孫曉梅，張翠玲，韓趙金，王 麗

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院感染管理科，甘肅 武威 733000）

多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]，是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。化療作為目前中晚期惡性腫瘤患者主要治療手段之一[2]，可產(chǎn)生白細(xì)胞減少、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥（Febrile Neutropenia，F(xiàn)N）等血液毒性反應(yīng)，易造成機(jī)體免疫功能下降，增加患者多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]?！度?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》中要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)人群開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5]，但目前大部分研究以ICU、血液科、兒科等患者為主，對(duì)腫瘤化療患者研究較少，尚缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理方法。失效模式與影響分析（Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)性、前瞻性且邏輯合理的技術(shù)[6]，可以定性定量開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理，因此，為探究FMEA在腫瘤化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用，現(xiàn)開(kāi)展本研究并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—6月醫(yī)院化療科住院患者為對(duì)照組，共558人，男性292人，女性266人，平均年齡（54.52±4.22）歲。2020年7月—12月住院患者為干預(yù)組，共601人，男性326人，女性275人，平均年齡（54.21±5.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤；（2）無(wú)明顯化療禁忌證，可耐受化療；（3）知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能?chē)?yán)重不全；（2）臨床資料不全。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)多重耐藥菌防控措施，包括執(zhí)行手衛(wèi)生、實(shí)施消毒隔離措施，遵守?zé)o菌操作技術(shù)，合理使用抗菌藥物等。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于FMEA的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，包括：

（1）組建FMEA多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。由感染管理科、微生物室、臨床藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理及化療科感控小組（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士），共6個(gè)部門(mén)10名中級(jí)以上職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)人員組成FMEA多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員熟練掌握化療患者多重耐藥菌感染防控知識(shí)及FMEA方法。

（2）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。FMEA成員通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)、文獻(xiàn)分析、問(wèn)卷調(diào)查，了解國(guó)內(nèi)外及本地區(qū)化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染防控要點(diǎn)及現(xiàn)狀，繪制防控主流程和子流程，分析討論詳細(xì)操作內(nèi)容，探究潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和失效模式。

（3）風(fēng)險(xiǎn)分析。團(tuán)隊(duì)成員采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)各失效模式造成多重耐藥菌感染后的影響嚴(yán)重度（S）、發(fā)生頻度（O）、可測(cè)度（D）進(jìn)行定量分析。3個(gè)維度均分為高、中、低3個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為3、2、1，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（Risk Priority Number，RPN)=S×O×D。

（4）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)RPN值計(jì)算結(jié)果，確定高風(fēng)險(xiǎn)失效模式。RPN值范圍為1～27分，RPN≥18分評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)，9分≤RPN＜18分評(píng)定為中風(fēng)險(xiǎn)，RPN＜9分評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。RPN值越高表明越應(yīng)優(yōu)先采取干預(yù)措施。

（5）風(fēng)險(xiǎn)控制。在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析和評(píng)估的基礎(chǔ)上，F(xiàn)MEA團(tuán)隊(duì)制定針對(duì)性改進(jìn)措施，包括強(qiáng)化人員防控制度流程培訓(xùn)、修訂并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、加強(qiáng)多部門(mén)監(jiān)督指導(dǎo)、完善軟硬件配備等措施。

（6）風(fēng)險(xiǎn)追蹤。實(shí)施FMEA干預(yù)措施后，追蹤干預(yù)組RPN值、多重耐藥菌感染發(fā)生率、感染患者平均住院日數(shù)、住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌醫(yī)院感染失效模式及改進(jìn)措施

多重耐藥菌醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)失效模式為報(bào)告不及時(shí)、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、未進(jìn)行FN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、與感染患者同置于一室、復(fù)用器械消毒不及時(shí)、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差、病原學(xué)送檢不及時(shí)，見(jiàn)表1。

表1 多重耐藥菌醫(yī)院感染失效模式及改進(jìn)措施

2.2 干預(yù)前后失效模式RPN值對(duì)比

干預(yù)后，報(bào)告不及時(shí)、與感染患者同置于一室、復(fù)用器械消毒不及時(shí)、病原學(xué)送檢不及時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施FMEA干預(yù)措施后高風(fēng)險(xiǎn)失效模式RPN值比較（分，)

表2 實(shí)施FMEA干預(yù)措施后高風(fēng)險(xiǎn)失效模式RPN值比較（分，)

2.3 干預(yù)前后多重耐藥菌感染發(fā)生率、平均住院日數(shù)、住院費(fèi)用對(duì)比

干預(yù)組患者多重耐藥菌感染發(fā)生率、感染患者平均住院日數(shù)、住院費(fèi)用較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者多重耐藥菌感染發(fā)生率、平均住院日數(shù)、住院費(fèi)用對(duì)比（）

表3 2組患者多重耐藥菌感染發(fā)生率、平均住院日數(shù)、住院費(fèi)用對(duì)比（）

3 討論

2011年，衛(wèi)生部發(fā)布《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，近些年來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等環(huán)節(jié)均制定并采取了相應(yīng)措施，并取得了一定成效。然而，筆者及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]中均發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行多重耐藥菌感染防控措施時(shí)容易出現(xiàn)霍桑效應(yīng)，即有人監(jiān)督時(shí)，執(zhí)行情況較好，反之，防控措施落實(shí)有效性、正確性均較低，這一方面容易造成患者感染隱患，另一方面也影響了監(jiān)管科室對(duì)多重耐藥菌感染防控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作。而FMEA是理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相融合的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)估、控制和追蹤[8]，可以有效避免上述問(wèn)題。本研究中組建的FMEA多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，既包括感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等監(jiān)管科室，又包括具體執(zhí)行防控措施的化療科，可以從不同專(zhuān)業(yè)、不同角度充分討論，全面查找失效環(huán)節(jié)，在一系列潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)中高效、精準(zhǔn)識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)因素及需優(yōu)先改進(jìn)的問(wèn)題[9]。

風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的是風(fēng)險(xiǎn)控制，對(duì)量化篩選出的高風(fēng)險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性干預(yù)策略，組織實(shí)施并追蹤，才能實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。本次研究結(jié)果表明：報(bào)告不及時(shí)、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、未進(jìn)行FN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、與感染患者同置于一室、復(fù)用器械消毒不及時(shí)、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差、病原學(xué)送檢不及時(shí)7個(gè)失效模式為腫瘤化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)失效模式。杜慶瑋等[10]研究中也發(fā)現(xiàn)，報(bào)告不及時(shí)是多重耐藥菌感染防控最大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，這與本研究一致。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告環(huán)節(jié)，可以采取微信、電話(huà)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)等多渠道進(jìn)行報(bào)告，此外，將多重耐藥菌納入危急值管理也可以明顯改善報(bào)告不及時(shí)的問(wèn)題[11]。本研究顯示，化療前準(zhǔn)備不充分，未進(jìn)行FN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是患者多重耐藥菌感染高風(fēng)險(xiǎn)因素，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致重度FN化療患者發(fā)生敗血癥等嚴(yán)重感染，可危及患者生命，因此應(yīng)在每個(gè)化療周期前，評(píng)估FN分級(jí)，早期識(shí)別感染風(fēng)險(xiǎn)，合理選用集落刺激因子或抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防和治療。為化療患者置管時(shí)，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，可使病原菌侵入血管造成導(dǎo)管相關(guān)血流系感染[12]，因此，置管人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則?？蓮?fù)用器械消毒不及時(shí)是感染高風(fēng)險(xiǎn)因素，本次研究中通過(guò)將患者使用過(guò)的聽(tīng)診器、心電監(jiān)護(hù)、脈氧儀等可重復(fù)使用器械進(jìn)行三磷酸腺苷（ATP）熒光標(biāo)記，發(fā)現(xiàn)熒光劑可在連續(xù)使用的2～3名患者之間傳播，尤其是將化療患者與感染患者同置于一室時(shí)，傳播及感染風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)可復(fù)用器械清潔消毒、嚴(yán)格落實(shí)單間/床旁隔離細(xì)節(jié)，避免交叉感染發(fā)生。

每1例多重耐藥菌（MDRO）感染需額外多支出5 000元醫(yī)療費(fèi)，嚴(yán)重增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。而本次研究中通過(guò)實(shí)施FMEA干預(yù)策略，報(bào)告不及時(shí)、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、與感染患者同置于一室、復(fù)用器械消毒不及時(shí)4個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式使RPN值降低，干預(yù)組患者多重耐藥菌感染發(fā)生率、感染患者平均住院日數(shù)、住院費(fèi)用均較對(duì)照組降低，提示FMEA可以?xún)?yōu)化流程，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)防控工作“關(guān)口前移”。

綜上所述，利用FMEA對(duì)腫瘤化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，可以實(shí)現(xiàn)全方位、多角度分析，量化篩選潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有的放矢進(jìn)行管控，對(duì)降低腫瘤化療患者多重耐藥菌醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。