江成龍，王曉寧，江興，張淑平，羅麗娟，廖暉淇，席園園，張昌軍

(十堰市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，十堰 442000)

一、病例資料

病例1，女，22歲，G0P0。因“原發(fā)性不孕癥，輸卵管梗阻，不全縱膈子宮”擬行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕。患者初診經(jīng)陰道B超檢查在盆腔未發(fā)現(xiàn)卵巢聲像，懷疑卵巢缺如或者異位?；颊咴陆?jīng)周期正常；基礎(chǔ)性激素水平：FSH 7.63 U/L，LH 8.23 U/L，E2143 pmol/L，P 3.18 nmol/L，AMH 5.89 ng/ml；腹部B超探查發(fā)現(xiàn)卵巢位于髂前上嵴平面的腹壁下，左右各一，位置表淺，如圖1A示；宮腔鏡檢查示不全縱膈子宮?；颊咄晟聘黜?xiàng)檢查后采用高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案促排卵10 d，促排卵期間均采用陰道B超從腹壁監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)22 mm時(shí)，于2020年10月29日在靜脈麻醉下采用陰道B超引導(dǎo)經(jīng)腹壁穿刺采卵術(shù)，如圖2A示。

具體操作方法：患者取仰臥位，排空膀胱，靜脈麻醉，常規(guī)消毒下腹部皮膚，鋪無菌洞巾。應(yīng)用Aloka F31實(shí)時(shí)超聲診斷儀5 MHz陰道探頭經(jīng)腹引導(dǎo)，探頭套無菌橡膠避孕套，內(nèi)涂抹少許無菌超聲耦合劑，從腹壁探查雙側(cè)卵巢位置，助手適當(dāng)固定探頭，使用vitrolife 17 G/20 G單腔穿刺針(Vitrolife，瑞典)，依次通過皮膚、皮下組織進(jìn)入增大的卵巢，穿刺部位盡量不要超出術(shù)前B超探查的卵巢范圍(圖1A示)。利用130 mmHg負(fù)壓抽吸法采集卵母細(xì)胞，同一引導(dǎo)線上的卵泡可以依次穿刺，不在同一引導(dǎo)線上的卵泡需要調(diào)整B超方向再次穿刺，每側(cè)卵巢需經(jīng)腹穿刺4～5次。操作過程和目前生殖中心普遍使用的經(jīng)陰道穿刺取卵的操作基本相似。手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)時(shí)間約20 min。獲卵11枚，采用卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)授精，常規(guī)胚胎培養(yǎng)后獲囊胚4枚，行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(PGT)(患者為單基因遺傳病)，最后獲得2枚正常囊胚，行玻璃化冷凍保存。于2021年1月復(fù)蘇1枚囊胚行凍融胚胎移植后未孕，同年8月再次復(fù)蘇剩余的1枚囊胚行凍融胚胎移植，獲得臨床妊娠，單活胎存活，孕期常規(guī)產(chǎn)檢，現(xiàn)已足月分娩1健康女嬰。

病例2，女，26歲，G2P0A2，因“繼發(fā)性不孕癥，輸卵管梗阻，雙子宮”擬行IVF-ET助孕?；颊叱踉\時(shí)經(jīng)陰道B超檢查盆腔未見卵巢聲像，腹部彩超檢查見雙側(cè)卵巢位于腹壁下，平臍，位置表淺，如圖1B示；宮腔鏡檢查提示雙子宮?；颊咄晟聘黜?xiàng)基礎(chǔ)檢查后，行PPOS方案促排卵9 d，于2021年10月2日在靜脈麻醉下采用陰道B超引導(dǎo)經(jīng)腹壁穿刺采卵術(shù)，操作方法同病例1，術(shù)中B超所見如圖2B示。手術(shù)順利，獲卵13枚，行常規(guī)IVF授精，胚胎培養(yǎng)后獲囊胚5枚，行玻璃化冷凍保存。2022年3月復(fù)蘇1枚囊胚行凍融胚胎移植，獲臨床妊娠，但孕1月時(shí)胚胎停止發(fā)育，自然流產(chǎn)。

圖1 病例1、病例2卵巢位置在體表的示意圖

圖2 陰道B超引導(dǎo)經(jīng)腹部取卵B超聲像圖

二、討論

早期IVF/ICSI-ET助孕往往經(jīng)剖腹手術(shù)采卵或者腹腔鏡下采卵，實(shí)時(shí)B型超聲用于臨床后，經(jīng)陰道直接穿刺卵巢取卵成為IVF/ICSI-ET助孕采集卵母細(xì)胞的常規(guī)技術(shù)[1]。但在一些特殊情況下，比如卵巢位置異常[2]、特殊患者生育力保存[3]、過度肥胖患者[4]以及一些特殊疾病患者[5-6]不適合經(jīng)陰道穿刺取卵時(shí)，可能需要實(shí)施經(jīng)腹壁穿刺采卵[7-8]。S?nmezer等[9]首次報(bào)道對(duì)64例不適于從陰道穿刺取卵的患者用陰道探頭引導(dǎo)經(jīng)腹壁穿刺取卵，獲卵272枚，平均手術(shù)時(shí)間(12.4±1.2) min，1例患者移植囊胚后獲得活產(chǎn)。Roman-Rodriguez等[10]比較經(jīng)腹穿刺取卵(15例)與經(jīng)陰道穿刺取卵(80例)的并發(fā)癥發(fā)生率和妊娠率，結(jié)果沒有顯著性差異(P>0.05)。Pereira等[2]對(duì)1例卵巢異位患者實(shí)施了2個(gè)周期聯(lián)合經(jīng)陰道(左側(cè)卵巢)和經(jīng)腹壁(右側(cè)卵巢)穿刺取卵，2個(gè)周期共獲卵17枚，移植1枚解凍復(fù)蘇的囊胚后獲得臨床妊娠，足月分娩1健康男嬰。因此，IVF/ICSI-ET助孕治療中經(jīng)腹穿刺取卵是可行、有效且安全的。

本文中2例患者均因?yàn)槁殉参恢酶撸隽岁幍繠超經(jīng)陰道探及卵巢的范圍，經(jīng)腹部B超探及卵巢在腹壁下，位置表淺，因此考慮經(jīng)腹壁穿刺取卵。既往國內(nèi)有報(bào)道腹部B超引導(dǎo)經(jīng)腹壁穿刺取卵的案例[11]，最近國內(nèi)張園等[12]報(bào)道1例經(jīng)陰道和經(jīng)腹(腹部B超引導(dǎo))聯(lián)合取卵的病例，但是國內(nèi)采用陰道B超引導(dǎo)經(jīng)腹壁穿刺取卵的報(bào)道尚未見。因腹部B超探頭不容易固定，穿刺針導(dǎo)需要定制，而且需要充盈膀胱，會(huì)增加穿刺過程中損傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn)。目前輔助生殖技術(shù)中常用的經(jīng)陰道B超引導(dǎo)和經(jīng)陰道穿刺取卵技術(shù)成熟、設(shè)備易得，因此我中心就地取材，嘗試?yán)藐幍繠超探頭引導(dǎo)和陰道穿刺針經(jīng)腹壁穿刺取卵。術(shù)中僅需助手用雙手適當(dāng)固定探頭，其他操作與經(jīng)陰道穿刺取卵的操作相同。因?yàn)椴捎藐幍繠超引導(dǎo)，所以采用陰道穿刺取卵針相配套穿刺取卵，術(shù)前多次采用經(jīng)陰道B超評(píng)估腹壁厚度不超過2 cm，而經(jīng)陰道穿刺針的針尖部分長度達(dá)5 cm，滿足穿刺要求，所以用陰道穿刺取卵針是可行的。采卵過程中同一引導(dǎo)線上的卵泡可以單次穿刺獲卵，不在同一引導(dǎo)線的卵泡需要調(diào)整B超方向再次穿刺。術(shù)前討論時(shí)考慮到要調(diào)整B超方向可能需要多次經(jīng)腹穿刺，可能會(huì)增加穿刺損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中就近的卵泡盡量1次穿刺，以減少穿刺次數(shù)。有報(bào)道采用雙腔采卵針可以增加獲卵率，但是考慮到雙腔針直徑粗、組織損傷大，因此采用了本中心常規(guī)使用的17 G/20 G雙節(jié)單腔采卵針，避免用雙腔針反復(fù)沖洗卵泡，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。采卵穿刺針針尖僅20 G(針尖直徑0.9 mm，針尖部分長度5 cm)，實(shí)際進(jìn)入腹壁及卵巢的僅僅是針尖部分，可顯著減少穿刺損傷，手術(shù)操作由取卵技術(shù)嫻熟的高級(jí)職稱醫(yī)師完成，通過以上措施盡量減少手術(shù)損傷及出血。事實(shí)證明手術(shù)過程中及術(shù)后出血極少，腹壁皮膚僅留下數(shù)個(gè)針尖大小穿刺針眼，紗布按壓止血，創(chuàng)可貼覆蓋即可。術(shù)中為了減少患者緊張情緒，采用了靜脈麻醉。2例患者術(shù)后均未出現(xiàn)血尿，證明沒有損傷膀胱。腹壁下血管組織豐富，經(jīng)腹壁穿刺采卵容易損傷血管、腸道，導(dǎo)致出血感染，因此手術(shù)中仍要注意仔細(xì)定位后謹(jǐn)慎進(jìn)針，盡量避免損傷其他臟器和周圍組織。

本文經(jīng)患者知情同意將病例資料作為病案發(fā)表，旨在為生殖醫(yī)生的臨床實(shí)踐提供一定參考和借鑒。本文中兩例患者的臨床診療過程表明對(duì)于卵巢位置異常、超出陰道B超從陰道探查范圍的患者，可以選擇經(jīng)陰道B超引導(dǎo)經(jīng)腹壁穿刺取卵，并不影響獲卵及妊娠結(jié)局，而且手術(shù)安全。但因?yàn)楸静僮鳛槲抑行木C合判斷患者情況后的首次嘗試，積累資料少，未來仍需仔細(xì)探討該術(shù)式的可行性。