孫曉梅，張翠玲，韓趙金，王 麗

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院感染管理科，甘肅 武威 733000）

多重耐藥菌主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌[1]，是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。化療作為目前中晚期惡性腫瘤患者主要治療手段之一[2]，可產(chǎn)生白細胞減少、發(fā)熱性中性粒細胞減少癥（Febrile Neutropenia，F(xiàn)N）等血液毒性反應，易造成機體免疫功能下降，增加患者多重耐藥菌感染風險[3-4]?！度夅t(yī)院評審標準（2020年版）》中要求，醫(yī)療機構(gòu)應對感染高風險人群開展風險評估[5]，但目前大部分研究以ICU、血液科、兒科等患者為主，對腫瘤化療患者研究較少，尚缺乏科學、系統(tǒng)的風險管理方法。失效模式與影響分析（Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團隊、系統(tǒng)性、前瞻性且邏輯合理的技術[6]，可以定性定量開展風險管理，因此，為探究FMEA在腫瘤化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的應用，現(xiàn)開展本研究并報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—6月醫(yī)院化療科住院患者為對照組，共558人，男性292人，女性266人，平均年齡（54.52±4.22）歲。2020年7月—12月住院患者為干預組，共601人，男性326人，女性275人，平均年齡（54.21±5.56）歲。納入標準：（1）經(jīng)影像學或病理學證實為惡性腫瘤；（2）無明顯化療禁忌證，可耐受化療；（3）知情同意自愿參加。排除標準：（1）合并重要臟器功能嚴重不全；（2）臨床資料不全。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)多重耐藥菌防控措施，包括執(zhí)行手衛(wèi)生、實施消毒隔離措施，遵守無菌操作技術，合理使用抗菌藥物等。

干預組在對照組基礎上實施基于FMEA的風險管理措施，包括：

（1）組建FMEA多學科團隊。由感染管理科、微生物室、臨床藥學、醫(yī)務、護理及化療科感控小組（科主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士），共6個部門10名中級以上職稱專業(yè)人員組成FMEA多學科團隊。團隊成員熟練掌握化療患者多重耐藥菌感染防控知識及FMEA方法。

（2）風險識別。FMEA成員通過專家咨詢、文獻分析、問卷調(diào)查，了解國內(nèi)外及本地區(qū)化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染防控要點及現(xiàn)狀，繪制防控主流程和子流程，分析討論詳細操作內(nèi)容，探究潛在風險點和失效模式。

（3）風險分析。團隊成員采用頭腦風暴法，對各失效模式造成多重耐藥菌感染后的影響嚴重度（S）、發(fā)生頻度（O）、可測度（D）進行定量分析。3個維度均分為高、中、低3個等級，對應的風險系數(shù)為3、2、1，風險優(yōu)先指數(shù)（Risk Priority Number，RPN)=S×O×D。

（4）風險評估。根據(jù)RPN值計算結(jié)果，確定高風險失效模式。RPN值范圍為1～27分，RPN≥18分評定為高風險，9分≤RPN＜18分評定為中風險，RPN＜9分評定為低風險。RPN值越高表明越應優(yōu)先采取干預措施。

（5）風險控制。在風險識別、分析和評估的基礎上，F(xiàn)MEA團隊制定針對性改進措施，包括強化人員防控制度流程培訓、修訂并執(zhí)行標準操作規(guī)程、加強多部門監(jiān)督指導、完善軟硬件配備等措施。

（6）風險追蹤。實施FMEA干預措施后，追蹤干預組RPN值、多重耐藥菌感染發(fā)生率、感染患者平均住院日數(shù)、住院費用。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%)表示，采用卡方檢驗，計量資料用（）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌醫(yī)院感染失效模式及改進措施

多重耐藥菌醫(yī)院感染高風險失效模式為報告不及時、無菌操作不嚴格、未進行FN風險評估、與感染患者同置于一室、復用器械消毒不及時、醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差、病原學送檢不及時，見表1。

表1 多重耐藥菌醫(yī)院感染失效模式及改進措施

2.2 干預前后失效模式RPN值對比

干預后，報告不及時、與感染患者同置于一室、復用器械消毒不及時、病原學送檢不及時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施FMEA干預措施后高風險失效模式RPN值比較（分，)

表2 實施FMEA干預措施后高風險失效模式RPN值比較（分，)

2.3 干預前后多重耐藥菌感染發(fā)生率、平均住院日數(shù)、住院費用對比

干預組患者多重耐藥菌感染發(fā)生率、感染患者平均住院日數(shù)、住院費用較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者多重耐藥菌感染發(fā)生率、平均住院日數(shù)、住院費用對比（）

表3 2組患者多重耐藥菌感染發(fā)生率、平均住院日數(shù)、住院費用對比（）

3 討論

2011年，衛(wèi)生部發(fā)布《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，要求醫(yī)療機構(gòu)應加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，近些年來，各級衛(wèi)生監(jiān)管部門及醫(yī)療機構(gòu)針對多重耐藥菌醫(yī)院感染診斷、監(jiān)測、預防和控制等環(huán)節(jié)均制定并采取了相應措施，并取得了一定成效。然而，筆者及相關文獻報道[7]中均發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員在執(zhí)行多重耐藥菌感染防控措施時容易出現(xiàn)霍桑效應，即有人監(jiān)督時，執(zhí)行情況較好，反之，防控措施落實有效性、正確性均較低，這一方面容易造成患者感染隱患，另一方面也影響了監(jiān)管科室對多重耐藥菌感染防控持續(xù)質(zhì)量改進工作。而FMEA是理論知識與實踐經(jīng)驗相融合的風險預測模式，包括風險識別、分析、評估、控制和追蹤[8]，可以有效避免上述問題。本研究中組建的FMEA多學科團隊，既包括感染管理科、醫(yī)務科、護理部等監(jiān)管科室，又包括具體執(zhí)行防控措施的化療科，可以從不同專業(yè)、不同角度充分討論，全面查找失效環(huán)節(jié)，在一系列潛在風險點中高效、精準識別出高風險因素及需優(yōu)先改進的問題[9]。

風險管理的最終目的是風險控制，對量化篩選出的高風險因素，制定針對性干預策略，組織實施并追蹤，才能實現(xiàn)閉環(huán)管理。本次研究結(jié)果表明：報告不及時、無菌操作不嚴格、未進行FN風險評估、與感染患者同置于一室、復用器械消毒不及時、醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差、病原學送檢不及時7個失效模式為腫瘤化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染高風險失效模式。杜慶瑋等[10]研究中也發(fā)現(xiàn)，報告不及時是多重耐藥菌感染防控最大風險點，這與本研究一致。因此，醫(yī)療機構(gòu)應加強多重耐藥菌感染監(jiān)測與報告環(huán)節(jié)，可以采取微信、電話、實驗室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)等多渠道進行報告，此外，將多重耐藥菌納入危急值管理也可以明顯改善報告不及時的問題[11]。本研究顯示，化療前準備不充分，未進行FN風險評估，是患者多重耐藥菌感染高風險因素，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌可導致重度FN化療患者發(fā)生敗血癥等嚴重感染，可危及患者生命，因此應在每個化療周期前，評估FN分級，早期識別感染風險，合理選用集落刺激因子或抗菌藥物進行預防和治療。為化療患者置管時，無菌操作不嚴格，可使病原菌侵入血管造成導管相關血流系感染[12]，因此，置管人員應嚴格執(zhí)行無菌操作原則?？蓮陀闷餍迪静患皶r是感染高風險因素，本次研究中通過將患者使用過的聽診器、心電監(jiān)護、脈氧儀等可重復使用器械進行三磷酸腺苷（ATP）熒光標記，發(fā)現(xiàn)熒光劑可在連續(xù)使用的2～3名患者之間傳播，尤其是將化療患者與感染患者同置于一室時，傳播及感染風險極大。因此，醫(yī)療機構(gòu)應加強對可復用器械清潔消毒、嚴格落實單間/床旁隔離細節(jié)，避免交叉感染發(fā)生。

每1例多重耐藥菌（MDRO）感染需額外多支出5 000元醫(yī)療費，嚴重增加了患者經(jīng)濟負擔[13]。而本次研究中通過實施FMEA干預策略，報告不及時、無菌操作不嚴格、與感染患者同置于一室、復用器械消毒不及時4個高風險失效模式使RPN值降低，干預組患者多重耐藥菌感染發(fā)生率、感染患者平均住院日數(shù)、住院費用均較對照組降低，提示FMEA可以優(yōu)化流程，降低患者經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)防控工作“關口前移”。

綜上所述，利用FMEA對腫瘤化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染進行風險管理，可以實現(xiàn)全方位、多角度分析，量化篩選潛在風險點，有的放矢進行管控，對降低腫瘤化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染風險具有重要意義。