葉阿琴，吳小花，呂丹尼，鄭麗麗，徐紅貞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

輸液港是一種全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，常用于需要長期輸注化療藥物的腫瘤患者或者長期需要營養(yǎng)支持患者。有研究[1-2]表明，在住院時任何的有創(chuàng)操作都會讓學(xué)齡前患兒產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張、恐懼、疼痛等負(fù)面情緒。輸液港無損傷針穿刺是一種有創(chuàng)操作，操作時患兒易出現(xiàn)不安、焦慮、緊張等不良情緒，增加操作的難度，延長操作時間，如采取強(qiáng)制手段，雖可完成操作，卻易引起患兒強(qiáng)烈應(yīng)激，造成其心身傷害。游戲是減輕患兒不良情緒的一種有效手段之一。角色扮演是醫(yī)療游戲的一種，通過再現(xiàn)情景，讓患兒熟悉治療和檢查過程，以此來緩解醫(yī)療恐懼。國內(nèi)外針對手術(shù)及有創(chuàng)操作的角色扮演研究已取得一定的進(jìn)展[2-4]，但針對輸液港穿刺患兒開展的角色扮演游戲的研究較少。本研究將角色扮演游戲應(yīng)用于需行輸液港穿刺的學(xué)齡前腫瘤患兒中，探討其對輸液港穿刺疼痛、穿刺所需時間及輸液港穿刺時患兒配合程度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院住院、需置輸液港的學(xué)齡前患兒為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次植入輸液港；年齡3～6歲；腫瘤患兒，排除病情危重?zé)o法參與游戲的患兒；患兒無精神障礙、發(fā)育遲緩和智力低下；陪護(hù)的家長具有一定文化水平；遵循自愿原則，家長能理解和配合，自愿參與本研究。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒100例，按隨機(jī)數(shù)字表分成對照組和觀察組，各50例。觀察組：男24例，女26例；平均(4.21±0.79)歲；后腹膜腫物31例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤19例。對照組：男24例，女26例；平均(4.21±0.78)歲；后腹膜腫物31例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤19例。兩組患兒年齡、性別、疾病種類等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)獲得了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，批號：2021-IRB-070。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

入院當(dāng)日，告知家長患兒在輸液港穿刺前需要清潔輸液港周圍皮膚，準(zhǔn)備好護(hù)理中單，攜患兒至治療室；在操作過程中，告知家長需要患兒平躺，暴露胸壁，保持不動。護(hù)理人員準(zhǔn)備好物品，予患兒消毒、穿刺、固定，做好標(biāo)記及寫上穿刺時間，并做好導(dǎo)管相關(guān)宣教。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上融入角色扮演游戲。

1.2.2.1 輸液港穿刺前實施角色扮演游戲

輸液港穿刺操作護(hù)士參與患兒選擇感興趣的游戲，與患兒建立良好關(guān)系，再將患兒引導(dǎo)到即將操作的醫(yī)療性游戲中。操作護(hù)士用輸液港道具在娃娃上演示大致操作過程，包括消毒、穿刺、固定等操作，讓患兒充當(dāng)操作護(hù)士的助手，同時用兒童的語言說出每一項操作時娃娃可能會有的感覺，如“涼涼的感覺”“摸皮膚的觸覺”等，以及在整個操作過程中娃娃可以做的事情，如聽媽媽講故事、和媽媽一起在iPad中玩游戲，但是身體不能動的要求等。獲得患兒同意后，給患兒穿上兒童護(hù)士服誘導(dǎo)患兒在模擬娃娃上操作演示，先對娃娃進(jìn)行皮膚消毒，準(zhǔn)備注射器，抽好沖管液，無損傷針排氣，再給娃娃輸液港底座進(jìn)行穿刺，固定無損傷針。穿刺游戲結(jié)束后，讓患兒談?wù)勛约旱母惺芤约罢T導(dǎo)其試著回答穿刺時要注意什么。在此過程中根據(jù)患兒年齡、認(rèn)知水平等實際情況給予引導(dǎo)，鼓勵患兒進(jìn)行提問或者模擬演示。每次游戲時間30 min左右，全過程鼓勵陪護(hù)的家長參與，時間允許時讓家長演示配合過程。責(zé)任護(hù)士在角色扮演過程中仔細(xì)講解并告訴家長可能的感覺，以使家長獲得參與感。游戲結(jié)束后，輸液港穿刺操作護(hù)士再對患兒進(jìn)行輸液港無損傷針穿刺，告知患兒護(hù)士給患兒進(jìn)行輸液港穿刺就和患兒給娃娃穿刺一樣，需要配合護(hù)士。

1.2.2.2 輸液港操作結(jié)束后穿插角色扮演游戲

輸液港操作結(jié)束，可以讓患兒繼續(xù)扮演護(hù)士，給予娃娃通過輸液港進(jìn)行靜脈輸液且通過簡單口語問答形式判斷患兒對輸液后注意事項是否了解并給予適當(dāng)獎勵。

1.3 評價方法

觀察患兒首次穿刺過程的配合程度。配合程度分為強(qiáng)烈反抗(需2名家長配合約束)，計1分；反抗、安慰后配合(需1名家長配合)，計2分；主動配合(無需陪護(hù))，計3分。評估患兒輸液港無損傷針首次穿刺過程中的疼痛程度。選擇FLACC疼痛評估量表[5]作為疼痛評估工具,該量表包括面部表情(face)、下肢姿勢(legs)、身體活動度(activity)、是否哭鬧(cry)、可安慰程度(consolability)，各項以0、1、2進(jìn)行評分，總分0～10分，分值越高代表疼痛程度越高。計算患兒輸液港無損傷針首次穿刺時間，穿刺時間以用品準(zhǔn)備開始至穿刺操作結(jié)束為止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，所得數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗、秩和檢驗或x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒穿刺過程配合程度及疼痛評分比較

觀察組穿刺過程配合程度評分高于對照組，疼痛評分低于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒穿刺過程配合程度及疼痛評分比較

2.2 兩組患兒輸液港穿刺所需時間比較

觀察組輸液港穿刺所需時間低于對照組，經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒輸液港穿刺所需時間比較 min

3 討論

3.1 角色扮演能提高腫瘤患兒輸液港首次穿刺效果

有創(chuàng)操作引起的疼痛是影響學(xué)齡前兒童臨床配合程度的重要因素[6]。有學(xué)者[7]認(rèn)為，疼痛是心理和軀體的共同體驗。因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變患兒的消極情緒，將患兒的注意力從消極情緒如恐懼、害怕、抗拒、悲傷等轉(zhuǎn)移到感興趣的事情上，阻斷疼痛刺激和抗體反應(yīng)之間的聯(lián)系。多項研究[8-9]表明，通過童趣游戲、興趣游戲以及治療性游戲進(jìn)行干預(yù)，不僅可以降低患兒有創(chuàng)操作的焦慮，也能提高患兒有創(chuàng)操作的依從性和操作的成功率。游戲在兒童的認(rèn)知活動、社會交往以及情感中都起著不可忽視的作用，在游戲過程中，兒童可以通過玩具以及對道具的認(rèn)識激發(fā)其發(fā)散性思維，使得其獲得更多控制感。角色扮演是讓扮演者暫時處于他人的社會位置，加強(qiáng)對他人角色的理解能更好地履行自己的角色[10]。陳梅等[11]研究結(jié)果顯示，角色扮演在患兒不同的操作中起到一定的作用。本研究將角色扮演融入輸液港穿刺過程，先用娃娃將操作過程示范給患兒，讓患兒知道穿刺過程如何配合，會有什么感受，再給患兒進(jìn)行輸液港穿刺，使患兒提前預(yù)知穿刺時可能的疼痛，同時也要像娃娃一樣勇敢，控制不良情緒，緩解疼痛程度，亦提高操作時配合程度，縮短了輸液港穿刺時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺過程疼痛評分低于對照組，配合程度評分高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組輸液港穿刺所需時間低于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示角色扮演能夠提高腫瘤患兒輸液港首次穿刺效果。

3.2 本研究的不足

在臨床實踐過程中，因在操作前未充分與患兒家長進(jìn)行有效溝通，導(dǎo)致在游戲開展時，家長注意力未能集中在游戲上；在游戲開展前，先予患兒及家長觀看視頻，再開展游戲可能效果更佳。同時，本研究樣本量偏小，研究對象來自于同一家醫(yī)院，存在一定的局限性。未來可以進(jìn)行多中心大樣本的研究，進(jìn)一步驗證本研究的結(jié)果。