易述紅 楊卿 傅斌生 張彤 姚嘉 曾凱寧 馮嘯 陳規(guī)劃 楊揚(yáng)

近年來，隨著我國器官捐獻(xiàn)事業(yè)的進(jìn)步，劈離式肝移植在國內(nèi)得到一定程度的推廣應(yīng)用，其主要術(shù)式為經(jīng)典的右三葉和左外葉劈離式肝移植，部分緩解了終末期肝病兒童的供肝短缺矛盾[1-4]。然而，能有效解決成人供肝短缺矛盾的完全左右半肝劈離式肝 移 植（full-right-full-left split liver transplantation，F(xiàn)RFLSLT）則由于技術(shù)操作難度高、術(shù)后并發(fā)癥多等因素限制，在臨床上還沒有得到大規(guī)模開展[5-8]。FRFLSLT中關(guān)于下腔靜脈和肝中靜脈劈離和重建有多種方式，優(yōu)缺點(diǎn)不一，是半肝劈離的技術(shù)要點(diǎn)之一，值得探討。本文總結(jié)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝移植中心2020年9月和2021年10月完成的2例右半肝劈離式肝移植時(shí)采用簡化“All in one”右半肝肝靜脈重建的手術(shù)方式的病例資料，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2例供者均為腦死亡器官捐獻(xiàn)，判定過程按照《中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）》執(zhí)行[9]，捐獻(xiàn)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后施行。例1供者，男，年齡20歲，身高170 cm，體質(zhì)量54 kg，死亡原因?yàn)槟X部創(chuàng)傷。例2供者，男，年齡24歲，身高180 cm，體質(zhì)量63 kg，死亡原因?yàn)槟X部創(chuàng)傷。術(shù)前情況符合我中心劈離式肝移植供者和供肝選擇標(biāo)準(zhǔn)[10]。2例供者術(shù)前均行肝臟增強(qiáng)CT檢查排除影響完全半肝劈離的血管變異，同時(shí)明確2例供肝均存在粗大的S5、S8段肝靜脈分支回流入肝中靜脈。切取的右半肝均經(jīng)中國人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分配。2例受者中，例1，男，56歲，原發(fā)病為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（肝癌）合并乙型病毒性肝炎后肝硬化；例2，男，53歲，原發(fā)病為酒精性肝硬化并慢性肝衰竭。

1.2 供肝劈離方式

2例供肝均為在體劈離，劈離時(shí)均先切除膽囊，經(jīng)膽總管下段剪開，置管向肝內(nèi)膽道造影明確無影響半肝劈離的膽道變異并確定左肝管離斷位置。游離肝臟韌帶，分離門靜脈右支和肝右動(dòng)脈并臨時(shí)阻斷后確定Cantlie線，使用超聲吸引刀（CUSA Excel）離斷肝實(shí)質(zhì)。

例1采取劈離肝實(shí)質(zhì)至第一、二肝門，離斷左肝管，整體灌注獲取后臺(tái)下分離肝臟血管的方法。例2采用活體肝移植的技術(shù)方法，先切取左半供肝，肝斷面上的S5、S8段肝中靜脈分支（直徑＞5 mm）緊貼肝中靜脈切斷并以哈巴狗夾臨時(shí)夾閉，縫扎左葉切端。在第一肝門肝板處斷面銳性切斷左肝管，6-0 PDS線縫閉殘端；在門靜脈分叉處離斷門靜脈左支，5-0 prolene線縫閉殘端；肝左動(dòng)脈和肝中動(dòng)脈在肝固有動(dòng)脈起始處切斷，并保留肝右動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及腹腔干袖片于右半肝，6-0 prolene線縫閉殘端；而肝中、肝左靜脈在其與下腔靜脈匯入口處切斷，并保留下腔靜脈于右半肝，血管鉗夾閉殘端，灌注時(shí)打開。取左半供肝后行離體灌注修整，體內(nèi)的右半肝在體灌注后獲取。

1.3 右半肝供肝修整和肝靜脈重建

例1取下供肝后，先分割肝動(dòng)脈和門靜脈，肝固有動(dòng)脈和門靜脈主干均保留于右半肝，將肝中靜脈和肝左靜脈共干由下腔靜脈壁修剪下來，帶有部分下腔靜脈壁，使左半肝有較大的肝靜脈吻合口徑。例2移去下腔靜脈壁上血管鉗和肝靜脈上哈巴狗夾后即開始重建肝靜脈。例1供肝全肝重1 270g，右半肝重760 g，例2供肝全肝重1 870 g，右半肝重1 200 g。

2例右半肝供肝均有S5、S8段粗大肝靜脈，直徑為6～8 mm，采用同一供者的髂動(dòng)脈進(jìn)行S5、S8段肝靜脈重建。根據(jù)兩支肝靜脈的距離和與下腔靜脈壁上缺口的方位決定髂內(nèi)和髂外動(dòng)脈與哪支肝靜脈吻合，其原則是長短適中，避免扭轉(zhuǎn)。先行髂內(nèi)、外動(dòng)脈和S5、S8段肝靜脈的吻合，以5-0或6-0 prolene線連續(xù)縫合，再行另一端的髂總動(dòng)脈和下腔靜脈上的缺口吻合，根據(jù)二者的口徑大小決定是否縫閉部分腔靜脈缺口。本研究中例1予以縫閉了部分腔靜脈壁后再行吻合，例2直接吻合（圖1）。吻合完畢后可以經(jīng)腔靜脈注入肝素溶液測漏。

圖1 2例受者的肝靜脈重建方案Figure 1 Hepatic venous remodeling regimen of 2 recipients

1.4 右半肝植入和腔靜脈吻合

2例移植物與受者質(zhì)量比分別為1.23%和1.90%，采用本研究的簡化“All in one”肝靜脈重建方式后，2例的劈離右半肝均包含了完整的肝后下腔靜脈，因此在供肝植入時(shí)肝后下腔靜脈重建方面和全肝移植并無差異，無需再行S5、S8段肝靜脈回流吻合。例1采用了經(jīng)典原位肝移植術(shù)式，供肝肝上、下下腔靜脈分別與受者肝上、下下腔靜脈吻合，例2采用了改良背馱式原位肝移植術(shù)式，即將供肝和受者的肝后下腔靜脈修剪為倒三角型吻合。2例均采用3-0 prolene線連續(xù)縫合，無肝期時(shí)間分別為41、36 min。肝臟開放后供肝回流良好，搭橋的髂動(dòng)脈血管充盈滿意（圖2），除例1 S5段邊緣有少許淤血改變外，無肝臟淤血腫脹等表現(xiàn)（圖3）。術(shù)后肝功能恢復(fù)順利，增強(qiáng)CT檢查示S5、S8段肝靜脈和下腔靜脈顯影清晰。隨訪至2022年8月31日（分別隨訪1年11個(gè)月和10個(gè)月），無肝靜脈和下腔靜脈等流出道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，移植肝肝功能良好。

圖2 2例受者的供肝回流情況Figure 2 Condition of donor liver reflux of 2 recipients

圖3 2例受者的供肝淤血腫脹情況Figure 3 Blood swelling of donor livers of 2 recipients

2 討 論

隨著肝移植療效的不斷提高，越來越多的終末期肝病患者選擇接受肝移植治療，這也使得供肝短缺矛盾日益突出[11-16]。為緩解這一矛盾，近幾年劈離式肝移植在國內(nèi)大的移植中心到不同程度的開展，有效地拓展了供肝來源[17-20]。

與國外開展劈離式肝移植較多的中心一樣，目前國內(nèi)的劈離式肝移植術(shù)式也是以經(jīng)典劈離式肝移植為主，此種術(shù)式可以部分緩解兒童供肝來源不足的矛盾。而提高成人受者獲得供肝的機(jī)會(huì)需要開展FRFLSLT，但發(fā)展至今，仍有許多因素限制著FRFLSLT在臨床上的應(yīng)用，包括需要更高的劈離外科技術(shù)，供肝分配政策的影響，術(shù)后血管和膽管并發(fā)癥、小肝綜合征、移植肝功能不全及原發(fā)性移植肝無功能的發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增加[21-26]。因此，及時(shí)的總結(jié)FRFLSLT的臨床經(jīng)驗(yàn)對進(jìn)一步提高療效具有重要意義。

從技術(shù)上來說，F(xiàn)RFLSLT在肝動(dòng)脈和門靜脈的處理方式上和經(jīng)典劈離式肝移植差別不大，其技術(shù)難點(diǎn)在于如何處理左右半肝靜脈回流，核心在于肝中靜脈及其回流的S4、S5、S8段肝靜脈的劈離和重建，以確保左右半肝均有滿意的靜脈回流，從而保證移植肝功能的正常發(fā)揮。針對肝靜脈回流的處理有多種方式，從我中心的經(jīng)驗(yàn)來看，其原則首先決定于劈離的方式是在體劈離還是離體劈離，在體劈離時(shí)可以借鑒成人半肝活體肝移植的經(jīng)驗(yàn)，而離體劈離時(shí)則可以發(fā)揮離體的特點(diǎn)，在無血流的情況下進(jìn)行血管的分割重建。其次決定于肝中靜脈及其引流屬支的解剖特點(diǎn)，需要根據(jù)肝中靜脈的分型決定肝中靜脈的劈離方式。最后還需要結(jié)合術(shù)者的手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行最終的術(shù)式選擇。

我中心目前在FRFLSLT時(shí)采用3種劈離和重建方式：（1）與成人右半供肝活體肝移植相似，將肝中靜脈主干和下腔靜脈保留在左半供肝，而右半供肝則保留S5、S8段肝靜脈分支以進(jìn)行血管整形后的重建；（2）與成人左半供肝活體肝移植相似，將肝中、肝左靜脈歸于左半供肝，肝右靜脈和下腔靜脈則保留于右半供肝，利用S5、S8段肝靜脈分支進(jìn)行血管整形后重建于下腔靜脈；（3）采用完全劈離肝中靜脈的方式，可最大化地保留左、右半供肝離斷平面處肝靜脈的回流，獲得更多的功能性肝體積。本文報(bào)道的2例FRFLSLT案例均采用了第2種方式，在細(xì)節(jié)處理上又略有不同，例1采用了在體結(jié)合離體的劈離方式，即在體完成肝實(shí)質(zhì)劈離和膽管離斷，離體完成血管分割和重建。例2則先行在體取下左半肝，右半肝則在體灌注后獲取。此兩種方式獲取的右半肝均保留了下腔靜脈和S5、S8段肝靜脈分支。采用此種劈離方式對于肝中靜脈的解剖特點(diǎn)有基本要求，按照Renz’s和Neumann’s的肝中靜脈分型的A型，即S5、S8有粗大的肝靜脈分支才能采用此種劈離方式[27-28]。這種解剖分型能保證肝中靜脈主干分配給左半肝后，右半肝能夠有口徑較大的肝靜脈回流支用于重建，若右半肝回流入肝中靜脈的肝靜脈均為細(xì)小靜脈，即分型為B型時(shí)，采用此種劈離方式則右半肝的肝靜脈回流重建會(huì)非常困難，此時(shí)只能采用肝中靜脈正中劈離的方式。

對于本種劈離方式獲得的右半肝的回流靜脈重建，可以采用活體肝移植的方法，即將包含肝右靜脈的腔靜脈與受者下腔靜脈或肝右靜脈進(jìn)行吻合，而S5、S8段肝靜脈采用或不采用髂血管重建后再單獨(dú)與受者腔靜脈或肝靜脈殘端進(jìn)行吻合，此種吻合方式無疑會(huì)導(dǎo)致2個(gè)或多個(gè)吻合口出現(xiàn)，增加了無肝期時(shí)間和手術(shù)操作難度，同時(shí)術(shù)后靜脈流出道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯提高。因此，針對此種類型的劈離右半肝的血管重建，我們在這2例供肝的修整時(shí)，設(shè)計(jì)了簡化“All in one”的右半肝流出道重建方式，即在修肝臺(tái)上把S5、S8段肝靜脈分支采用同一供者的髂動(dòng)脈搭橋吻合后直接吻合于供肝的下腔靜脈，同時(shí)下腔靜脈上的吻合位置為原肝中和肝左靜脈離斷后產(chǎn)生的缺口，這樣使得重建后的右半肝和全肝一樣，保留完整的肝后下腔靜脈，原下腔靜脈的缺口也無需再行縫閉。此種靜脈重建方式減少了供肝在修肝臺(tái)上的整形時(shí)間，更為重要的是，在進(jìn)行供肝移植時(shí)，與全肝移植并無任何差異，可以采用經(jīng)典或背馱式肝移植，僅需進(jìn)行肝后下腔靜脈吻合，大大降低了手術(shù)難度、縮短了無肝期時(shí)間，也減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，本組2例受者的無肝期分別為41 min和36 min，無肝靜脈相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)驗(yàn)值得臨床總結(jié)推廣。