袁金敏 裴清華 曲 淼 鄭 琴

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，北京 100029

抑郁癥是一種長期影響人類身心健康的精神、心理疾患，以悶悶不樂、意志消沉、失眠、認知受損等為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)自傷等行為[1]。中國心理健康調(diào)查結(jié)果顯示，我國抑郁患病率為3.59%[2]。抑郁癥的發(fā)病可能與遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生化、心理、社會環(huán)境等因素有關(guān)[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺吸收抑制劑等藥物治療。抗抑郁西藥多存在起效時間長、容易誘發(fā)胃腸功能紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂、性功能障礙、皮膚損害等不良反應(yīng)[4-5]。中醫(yī)藥治療抑郁癥注重整體、個體化對癥治療，患者依從性好，有一定優(yōu)勢[6]。抑郁癥的主要病位在肝，與心、脾密切，治療當以疏肝健脾養(yǎng)心為法，臨床多選用逍遙散[7-8]。本研究旨在評價逍遙散加味方治療肝郁脾虛型抑郁癥的臨床效果，為臨床提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2021 年6 月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的輕中度抑郁癥患者72 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，各36 例。其中試驗組男13 例，女23 例；平均年齡（38.28±12.68）歲；平均病程（28.37±18.32）個月；對照組男14 例，女22 例；平均年齡（41.66±13.35）歲；平均病程（30.30±22.02）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理審核（STKTPJ-BZYSY-2017-02），已告知患者治療方案并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《精神病障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[9]中抑郁障礙內(nèi)容制訂。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[10]郁病篇及《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標準及治療方案》[11]的肝郁脾虛證論述制訂。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準；年齡18～65 歲；24 項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD-24）[12]評分的總分值21～35 分；可正常表達并配合完成量表測評。

1.2.3 排除標準 對本研究所涉及的某些藥物成分過敏；嗜酒或物質(zhì)依賴；正值孕期或哺乳期。

1.2.4 治療方案 對照組單用鹽酸氟西汀膠囊（商品名：百優(yōu)解，禮來蘇州制藥有限公司，批號：0943A），20 mg/次，1 次/d，晨起服用。試驗組服用氟西汀基礎(chǔ)上合用逍遙散加味方，方藥組成：柴胡10 g，當歸15 g，白芍15 g，赤芍15 g，丹參30 g，太子參30 g，茯苓15 g，制遠志10 g，炒酸棗仁20 g，柏子仁20 g，醋五味子10 g，炙甘草6 g。1 劑/d，水煎，早晚飯后溫服。均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標

HAMD-24 量表評分：總分＜8 分提示無抑郁；8～20 分提示可能有抑郁；21～35 分提示輕中度抑郁；重度抑郁＞35 分[12]。HAMD-24 總結(jié)歸納為7 個因子：焦慮/軀體化、體重減輕、認知障礙、晝夜變化、遲緩/阻滯、睡眠障礙、絕望感。中醫(yī)證候評分：參照中醫(yī)肝郁脾虛證候診斷標準[10-11]制定《中醫(yī)證候觀察量表》，觀察治療過程中證候評分變化，評分越高肝郁脾虛的癥狀越嚴重。

1.4 療效判定標準

以HAMD-24 減分率評判療效的等級，減分率＝（治療前總分－治療后總分）/治療前總分×100%。療效判定結(jié)果分4 個水平，HAMD-24 減分率≥70%提示痊愈，50%～＜70%提示顯效，25%～＜50%提示有效，＜25%提示無效[12]。

1.5 安全性評價

記錄治療期間的不良事件。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗。多時間點采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗抑郁治療效果比較

治療后，試驗組抗抑郁治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組抗抑郁治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后HAMD 評分、中醫(yī)證候評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，HAMD 評分總分、中醫(yī)證候評分總分在時間點比較及交互作用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療2、4 周，兩組HAMD 評分、中醫(yī)證候總分均較治療前下降（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD 評分、中醫(yī)證候評分總分比較（分，）

表2 兩組治療前后HAMD 評分、中醫(yī)證候評分總分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.3 兩組治療前后HAMD 各因子評分變化

治療前，兩組HAMD 各因子評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，試驗組各因子評分均優(yōu)于治療前，對照組焦慮/軀體化、認知障礙、日夜變化、遲緩/阻滯、睡眠障礙、絕望感均優(yōu)于治療前，且試驗組焦慮/軀體化、睡眠障礙評分均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后HAMD 各因子評分變化[分，M（Q1，Q3）]

2.4 兩組不良事件比較

試驗組無明顯不適；對照組出現(xiàn)便秘1 例，口干1 例，囑患者增加膳食纖維攝入，增加日間飲水量后改善，未予停藥或特殊處理。

3 討論

抑郁癥屬中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“郁病”范疇，與“郁證”“百合病”“梅核氣”“臟躁”等關(guān)系密切。《素問·本病論》曰：“憂愁思慮即傷心。飲食勞倦即傷脾……恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也。”提示情志因素對臟腑功能會產(chǎn)生一定的影響。郁病起之于肝，情志不遂，郁滯日久，條達之性失和，疏泄失常，郁病乃生；或憂思傷脾，脾失健運，脾運呆滯而土雍木郁，漸至氣血化源不足，久傷暗耗，出現(xiàn)心脾兩虛，神失所養(yǎng)，最終肝郁氣滯、脾虛失健、心神失養(yǎng)，肝、脾、心三臟功能不和，郁病乃生。臨床治療法則以疏肝理氣解郁為基礎(chǔ)，同時輔以健脾養(yǎng)心安神[13-14]。

本研究中，基于疏肝養(yǎng)心健脾法擬定的逍遙散加味方聯(lián)合西藥氟西汀治療抑郁癥的效果明顯優(yōu)于單用氟西汀。試驗組的痊愈率（16.67%）及顯效率（44.44%）明顯優(yōu)于對照組的痊愈率（11.11%）和有效率（16.67%），且試驗組總有效率達90%以上，提示逍遙散加味方聯(lián)合西藥氟西汀能有效治療抑郁，能對西藥起到增效作用。根據(jù)重復(fù)測量時間比較結(jié)果顯示，不同時間點，兩組HAMD 評分總分與中醫(yī)癥候評分總分均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著治療時間的延長，治療效果也逐漸增加。在治療2 周時，兩組HAMD評分總分無差異，但中醫(yī)癥候評分總分差異明顯，提示在治療2 周時，開始對抑郁肝郁脾虛癥狀產(chǎn)生治療作用。提示治療4 周可明顯改善患者的抑郁狀況及肝郁脾虛癥狀。兩組HAMD 各因子評分均較治療前下降，且治療后，試驗組焦慮/軀體化評分與睡眠障礙評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示試驗組與對照組對患者抑郁治療均存在一定作用，但在改善焦慮、軀體化的癥狀及睡眠障礙方面，逍遙散加味方聯(lián)合氟西汀明顯優(yōu)于單用氟西汀。

裴清華教授結(jié)合臨床實踐，同時根據(jù)抑郁癥肝、脾、心功能失調(diào)的特點，基于疏肝養(yǎng)心健脾法擬逍遙散加味方。所得方中柴胡主入肝膽，助肝膽之氣升發(fā)，為疏肝解郁之主藥，為君。肝體陰而用陽，取當歸養(yǎng)血之功，柔肝顧護肝體。白芍味酸苦，性微寒，具有養(yǎng)血柔肝，斂陰滋潤肝脾，緩急止痛之功效，以補為功。赤芍味苦性寒，活血行滯，清血分之熱，以瀉為用。赤、白二芍一瀉一補，一血一氣，防止肝郁日久耗傷氣血。丹參苦寒，有防治肝郁化熱之效，除煩安神，且活血通經(jīng)，助血脈之通行。上四味為臣藥。太子參補脾益氣，茯苓祛濕、助脾胃之氣運化，二者相互配合使氣血生化有源，酸棗仁滋心陰、養(yǎng)肝陰，柏子仁、五味子補心氣、安心神，遠志安神益智，使心神得養(yǎng)，共為佐藥，炙甘草配白芍酸甘化陰，緩肝之急，同時補益中焦，調(diào)和以上諸藥，為使藥。全方共奏疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，養(yǎng)心安神之功[15]。

抑郁癥的發(fā)生可追溯至大腦海馬神經(jīng)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，柴胡的有效提取成分之一柴胡皂苷可通過調(diào)節(jié)海馬基因蛋白，影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放而保護海馬區(qū)神經(jīng)。柴胡對大鼠腦中神經(jīng)炎癥與神經(jīng)元凋亡具有一定的抑制作用，能明顯促進大鼠腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達而達到改善抑郁的效果。另外，炎癥和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減低也是抑郁癥發(fā)生的關(guān)鍵機制[16-17]。柴胡皂苷a 可改善由抑郁帶來的腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)降低的情況，柴胡皂苷D 能促進腦中炎癥細胞因子的釋放而抗抑郁[18-19]。現(xiàn)代研究表明[20-21]，丹參酮可能通過抗炎或神經(jīng)保護防護方面實現(xiàn)抗抑郁的作用，丹酚酸B可使小膠質(zhì)細胞活性降低，抑制腫瘤壞死因子-α、一氧化碳、活性氧和白細胞介素-1β 等釋放，在神經(jīng)炎癥調(diào)節(jié)的同時促進神經(jīng)細胞存活達到抗抑郁作用。白芍的有效成分芍藥苷抗抑郁機制可能與調(diào)節(jié)海馬中谷氨酸及促進受體表達有關(guān)[22]。當歸所含的藥理成分可增強神經(jīng)腦源性營養(yǎng)因子在受體靶點上的作用而保護神經(jīng)發(fā)揮抗抑郁效果[23]。酸棗仁的藥理成分酸棗仁總皂苷也可通過調(diào)控5-羥色胺達到抗抑郁作用，柏子仁水提物中含有的皂苷類物質(zhì)也可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸在抗抑郁中發(fā)揮一定作用[24-25]。另外，也有研究表明，五味子提取物能提升體內(nèi)五羥色胺及多巴胺含量而改善抑郁[26]。

綜上所述，基于疏肝養(yǎng)心健脾法擬逍遙散加減方能夠有效干預(yù)不良情緒，提升睡眠質(zhì)量，緩解軀體不適等，且安全性好，值得臨床推廣運用。對于相關(guān)藥物的作用靶點尚不明確，仍需臨床進一步研究。