朱翠琪，郭 晶，郭 怡，張玲芝，易永余

杭州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

圍手術(shù)期禁食禁飲包括術(shù)前和術(shù)后禁食禁飲，術(shù)前禁食禁飲對(duì)預(yù)防和控制術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物反流或誤吸具有積極作用，術(shù)后禁食禁飲是患者早期康復(fù)的重要措施[1]。在實(shí)際工作中，由于接臺(tái)手術(shù)的不確定性、對(duì)禁食禁飲知識(shí)缺乏、實(shí)踐操作與理論不統(tǒng)一以及醫(yī)護(hù)人員在禁食禁飲方面的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足都會(huì)導(dǎo)致患者圍手術(shù)期禁食禁飲的時(shí)間延長(zhǎng)[2]。禁食禁飲時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起惡心嘔吐、頭暈煩躁、脫水和低血糖體征及水、電解質(zhì)紊亂等一系列的不適癥狀[3]，因此有必要對(duì)禁食禁飲的時(shí)間進(jìn)行科學(xué)的驗(yàn)證。1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了術(shù)前禁食指南，建議成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食6 h，禁水2 h[4]。2019年，歐洲麻醉學(xué)會(huì)修訂的禁食指南認(rèn)為術(shù)前6 h應(yīng)禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食清液體[5]。目前，我國在臨床實(shí)踐中并沒有確切的禁食禁飲時(shí)間規(guī)定，很多醫(yī)院仍在沿用Mendelson 1946年提出的12 h和4 h的術(shù)前禁食禁飲計(jì)劃[6-8]和術(shù)后禁食6 h的方法[9]。本研究通過總結(jié)圍手術(shù)期禁食禁飲相關(guān)策略的最佳證據(jù)，旨在為規(guī)范和管理圍手術(shù)期禁食禁飲時(shí)間提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)的檢索策略

以“圍手術(shù)期”“圍術(shù)期”“禁食”“禁飲”為中文關(guān)鍵詞，以“preoperative period”“preoperative”“preoperative phase”“fasting”“jejunitas”“abrosia”“nesteia”“absolute diet”“l(fā)iquid fasting”“forbidden to drink”“no drink”為英文關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。遵循6S證據(jù)資源金字塔模型，由上到下依次檢索了BMJ最佳臨床實(shí)踐、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)、歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)、加拿大麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)、北美耳鼻喉診所、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、百度學(xué)術(shù)和麻醉相關(guān)雜志官網(wǎng)關(guān)于圍手術(shù)期禁食禁飲相關(guān)策略的臨床實(shí)踐指南、實(shí)踐推薦、專家共識(shí)、指南更新意見及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索期限自2001年5月至2021年5月。

1.2 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為圍手術(shù)期的患者；研究類型包括臨床實(shí)踐指南、實(shí)踐推薦、專家共識(shí)、指南更新意見及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；發(fā)表語言僅限為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的臨床實(shí)踐指南、實(shí)踐推薦、專家共識(shí)、指南更新意見及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及過程

指南及指南更新意見運(yùn)用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)運(yùn)用隨機(jī)或非隨機(jī)防治性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR 2)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。專家共識(shí)運(yùn)用2016版JBI對(duì)專家意見和專業(yè)共識(shí)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。實(shí)踐推薦目前暫無明確的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，但屬于證據(jù)“6S”金字塔中的專題證據(jù)匯總類證據(jù)，其制定過程與證據(jù)總結(jié)相似，故采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。評(píng)價(jià)過程由兩位經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，如遇分歧共同商討決定。

1.4 證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別

本研究運(yùn)用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)和推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)[14]，對(duì)納入的研究證據(jù)分為L(zhǎng)evel 1～Level 5共5個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)細(xì)分為a、b、c、d 4個(gè)級(jí)別，并結(jié)合JBI的證據(jù)推薦級(jí)別原則，最終由研究小組成員討論確定證據(jù)推薦級(jí)別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

共檢索到2 633篇文獻(xiàn)，去重后剩余2 207篇文獻(xiàn)，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)24篇[1,5,15-36]，其中包括指南8篇[1,5,15,19-20,22,25,29]、指南更新意見7篇[17,21,23-24,26-28]、實(shí)踐推薦1篇[18]、專家共識(shí)1篇[16]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇[30-36]，見表1。

表1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究總共納入了8篇[1,5,15,19-20,22,25,29]指南及7篇[17,21,23-24,26-28]指南更新意見，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分見表2。

表2 指南及指南更新意見質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2實(shí)踐推薦質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇[18]實(shí)踐推薦，運(yùn)用CASE進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：條目“范圍和對(duì)象”“作者透明清晰”“推薦意見引注恰當(dāng)”“推薦意見有時(shí)效性”“適用于本研究人群”為“是”；條目“評(píng)審清晰透明”“推薦意見清晰”“檢索透明全面”為“部分是”；條目“證據(jù)分級(jí)清晰”“利益沖突聲明”為“否”。

2.2.3專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇[16]專家共識(shí)，對(duì)該研究所有條目的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

運(yùn)用AMSTAR 2對(duì)納入的7篇[30-36]系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：條目“與計(jì)劃書一致”“解釋選擇研究設(shè)計(jì)類型的原因”“報(bào)告研究資金來源”“調(diào)查發(fā)表偏倚”和“報(bào)告潛在利益沖突”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”；條目“研究問題和納入標(biāo)準(zhǔn)包括PICO”“提供排除文獻(xiàn)清單及理由”“詳細(xì)描述納入研究基本特征”“使用合理工具評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“使用恰當(dāng)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行合并分析”評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”；條目“兩人獨(dú)立提取資料”和“解釋結(jié)果時(shí)考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”各有5篇[30-31,34-36],評(píng)為“否”；“使用全面文獻(xiàn)檢索策略”有3篇[31-32,35]，評(píng)為“部分是”；“兩人獨(dú)立篩選文獻(xiàn)”有2篇[32,36]，評(píng)為“否”；“合并分析時(shí)考慮偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析的影響”和“結(jié)果中對(duì)異質(zhì)性給予解釋或討論”各有1篇[32,35]，評(píng)為“否”，其余評(píng)價(jià)均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總

本研究共提取17條關(guān)于術(shù)前和術(shù)后兩個(gè)方面的禁食禁飲策略的最佳證據(jù)。證據(jù)總結(jié)結(jié)果見表3。

表3 證據(jù)總結(jié)結(jié)果

3 討論

3.1 本證據(jù)總結(jié)有助于改善醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)行為并提升患者舒適度

術(shù)前禁食禁飲是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。近年來，隨著禁食禁飲相關(guān)研究的開展，越來越多的循證證據(jù)將關(guān)注的焦點(diǎn)聚集在兼顧患者安全與舒適度上，禁食禁飲的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)也不斷更新。有研究[21-22,37]證明，成人在術(shù)前2 h進(jìn)水是安全的，而母乳在體內(nèi)排空的時(shí)間約為2.43 h，因此嬰幼兒術(shù)前4 h進(jìn)食母乳，2 h飲用清液體(包括水、無果肉果汁等)幾乎不會(huì)影響胃內(nèi)容量，不會(huì)增加反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)[15]，但卻能降低禁食對(duì)代謝產(chǎn)生的負(fù)面影響，提高嬰幼兒和父母的心理舒適度。本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外循證資源數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)，并對(duì)納入的研究進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)，制作過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，最終形成了17條圍手術(shù)期禁食禁飲最佳證據(jù)，對(duì)禁食時(shí)間、食物種類、實(shí)施建議、醫(yī)護(hù)人員和患者的健康教育等方面提出了實(shí)踐建議。相較于篇幅龐大、語言較難理解的指南來說，本證據(jù)總結(jié)簡(jiǎn)要、易讀，可以幫助醫(yī)護(hù)人員更快地理解并掌握圍手術(shù)期禁食禁飲相關(guān)證據(jù)，并依據(jù)患者的實(shí)際情況，如年齡、病情、第一臺(tái)手術(shù)還是接臺(tái)手術(shù)等，靈活地調(diào)整術(shù)前禁食禁飲管理規(guī)范，做到更好地服務(wù)患者，提升患者舒適度。

3.2 采取有效措施促進(jìn)禁食禁飲相關(guān)證據(jù)的實(shí)施

盡管既往研究和相關(guān)指南對(duì)圍手術(shù)期禁食禁飲給出了推薦建議，且近年來隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開始嘗試縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，但國內(nèi)對(duì)禁食禁飲證據(jù)的認(rèn)知及實(shí)踐情況仍不容樂觀。郭晶等[38]對(duì)某醫(yī)院普外、胸外科等237名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，僅有20.6%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)前禁食禁飲最佳時(shí)間的認(rèn)知與指南一致，59.7%會(huì)嘗試按照指南推薦的方案進(jìn)行術(shù)前飲食指導(dǎo)。何鳳等[39]對(duì)74名外科護(hù)士進(jìn)行知信行調(diào)查顯示，外科護(hù)士對(duì)術(shù)前禁食禁飲知識(shí)評(píng)分為(38.18±13.81)分(總分最高90分)，行為評(píng)分為(55.89±17.47)分(總分最高84分)，分?jǐn)?shù)均較低，結(jié)果數(shù)據(jù)說明醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)禁食禁飲證據(jù)的認(rèn)識(shí)存在不足，規(guī)范實(shí)施行為較少。究其原因，對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)或教科書的依賴、缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、獲取證據(jù)能力不足、工作環(huán)境不支持、多學(xué)科合作困難、接臺(tái)手術(shù)時(shí)間不確定等[38-40]，都可能是醫(yī)護(hù)人員實(shí)施規(guī)范行為的障礙。因此，未來的研究應(yīng)在積極加強(qiáng)禁食禁飲相關(guān)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，深入分析最佳證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素，針對(duì)醫(yī)院具體情景構(gòu)建實(shí)施策略，有效推動(dòng)證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。