鄭 迎，陸 琰，裘 妃，周 悅，應 燕，施雪玲，楊 靜

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

小兒扁桃體切除大多與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)或慢性扁桃體炎有關，術后易發(fā)生咽喉疼痛、扁桃體出血、感染等并發(fā)癥[1]?；純涸趪中g期飲食、用藥等方面的配合度對預后存在較大影響，如配合不當可能加劇術后疼痛，誘發(fā)術后感染、出血甚至死亡[2]。近年來，快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由成人科室向兒科開始應用及推廣，為患兒縮短住院周期，減少手術并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用提供了一定優(yōu)勢[3]。但兒童作為特殊年齡段患者群體，其生長發(fā)育及認知水平、情緒控制包括對疾病的治療和護理都與成人有一定差異，需要照護者較高的配合度與對圍手術期相關知識的認知水平。現(xiàn)階段扁桃體切除患兒圍手術期健康宣教多以單方面的口頭或書面宣教為主，缺少面向患兒及照顧者疾病知識的評估與反饋。思維導圖運用了圖文并重的形式，將枯燥的信息變?yōu)橄到y(tǒng)性的、便于理解并激發(fā)聯(lián)想思考的內(nèi)容，是一種高效的學習工具[4]。teach-back也稱為“回授法”,是一種以患者為中心的健康教育模式，通過評估受教育者的知識掌握程度并進行知識澄清，增加其疾病認知和治療依從性，提升自護能力，提高護理質量[5]。本研究嘗試將思維導圖結合三階式teach-back用于扁桃體切除患兒及照顧者的宣教中，獲得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會審批通過(編號：2022-IRB-038)。納入標準：符合OSAHS或慢性扁桃體炎診斷標準[2，6]需行扁桃體切除手術的患兒；年齡3～14歲；住院期間照顧者為患兒父母且其思維清晰，能夠正確閱讀文字或回答問題；患兒及其照顧者對研究內(nèi)容知情同意。排除標準：患兒既往合并其他重大疾??；患兒術前存在各種急慢性疼痛；患兒或照顧者存在精神病史或認知、溝通障礙；日間手術患兒(住院時間未滿48 h)。剔除標準：患兒或照顧者不能配合參與研究或中途退出。采用便利抽樣法選擇2021年12月至2022年3月入住浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病房的患兒及其照顧者為研究對象，以實施思維導圖聯(lián)合三階式teach-back為時間節(jié)點進行分組，2021年12月至2022年1月入院者為對照組，2022年2月至3月入院者為觀察組，兩組患兒和照顧者各58例。兩組患兒及照顧者在性別、年齡、手術類型等基線資料上比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒及其照顧者一般資料

1.2 干預方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)健康教育?；純喝朐汉笥韶熑巫o士負責做入院宣教，術前1 d行術前禁食、禁水宣教,術后回病房時做飲食宣教,出院當日行出院宣教。宣教形式以口頭宣教為主，結合病區(qū)宣傳欄及部分線上單篇推送疾病健康知識。

1.2.2觀察組

在常規(guī)健康教育基礎上增加思維導圖聯(lián)合三階式teach-back的教育方法。

1.2.2.1 組建健康教育小組

組建由1名?？漆t(yī)生、1名護士長、1名責任組長、3名責任護士為核心的健康教育小組，所有成員均為本科及以上學歷，在本?？乒ぷ鳌?年。護士長及?？漆t(yī)生對思維導圖的專業(yè)性及實施可行性進行審核，3名責任護士為思維導圖設計及三階式teach-back具體實施人，責任組長進行整體質量控制。

1.2.2.2 思維導圖制作與實施

經(jīng)檢索及查閱相關文獻[2,7-8]，在基于兒童ERAS圍手術期護理與病區(qū)疫情常態(tài)化管理的基礎上使用XMind 8.0軟件設計與制作思維導圖，導圖分為入院介紹、術前準備、術后護理、出院指導4個部分，涉及新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)院陪客及探視制度、疫情防護、病房管理，術前禁食和禁水相關要求及入院后手術流程介紹，術后病情觀察、飲食選擇、多模式鎮(zhèn)痛、用藥及康復指導，出院結算及隨訪內(nèi)容以及注意事項。思維導圖采用圖文結合方式繪制，并將重點內(nèi)容以不同顏色區(qū)塊進行劃分，思維導圖獲取二維碼見圖1。在入院當日患兒照顧者以微信掃描二維碼的方式獲取思維導圖，該導圖同時具備收藏功能，移動端可縮放局部圖內(nèi)容，可反復觀看。

圖1 思維導圖獲取二維碼

1.2.2.3 實施三階式teach-back健康宣教

健康教育小組根據(jù)患兒入院后不同時機，按照解釋說明、評估與澄清、理解與再鞏固3個階段對患兒及家長照顧者進行teach-back教育。第一階段(解釋說明)：責任護士在患兒入院當日進行導圖閱讀、使用與理解的說明，并且在住院當日傍晚進行病區(qū)疫情防控陪客制度與術前準備事項的反饋。第二階段(評估與澄清)：責任護士在患兒手術當日上午，對照顧者關于思維導圖中術前、術后飲食要求及術后病情觀察、用藥方法的理解程度進行評估并反饋，在評估家長對內(nèi)容的理解有偏差時，進行及時澄清與解釋，以確保其理解知曉。第三階段(理解與再鞏固)：責任護士在患兒出院當日上午，對照顧者出院后隨訪及居家飲食等知曉程度進行再次評估，對出院后注意事項等主要內(nèi)容進行知識的理解與再強化。

1.3 評價指標

1.3.1照顧者疾病不確定感

采用中文版疾病不確定感父母量表[9]評估父母的疾病不確定感，該量表包括不明確性、缺乏清晰、缺乏信息、不可預測性4個維度，共28個條目，采用Likert 5級評分法，即“非常同意”計5分，“同意”計4分，“不確定”計3分，“不同意”計2分，“非常不同意”計1分，量表總分為28～140分，分值越高代表父母疾病不確定水平越高，該量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.844，內(nèi)容效度為0.835。由健康教育小組責任護士在患兒入院及出院當日對入組照顧者進行評價。

1.3.2圍手術期治療依從性

圍手術期治療依從性包含患兒圍手術期飲食和氯己定漱口依從性，記錄患兒手術前禁食、禁飲(記1次)，術后48 h漱口(記6次)及飲食(記6次)情況，共13次。手術前違反禁食、禁飲要求；術后未完成每餐治療飲食半量以上及每餐后未使用氯己定漱口記為未按要求完成。以上按要求完成10次及以上記為依從性好，6～9次記為依從性一般，少于6次記為依從性差。依從率=(依從性好例數(shù)+依從性一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。由健康教育小組責任護士負責患兒住院期間依從性的評估與記錄。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況

醫(yī)生根據(jù)術后查體及門診回訪情況結合臨床診療標準[10]評估患兒術后發(fā)生扁桃體出血、傷口感染等并發(fā)癥情況，評估時間截至術后15 d。該時間段內(nèi)發(fā)生1種及以上并發(fā)癥均記為1例，同一患兒如發(fā)生2種及以上并發(fā)癥不重復統(tǒng)計例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均值、標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用兩獨立樣本t檢驗和x2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒照顧者疾病不確定感比較

干預前兩組患兒照顧者疾病不確定感評分比較，P>0.05；干預后兩組照顧者疾病不確定感評分均較前降低，但觀察組照顧者疾病不確定感評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒照顧者疾病不確定感量表評分比較

2.2 兩組患兒依從性比較

干預后，觀察組患兒配合度高于對照組，P<0.05。見表3。

表3 兩組患兒依從性比較

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患兒發(fā)生術后扁桃體出血3例，感染2例；觀察組發(fā)生術后扁桃體出血1例，感染1例。

3 討論

3.1 思維導圖聯(lián)合三階式teach-back健康教育可降低照顧者疾病不確定感

扁桃體由于其解剖結構特殊，切除后傷口覆蓋的白膜容易因術后飲食、漱口不規(guī)范而誘發(fā)傷口感染、出血等并發(fā)癥，從而導致患兒康復時間延長，甚至再次入院或二次手術，為患兒及家庭帶來較大的心理與健康影響[11]。圍手術期健康教育是為了幫助照顧者理解患兒圍手術期的飲食、用藥及疾病觀察，為展開以家庭為中心的護理打下基礎，為共同促進患兒術后康復提供保障。本研究中設計的思維導圖通過將圖譜與文字相結合的形式，通過視覺傳達系統(tǒng)的知識，幫助照顧者形成對扁桃體切除圍手術期的完整的系統(tǒng)的認知，導圖中特殊顏色區(qū)塊設置起到對重點內(nèi)容的提醒作用，使家長在潛意識里對該內(nèi)容更為關注。三階式teach-back健康教育過程中的多次換位反饋，使施教者能更全面評估受教者的知識掌握程度，從而進行調(diào)整并形成知識的強化記憶[12]。由于小兒ERAS的展開，患兒住院時間的縮短，護士需要在更短的時間內(nèi)確保照顧者有效吸收健康宣教知識，從而在患兒出院后實施良好的家庭照顧及督導，以加速患兒術后康復進程。本研究設計了三階式teach-back反饋，在解釋說明、評估與澄清、理解與再鞏固階段均由責任護士階段性地評估思維導圖中的重點內(nèi)容，并就評估具體結果動態(tài)調(diào)整及補充教育，加強了患兒照顧者對疾病知識的深層理解、記憶。研究結果顯示，干預后觀察組家長疾病不確定感量表得分(52.91±10.99)分，低于對照組的(61.98±13.72)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示思維導圖聯(lián)合三階式teach-back健康教育可降低家長疾病不確定感水平。

3.2 思維導圖聯(lián)合三階式teach-back健康教育可提高患兒治療依從性降低并發(fā)癥

有研究[13]顯示，患兒治療依從性與患兒認知水平、治療情緒以及照顧者對疾病認知與協(xié)同態(tài)度存在相關性。思維導圖聯(lián)合三階式teach-back健康教育依靠入院后責任護士發(fā)放思維導圖、照顧者自學圖譜內(nèi)容，并在住院過程中有計劃、階段性地以反向教育、澄清知識等形式對圖譜內(nèi)容進行評估及再教育，幫助照顧者及患兒在較短時間內(nèi)掌握扁桃體切除圍手術期期間需要注意的飲食、用藥、康復等一系列問題。增加了患兒及照顧者對疾病的認知水平，溝通過程中增加護患互動，緩解患兒及照顧者焦慮情緒，提高其治療配合度與依從性。觀察組患兒圍手術期治療依從率為86.21%(50/58)，高于對照組的62.07%(36/58)，表明思維導圖聯(lián)合三階式teach-back健康宣教可有效提高患兒圍手術期治療依從性，且觀察組患兒術后并發(fā)癥低于對照組。

3.3 局限性

本研究尚存在一定局限性，如設置并發(fā)癥隨訪時間限制為術后15 d，缺少更長期的追蹤隨訪，可能導致并發(fā)癥數(shù)據(jù)收集資料不全；另一方面，患兒飲食結構可能隨著季節(jié)變化而變化，導致其術后飲食依從性存在一定差異。今后可擴大樣本量，增加同時期的追蹤隨訪，以完善研究數(shù)據(jù)，并在不斷實踐中改進健康宣教方式以促進患兒康復。