究發(fā)現(xiàn)NAFLD線粒體功能失調(diào)現(xiàn)象較為突出，而線粒體功能失調(diào)表現(xiàn)為線粒體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。線粒體功能失調(diào)又會導(dǎo)致肝細胞發(fā)生脂肪蓄積，觸發(fā)炎癥與纖維化反應(yīng)，進而促進NAFLD的發(fā)生與發(fā)展。

4 肌少癥性肥胖與非酒精性脂肪性肝病的關(guān)系

近年來，收集并整理甘肅省保安族族人群體成分報告及B超結(jié)果，推測肥胖與非酒精性脂肪性肝病之間存在一定的關(guān)系。通過閱讀大量文獻，找出了肌少癥性肥胖是目前大家普遍認為引起NAFLD的原因。胰島素抵抗與高脂血癥在NAFLD發(fā)生及病情進展中起到促進作用，而大部分肥胖病人存在胰島素抵抗及患有高脂血癥，從而導(dǎo)致病人血糖、血脂代謝紊亂，使糖脂代謝合成增加，并沉積在肝臟，引起NAFLD[20]。在人體內(nèi)，能反映肌少癥性肥胖程度的指標主要為四肢肌肉與脂肪相對面積及胸腹部脂肪面積，而體成分儀剛好可以利用生物電阻抗技術(shù)能準確的測量出四肢及胸腹部肌肉及脂肪相對面積。王子兵等[21]研究表明，肌少癥性肥胖與非酒精性脂肪性肝病有顯著的相關(guān)性；而施唯等[22]研究也表明肥胖相關(guān)基因極大程度的誘發(fā)了非酒精性脂肪性肝病，同時楊可藝等[23]研究發(fā)現(xiàn)，加強鍛煉、減輕體質(zhì)量、控制血糖血脂水平及改變不良生活方式對于預(yù)防及糾正NAFLD尤為重要，根據(jù)近幾年甘肅保安族地區(qū)居民免費體檢時的調(diào)查問卷顯示，當?shù)鼐用窬憻挷蛔?、鍛煉意識薄弱，也沒有減輕體重、控制血糖等行為，這一系列誘因都會促使非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生。

5 結(jié)語

總之，肌少癥性肥胖作為非酒精性脂肪性肝病的一項危險因素，應(yīng)該受到公眾的重視。肌少癥性肥胖問題的增加會顯著提升非酒精性脂肪性肝病的患病風(fēng)險，但是要想證明此項觀點，未來還需要深入挖掘，進行大量科研實驗，找到肌少癥性肥胖引起非酒精性脂肪性肝病的更直接的原因，來加以證明兩者之間的關(guān)系。目前對肌少癥性肥胖的定義尚不明確，未來也需要將肌少癥性肥胖的定義更加明確化。如今迫在眉睫的問題是隨著居民生活水平日漸提高及人均收入穩(wěn)步增長的同時，居民在健康管理、鍛煉身體方面的知識及意識相對缺乏，導(dǎo)致了近些年非酒精性脂肪性肝病患者數(shù)量的顯著增加，也成為了嚴重阻礙社會發(fā)展與進步的重要問題。因此，這就需要通過樹立起鍛煉意識，減少高鹽、高脂飲食攝入，控制血糖血脂水平及改變不良生活習(xí)慣等措施來及時預(yù)防并減少非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生率。