邵 妍 王 麗 高 華 趙元元 王婷婷

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸（腫瘤）外科，新疆烏魯木齊 830054

直腸造口的建立，可促使腸道內(nèi)容物排出，避免損傷腸道吻合口，降低腸梗阻的發(fā)生[1]。雖然造口維持機(jī)體的正常排泄功能，但術(shù)后患者缺乏科學(xué)、有效的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，加上疾病自身消耗、手術(shù)創(chuàng)傷，降低機(jī)體對(duì)外界病原菌免疫能力，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，降低胃腸道功能，增加造口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，有效營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)直腸造口完整狀態(tài)，維持機(jī)體正常功能，提高生活能力具有重要價(jià)值[3-4]。耐受評(píng)估指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理為近年來(lái)在臨床應(yīng)用較廣泛的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，通過(guò)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的耐受程度，及時(shí)明確機(jī)體營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的耐受狀態(tài)，保證充分營(yíng)養(yǎng)攝入的同時(shí)，改善機(jī)體狀態(tài)，促進(jìn)器官、組織功能的恢復(fù)。本次研究將耐受評(píng)估指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)用在直腸造口患者中，分析取得干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)隨機(jī)抽樣方法，抽取2019 年12 月至2020 年12 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施直腸造口患者200 例為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（100 例）和對(duì)照組（100 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Y-005-03）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子腸鏡、糞便隱血試驗(yàn)及病理活檢等檢查符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020 年版）》[5]相關(guān)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②預(yù)測(cè)生存期限＞1 年，接受直腸造口術(shù)治療；③改良Dukes分期在C 期以上；④患者和家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在入院治療前已經(jīng)禁食或進(jìn)行胃腸減壓；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Anesthesiologists Association，ASA）分級(jí)≥Ⅳ級(jí)；③術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，并實(shí)施造瘺術(shù)；④CT 檢查癌癥發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前未進(jìn)行放化療治療。兩組性別、年齡、癌癥類型、癌癥位置、NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutrition risk screening，NRS2002）基本信息資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本信息資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后評(píng)估患者病情狀態(tài)，留置鼻胃管，遵醫(yī)囑在術(shù)后8～12 h即可準(zhǔn)備實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首先選取200 ml 0.9%的氯化鈉溶液，以35 滴/min 的速度自鼻胃管輸注，評(píng)估患者有無(wú)不適，若一直處于正常狀態(tài)，24 h 后選取500 ml 短肽營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵輸注，控制滴速在40 滴/min。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在實(shí)施上述營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用耐受評(píng)估指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理。具體耐受評(píng)估見(jiàn)表2。營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施。腹內(nèi)壓Ⅰ級(jí)：保持營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，每隔6 h 評(píng)估一次；腹內(nèi)壓Ⅱ級(jí)：調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，使其降低至正常速度的50%；協(xié)助患者檢查腹部平片，排除腸梗阻病理改變，每隔6 h 評(píng)估一次，并遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物；腹內(nèi)壓Ⅲ級(jí)：遵醫(yī)囑停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入，腹部平片確定有無(wú)腸梗阻的發(fā)生，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)結(jié)果，重新計(jì)算患者每日需要攝入的熱量。腹瀉Ⅰ級(jí)：保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液原速度輸注，每隔12 h 評(píng)估一次；腹瀉Ⅱ級(jí)：仍保持原速度輸注營(yíng)養(yǎng)液，每隔6 h 評(píng)估一次；腹瀉Ⅲ級(jí)：對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度進(jìn)行調(diào)整，使其降低原速度50%，遵醫(yī)囑選取止瀉藥物經(jīng)鼻胃管注入；腹瀉Ⅳ級(jí)：暫停輸注營(yíng)養(yǎng)液，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物進(jìn)行治療，更換符合患者病情狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)制劑，每隔6 h 評(píng)估一次。誤吸Ⅰ級(jí)：抬高床頭，使其保持在30°～45°，利用專用泵持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液；維持氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），對(duì)口腔情況進(jìn)行定時(shí)評(píng)估，并進(jìn)行定期吸痰、翻身及叩背；誤吸Ⅱ級(jí)：遵醫(yī)囑暫停營(yíng)養(yǎng)液的輸注，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，對(duì)鼻胃管是否處于正確位置進(jìn)行檢查，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，每隔6 h 評(píng)估一次。嘔吐Ⅰ級(jí)：檢查鼻胃管是否在正常位置，保持營(yíng)養(yǎng)液原速度輸注；嘔吐Ⅱ級(jí)：同時(shí)檢查鼻胃管是否在正常位置，減慢營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，每隔12 h 復(fù)查評(píng)估一次；嘔吐Ⅲ級(jí)：暫停營(yíng)養(yǎng)液輸注，遵醫(yī)囑選取胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用，更換喂養(yǎng)方式，實(shí)施幽門后喂養(yǎng)，每隔6 h 評(píng)估一次。胃殘余量Ⅰ級(jí)：調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，使其維持10 ml/h，每隔12 h 進(jìn)行一次復(fù)查；胃殘余量Ⅱ級(jí)：抬高患者床頭，使其保持半臥位，降低營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，使其維持在原速度的50%，每隔12 h 進(jìn)行一次評(píng)估；胃殘余量Ⅲ級(jí)：暫停營(yíng)養(yǎng)液的攝入，遵醫(yī)囑同時(shí)應(yīng)用促動(dòng)力藥物和緩瀉藥物，更換喂養(yǎng)方式，實(shí)施幽門后喂養(yǎng)，每隔6 h 評(píng)估一次。

表2 耐受癥狀表現(xiàn)程度評(píng)估表

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①營(yíng)養(yǎng)狀況：利用多頻生物電阻抗法進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)主要測(cè)定指標(biāo)包括體重、體重指數(shù)、體脂肪、體脂率[6]及推力。握力：利用TKK-5001 型Grip-A 握力計(jì)進(jìn)行評(píng)估。共進(jìn)行2 次測(cè)量，取其中最大值，結(jié)果精確值小數(shù)點(diǎn)兩位，單位為kg[7]。②造口周圍皮膚：利用造口周圍評(píng)估工具（discoloration、erosion、tissue overgrowth，DET），其共有3 個(gè)部分內(nèi)容，包括變色（D）、侵蝕（E）、組織增生（T），包括兩個(gè)維度造口皮膚面積、造口周圍皮膚受損程度。各癥狀評(píng)分=嚴(yán)重程度＋受損面積，分?jǐn)?shù)為0～5 分；嚴(yán)重程度0～2 分，分別表示造口皮膚正常、造口皮膚顏色發(fā)生改變或潰瘍累及表皮、造口皮膚顏色改變同時(shí)合并疼痛、發(fā)熱、硬結(jié)、燒灼感或潰瘍累及真皮層，合并并發(fā)癥；受損面積≤3 分，分別表示造口皮膚正常，無(wú)侵蝕、造口皮膚變色或侵蝕面積＜25%、造口皮膚變色或侵蝕面積25%～50%、造口皮膚變色或侵蝕面積＞50%[8]。總分為0～15 分，分?jǐn)?shù)越高表示皮膚造口損傷越重。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.897，信效度良好。③兩組首次造口排氣時(shí)間、首次造口排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 周后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)6 周后，兩組體重、體重指數(shù)、體脂率、體脂肪、握力高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 周后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 周后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

注 t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 表示兩組干預(yù)6 周后比較

2.2 兩組造口周圍皮膚改善情況試驗(yàn)

試驗(yàn)組造口周圍皮膚改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組造口周圍皮膚改善情況比較[例（%）]

2.3 兩組胃腸道功能恢復(fù)狀況比較

試驗(yàn)組首次造口排氣時(shí)間、首次造口排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組胃腸道功能恢復(fù)狀況比較（h，）

表5 兩組胃腸道功能恢復(fù)狀況比較（h，）

3 討論

直腸造口術(shù)的實(shí)施為延長(zhǎng)腸癌患者生命期限，維持其正常生活具有重要意義，但術(shù)后患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及胃腸功能障礙，影響疾病康復(fù)的同時(shí)，降低遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[9-10]。由于疾病自身因素導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能下降，手術(shù)因素切除全部或部分直腸，不僅使肛門直腸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，且易損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸功能障礙，引發(fā)攝入食物不足[11-12]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)機(jī)體高代謝狀態(tài)，其分解代謝能力增強(qiáng)，能夠促使肌肉蛋白快速分解，增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[13]。以往常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，雖然取得一定的干預(yù)效果，但缺乏全面性和針對(duì)性，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響營(yíng)養(yǎng)正常攝入[14-15]。

耐受評(píng)估指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理經(jīng)過(guò)臨床相關(guān)研究證實(shí)，是以循證理論為基礎(chǔ)而建立的營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)估方法，其聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理共同實(shí)施，具有操作簡(jiǎn)易，無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)[16-17]。其在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)攝入中胃腸耐受癥狀建立評(píng)估表，明確機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注耐受情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的不良反應(yīng)，為營(yíng)養(yǎng)順利攝入提供重要條件和基礎(chǔ)[18-19]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)6 周后，兩組體重、體重指數(shù)、體脂率、體脂肪、握力等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均升高，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。張麗娜等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)，有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可顯著改善直腸癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與本研究結(jié)果相似。分析原因：耐受評(píng)估指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理具有良好的適用性，同時(shí)具有較高的預(yù)測(cè)性和準(zhǔn)確性，通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)耐受前瞻性的評(píng)估和判斷，有效確定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中患者耐受程度，給予針對(duì)、規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)攝入的總量和速度，保證營(yíng)養(yǎng)液順利輸注的同時(shí)，促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 周后，兩組變色、侵蝕、組織增生及DET 總分均降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。彭健等[23]研究中得到相似結(jié)論，證實(shí)了耐受評(píng)估指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)維持造口正常功能，減少皮膚損傷具有重要的作用。試驗(yàn)組首次造口排氣時(shí)間、首次造口排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?？赡芘c以下因素相關(guān)：通過(guò)耐受評(píng)估指導(dǎo)，明確患者治療中營(yíng)養(yǎng)不耐受處于輕重程度，遵醫(yī)囑實(shí)施相應(yīng)治療和干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行階段性的評(píng)估，改善患者營(yíng)養(yǎng)不耐受的情況，提升機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使氣血運(yùn)行逐漸恢復(fù)正常，促使胃腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸入和利用，以及胃腸功能的恢復(fù)[24-25]。

綜上所述，耐受評(píng)估指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理強(qiáng)化直腸造口患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)疾病預(yù)后康復(fù)，降低造口并發(fā)癥的發(fā)生，維持造口周圍皮膚正常狀態(tài)，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入同時(shí)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。