張 宇 金麗亞 陳 燕

浙江省湖州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江湖州 313000

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是臨床常見(jiàn)神經(jīng)外科疾病，患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜，病程長(zhǎng)，變化速度快，致殘率和死亡率均較高[1-2]。SHI 患者需接受營(yíng)養(yǎng)支持以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給常用方式為鼻飼、腸內(nèi)補(bǔ)給[3]。SHI 患者鼻飼過(guò)程中同時(shí)實(shí)施科學(xué)護(hù)理配合，可幫助患者緩解身心不適感，有助于減少并發(fā)癥[4]。奧馬哈系統(tǒng)是以解決問(wèn)題為框架的一種具有綜合性的系統(tǒng)。有研究顯示，將奧馬哈系統(tǒng)作為基礎(chǔ)的護(hù)理模式在患者康復(fù)提高、預(yù)后改善方面均有明顯促進(jìn)作用[5]。本研究主要探討基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)應(yīng)用于SHI 鼻飼患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019 年3 月至2021 年3 月在浙江省湖州市第一人民醫(yī)院診治的SHI 患者172 例作為對(duì)象。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)納入172 例患者進(jìn)行分組。對(duì)照組86 例，男48 例，女38 例；年齡25～67 歲，平均（43.73±4.28）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）[6]6～8 分，平均（6.47±1.27）分。觀察組86例，男50 例，女36 例；年齡26～69 歲，平均（43.81±5.16）歲；GCS 評(píng)分6～8 分，平均（6.50±1.14）分。兩組性別、年齡、GCS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（XF20170443）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦核磁共振成像或CT 檢查證實(shí)為閉合性SHI；GCS 為6～8 分；外傷發(fā)生后24 h 內(nèi)入院救治；腸道功能耐受良好，胃潴留量＜200 ml，置入鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；家屬在知情研究方法及目的基礎(chǔ)上自愿參與，并簽署研究方法及目的知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有脊柱、腹、胸等嚴(yán)重?fù)p傷；存在嚴(yán)重出血性疾病、慢性重要臟器功能障礙、肺部感染、消化性潰瘍及血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)疾病等；救治期間使用過(guò)白蛋白。

1.3 護(hù)理方法

所有患者均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，攝入熱量為30 kcal/（kg·d）。

1.3.1 對(duì)照組 該組護(hù)理方式為常規(guī)性干預(yù)。護(hù)理人員對(duì)患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)變化情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，鼻飼期間患者頭部向前適度傾斜；行心理干預(yù)以減輕患者負(fù)面情緒；仔細(xì)記錄患者鼻飼時(shí)間、鼻飼量、鼻飼營(yíng)養(yǎng)物；密切觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)處理。

1.3.2 觀察組 除常規(guī)護(hù)理外，該組患者還接受奧馬哈系統(tǒng)下預(yù)見(jiàn)性干預(yù)。（1）問(wèn)題分類。以?shī)W馬哈系統(tǒng)的環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康相關(guān)行為四個(gè)領(lǐng)域存在常見(jiàn)問(wèn)題作為縱軸，以時(shí)間為橫軸實(shí)施綜合性分析。同時(shí)結(jié)合SHI 患者鼻飼期間心理、生理、健康狀況及護(hù)理需求，應(yīng)用系統(tǒng)中的問(wèn)題分類系統(tǒng)進(jìn)行問(wèn)題分析，明確患者存在的心理、健康、飲食問(wèn)題。以具體問(wèn)題為根據(jù)開(kāi)展針對(duì)性預(yù)見(jiàn)護(hù)理干預(yù)。（2）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)實(shí)施。①體位預(yù)防性護(hù)理。鼻飼前先將患者氣道內(nèi)痰液吸凈。鼻飼過(guò)程中，頭部保持適度前傾位，體位為30°～45°的仰臥位。嚴(yán)格控制鼻飼量，密切觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀。鼻飼完成后繼續(xù)保持上述體位＞30 min。同時(shí)給予患者翻身、拍背等護(hù)理，促進(jìn)患者有效咳痰，預(yù)防肺部感染發(fā)生。導(dǎo)管通過(guò)3M 膠帶進(jìn)行固定，囑咐患者不能隨意翻身，預(yù)防導(dǎo)管扭曲、脫出、誤吸等發(fā)生。②飲食預(yù)防性護(hù)理。鼻飼時(shí)，食物以米湯、牛奶為主，更好保護(hù)潰瘍創(chuàng)面。食物溫度控制在40℃左右，攝入量為200～300 ml。每次操作均嚴(yán)格按照規(guī)程規(guī)范實(shí)施。有出血癥狀者應(yīng)禁食，聯(lián)合使用冰鹽水、甲腎上腺素行洗胃等相關(guān)操作，待患者出血停止后再進(jìn)行鼻飼。飲食遵循濃度由低至高、量由小至大、速度由慢至快的原則。密切監(jiān)測(cè)患者胃潴留量，實(shí)施輸注前先進(jìn)行抽吸，減少殘留量?；颊咪罅袅砍^(guò)150 ml 時(shí)需立暫停輸注。每次鼻飼完成后均沖洗導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞發(fā)生。出現(xiàn)嘔吐癥狀者，將其頭部偏向一側(cè)，避免誤吸嘔吐物。③環(huán)境預(yù)防性護(hù)理。鼻飼期間嚴(yán)格控制室內(nèi)溫度、濕度，室內(nèi)空氣要保持新鮮，定時(shí)進(jìn)行消毒。通過(guò)空氣消毒機(jī)行室內(nèi)空氣消毒1 次/d，通過(guò)1%次氯酸鈉擦洗室內(nèi)地板2 次/d。采用1∶9 冰醋酸進(jìn)行室內(nèi)空氣熏蒸消毒2 次/d。鼻飼液使用餐具容器均需嚴(yán)格進(jìn)行消毒，一具一用，一次性輸液器每餐均需進(jìn)行更換，輸注系統(tǒng)各個(gè)環(huán)節(jié)均做好無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染發(fā)生。④口腔預(yù)防性護(hù)理。以患者口腔pH 值為根據(jù)選擇相應(yīng)的口腔清洗液進(jìn)行口腔清洗。pH 值中性患者使用1%～3%過(guò)氧化氫進(jìn)行擦洗。pH 值低的患者使用2%碳酸氫鈉進(jìn)行擦洗。pH 值高的患者使用2%～3%硼酸液進(jìn)行擦洗。（3）效果評(píng)價(jià)。以結(jié)局評(píng)價(jià)子系統(tǒng)中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)價(jià)患者鼻飼期間存在問(wèn)題及護(hù)理干預(yù)實(shí)施效果，分析并總結(jié)護(hù)理干預(yù)中存在的相關(guān)問(wèn)題和不足，并結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)一步完善，提高護(hù)理干預(yù)方案的合理性和科學(xué)性，保證護(hù)理干預(yù)能夠取得良好效果。

1.4 觀察指標(biāo)

①機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。干預(yù)前、干預(yù)第14 天抽取患者空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀（長(zhǎng)春市布拉澤醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：BBA-480）進(jìn)行血清總蛋白（total protein，TP）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平檢測(cè)。同時(shí)使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表（mini-nutritional assessment，MNA）[7]綜合評(píng)價(jià)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。該量表共包含人體測(cè)量項(xiàng)目、膳食評(píng)估及主觀、整體評(píng)定4 個(gè)部分內(nèi)容，總評(píng)分≥24 分判定為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，評(píng)分越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越好。②觀察患者嘔吐、吸入性肺炎等常見(jiàn)鼻飼并發(fā)癥發(fā)生情況。③預(yù)后評(píng)估：經(jīng)Barthel 指數(shù)（the Barthel index，BI）完成患者日?；顒?dòng)能力評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月。輕度障礙：＞70 分；中度障礙：26～45 分；嚴(yán)重障礙：46～70分；極嚴(yán)重障礙：0～25 分[8]。同時(shí)采用肢體運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)量表（Fugl-Meyer，F(xiàn)M）[9]評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)能力。功能正常為100 分；輕度運(yùn)動(dòng)障礙為95～99 分；中度運(yùn)動(dòng)障礙為85～94 分；明顯運(yùn)動(dòng)障礙為50～84 分；嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙為＜50 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善效果比較

干預(yù)前，兩組相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平檢測(cè)結(jié)果及MNA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組TP、PA 水平及MNA 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善效果比較（）

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善效果比較（）

注 TP：總蛋白；PA：前白蛋白；MNA：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表

2.2 兩組鼻飼并發(fā)癥比較

鼻飼期間，觀察組嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎、堵管、胃潴留、呼吸道感染、消化道潰瘍發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組鼻飼并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后預(yù)后評(píng)估比較

干預(yù)前，兩組BI、FM 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后1 個(gè)月，兩組BI、FM 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后預(yù)后評(píng)估比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后預(yù)后評(píng)估比較（分，）

注 BI：Barthel 指數(shù)；FM：肢體運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)量表

3 討論

SHI 發(fā)生后，如患者未能及時(shí)獲得有效救治，易引發(fā)顱內(nèi)感染、腦積水或腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。SHI 患者通常無(wú)法自主進(jìn)食，再加上創(chuàng)傷嚴(yán)重、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，患者機(jī)體消耗能量增加，蛋白質(zhì)分解速度加快，機(jī)體往往處于高代謝和高分解狀態(tài)，因此易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況[11-12]。通過(guò)早期鼻飼方式給予SHI 患者營(yíng)養(yǎng)支持，可滿足機(jī)體所需能量及營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后得到更好恢復(fù)[13]。既往研究顯示，SHI 患者鼻飼過(guò)程中配合科學(xué)護(hù)理干預(yù)，在并發(fā)癥減少、康復(fù)效果提高等方面均發(fā)揮重要作用[14-15]。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是將前瞻性理念為導(dǎo)向，依托護(hù)理人員專業(yè)理論知識(shí)、護(hù)理技能、工作經(jīng)驗(yàn)，并密切聯(lián)系患者病情狀況，根據(jù)疾病發(fā)生、進(jìn)展情況，把握潛在問(wèn)題，通過(guò)針對(duì)性措施進(jìn)行防范的一種護(hù)理模式[16-17]。與常規(guī)護(hù)理比較，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式最大特點(diǎn)是在開(kāi)展護(hù)理工作過(guò)程中，護(hù)理人員根據(jù)患者病情、治療方案，預(yù)測(cè)可能存在原因，針對(duì)性預(yù)防措施[18-19]。奧馬哈系統(tǒng)是以研究所為基礎(chǔ)形成的一種綜合化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理分類系統(tǒng)，且具有良好的完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性[20]。以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架的護(hù)理干預(yù)模式在應(yīng)用過(guò)程中可使護(hù)理人員能夠更好發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題，同時(shí)能夠以評(píng)估結(jié)果為依據(jù)不斷對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，進(jìn)而保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)性提高[21-22]。本研究在SHI鼻飼患者護(hù)理中行基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，主要以患者鼻飼期間臨床體征、癥狀等作為根據(jù)，提出針對(duì)性的護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)而制定出具有預(yù)見(jiàn)性的干預(yù)措施，同時(shí)還針對(duì)護(hù)理干預(yù)結(jié)局進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以評(píng)價(jià)結(jié)果為根據(jù)不斷優(yōu)化預(yù)見(jiàn)性干預(yù)策略。本研究中，觀察組接受奧馬哈系統(tǒng)下預(yù)見(jiàn)性干預(yù)后，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（TP、PA 水平及MNA 評(píng)分）高于干預(yù)前，且改善效果優(yōu)于對(duì)照組；觀察組干預(yù)后鼻飼常見(jiàn)并發(fā)癥（嘔吐、吸入性肺炎等）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，SHI 鼻飼患者護(hù)理中行基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，能夠有效保證營(yíng)養(yǎng)支持獲得理想效果，促進(jìn)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改善，減少鼻飼并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后改善具有重要意義。基于奧馬哈系統(tǒng)預(yù)見(jiàn)性干預(yù)用于SHI 鼻飼患者時(shí)，問(wèn)題分類環(huán)節(jié)中，護(hù)理人員通過(guò)綜合性分析能夠全面了解患者SHI 期間存在的心理、健康、飲食問(wèn)題，掌握可能引發(fā)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)；體位、飲食、口腔等幾個(gè)方面預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可最大限度減少引發(fā)嘔吐、腹瀉、呼吸道感染、消化道潰瘍等并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素，進(jìn)而減少并發(fā)癥，保證鼻飼患者營(yíng)養(yǎng)支持獲得預(yù)期效果，保證其機(jī)體日常營(yíng)養(yǎng)、能量需求獲得滿足，增強(qiáng)其體質(zhì)[23-24]。呂紅偉等[25]給予SHI 患者精細(xì)化護(hù)理管理后，患者術(shù)后感染率明顯降低，生活質(zhì)量獲得顯著改善。本研究中，觀察組護(hù)理干預(yù)后BI 及FM 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。由此可知，觀察組接受護(hù)理干預(yù)后，SHI 患者預(yù)后更加理想。基于奧馬哈系統(tǒng)預(yù)見(jiàn)性干預(yù)中，護(hù)理人員以鼻飼SHI 患者可能存在問(wèn)題、護(hù)理需求為根據(jù)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，能夠有效預(yù)防鼻飼并發(fā)癥，避免并發(fā)癥影響患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收；通過(guò)效果評(píng)價(jià)能夠及時(shí)了解干預(yù)效果及存在問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化預(yù)見(jiàn)性干預(yù)策略，提高干預(yù)針對(duì)性和有效性，進(jìn)而提高總體護(hù)理效果，有助于患者預(yù)后改善。

綜上所述，SHI 鼻飼患者護(hù)理中行基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，能夠有效促進(jìn)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況獲得有效改善，減少并發(fā)癥，獲得更好預(yù)后。