鄭佳雨，徐萌艷，吳映瑛，董魏徵

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053;2.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310030；3.杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江杭州 310005

妊娠與分娩是育齡女性的正常生理過程，但在妊娠過程中，由于激素、妊娠期增重等原因，盆底肌彈性成分流失與形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，加上陰道分娩時(shí)肌肉和神經(jīng)被極度牽拉，造成盆底肌嚴(yán)重?fù)p傷。盡管產(chǎn)后盆底損傷存在一定自主恢復(fù)度，但僅依靠自主恢復(fù)的產(chǎn)后盆底功能不盡人意，間接導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病高發(fā)。研究顯示，產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病已成為影響女性生活質(zhì)量的5種慢性疾病之一，發(fā)病率高達(dá)近50%[1]。因此，積極促進(jìn)產(chǎn)婦盆底肌康復(fù)，降低遠(yuǎn)期盆底功能障礙性疾病發(fā)病，已成為研究者和臨床實(shí)踐者的共識(shí)。隨著對運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人體生物力學(xué)的深入研究，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練受到眾多學(xué)者的關(guān)注。核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練是根據(jù)核心肌肉系統(tǒng)功能與肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)保護(hù)相關(guān)的理論框架進(jìn)行，通過對身體核心區(qū)域肌群(膈肌、腹橫肌、多裂肌、盆底肌)的控制與鍛煉來提高各部分肌肉的協(xié)調(diào)控制能力，將身體發(fā)出的能量由身體中心向四肢和其他肌群傳遞。研究[2]證明，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練利用肌肉力量的傳遞鏈，不僅有利于保持身體穩(wěn)定，而且盆底肌的收縮能力可以通過激活軀干穩(wěn)定肌來進(jìn)一步提高。本研究對產(chǎn)婦實(shí)施核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練，加上嚴(yán)密的科學(xué)指導(dǎo)與訓(xùn)練監(jiān)督，促進(jìn)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦自我健康管理，為臨床實(shí)施產(chǎn)婦盆底疾病的運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療提供實(shí)踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：2020醫(yī)倫審第(01)號(hào)-9。選取2020年1-4月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩的且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的71例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕37～42周；經(jīng)陰道分娩；單胎初產(chǎn)婦；年齡24～29歲；無精神、認(rèn)知功能障礙，能夠進(jìn)行有效的交流；熟練使用微信軟件。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠疾病及產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥不適宜產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)；有精神疾病既往史；溝通障礙與軀體運(yùn)動(dòng)障礙。所有產(chǎn)婦均知情同意，自愿參加本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組(36例)和對照組(35例)。兩組產(chǎn)婦年齡、學(xué)歷、職業(yè)、孕周、身高、孕前體質(zhì)量、BMI、會(huì)陰情況、產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

產(chǎn)婦住院期間接受常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理與宣教，包括飲食宣教、早期下床活動(dòng)、積極母乳喂養(yǎng)等，并利用手冊與視頻等進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練示范，每日進(jìn)行健康評估，出院后產(chǎn)褥期在家自主活動(dòng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦加入“產(chǎn)褥期答疑群”(微信群)，備注名修改為“姓名首字母縮寫+生產(chǎn)日期”，設(shè)置“對照組產(chǎn)婦”的標(biāo)簽，為其提供免費(fèi)答疑與延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。產(chǎn)后第42天復(fù)查。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 核心肌群訓(xùn)練

干預(yù)前，指導(dǎo)人員充分評估產(chǎn)婦身體情況，并介紹鍛煉內(nèi)容和進(jìn)行每項(xiàng)動(dòng)作講解與指導(dǎo)，引導(dǎo)產(chǎn)婦感受動(dòng)作難易程度與軀體肌肉發(fā)力感知，確保產(chǎn)婦掌握動(dòng)作要領(lǐng)。產(chǎn)婦產(chǎn)后第2天與第3天每日學(xué)習(xí)2～3個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8次，次日復(fù)習(xí)并學(xué)習(xí)，出院前熟悉整套動(dòng)作。訓(xùn)練過程中監(jiān)測產(chǎn)婦體征和運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性，若產(chǎn)婦耐受性較差，則停止訓(xùn)練。訓(xùn)練計(jì)劃：產(chǎn)后第2天(產(chǎn)后48 h)行膈式呼吸、直腿抬高和臀橋訓(xùn)練；產(chǎn)后第3天(產(chǎn)后72 h)在產(chǎn)后第2天的訓(xùn)練基礎(chǔ)上加上腰部運(yùn)動(dòng)與鳥狗訓(xùn)練；產(chǎn)后第4天開始至產(chǎn)后第42天，產(chǎn)婦進(jìn)行以上5個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作8次，1次/d。膈式呼吸：該呼吸特點(diǎn)與技巧為慢腹部呼吸，產(chǎn)婦仰臥，雙腿放平，用鼻子深吸氣，吸氣時(shí)膈肌下降，腹部慢慢隆起，吸到不能再吸氣時(shí)用嘴巴慢慢將氣體呼出來，這節(jié)動(dòng)作主要感知呼吸過程中膈肌的變化。直腿抬高：仰臥，雙腿放平,兩臂直放于身旁，雙腿輪流上舉和并舉，與身體呈直角，動(dòng)作平緩。臀橋訓(xùn)練：產(chǎn)婦平躺，雙腿屈曲略寬于肩，腳跟踩床面發(fā)力將臀部抬起至大腿與身體呈一條直線，臀部抬起時(shí)呼氣，臀部下落吸氣。腰部運(yùn)動(dòng)：跪姿，雙膝分開，肩肘垂直，上臂與床接觸，雙手平放床上，腰部進(jìn)行左右擺動(dòng)動(dòng)作。鳥狗訓(xùn)練：跪姿，下半身膝蓋著床，跪撐在床面上，膝蓋與臀同寬，收緊核心肌群去穩(wěn)定脊椎，呼氣時(shí)腿伸直向后抬，吸氣時(shí)收回。

1.2.2.2 產(chǎn)褥期監(jiān)督

出院前，訓(xùn)練合格的產(chǎn)婦加入“產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)”微信群，將產(chǎn)婦的備注名修改為“姓名首字母縮寫+生產(chǎn)日期”，參與產(chǎn)褥期訓(xùn)練監(jiān)督。產(chǎn)褥期監(jiān)督主要分為打卡、督促、指導(dǎo)三部分。打卡：產(chǎn)婦出院后每晚8:00-9:00由研究者發(fā)起每日鍛煉打卡簽到活動(dòng)，監(jiān)督產(chǎn)婦；產(chǎn)婦可以通過簽到、上傳照片或視頻等方式參與打卡。督促：研究者記錄每天打卡人數(shù)，以及提醒未參與者及時(shí)鍛煉。指導(dǎo)：指導(dǎo)人員針對產(chǎn)婦鍛煉過程中的疑問給予專業(yè)的解答，并進(jìn)行動(dòng)作指導(dǎo)及錯(cuò)誤動(dòng)作的糾偏。

1.2.2.3 產(chǎn)后第42天復(fù)查

核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練時(shí)間共持續(xù)6周(產(chǎn)褥期階段)，產(chǎn)后第42天復(fù)查。

1.3 評價(jià)方法及觀察指標(biāo)

研究者在產(chǎn)婦產(chǎn)后第42天復(fù)查時(shí)進(jìn)行跟蹤隨訪，提前1周聯(lián)系產(chǎn)婦詢問具體回院復(fù)查時(shí)間并進(jìn)行登記。在檢查當(dāng)天，開出相應(yīng)檢查單后由研究員帶產(chǎn)婦至指定盆底診室，由同一名醫(yī)生進(jìn)行檢查，記錄盆底肌電數(shù)據(jù)與膀胱頸活動(dòng)度。

1.3.1盆底肌電分值

使用盆底篩查評估康復(fù)系列，采用MLD A2標(biāo)準(zhǔn)版，即盆底表面肌電分析及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，將特制陰道探頭置于產(chǎn)婦陰道內(nèi)，產(chǎn)婦根據(jù)儀器指令進(jìn)行收縮或放松盆底肌。具體包括:前基線放松30 s，評估盆底肌群前靜息狀態(tài)下的肌張力；5次快速收縮，評估快肌(Ⅱ類)纖維的功能狀態(tài)；5次持續(xù)收縮，評估慢肌(Ⅰ類)纖維的功能狀態(tài)；后基線放松30 s，評估盆底肌群后靜息狀態(tài)下的肌張力。盆底肌電總分值是系統(tǒng)結(jié)合前靜息、快肌(Ⅱ類)纖維、慢肌(Ⅰ類)纖維、后靜息4個(gè)部分得出，分值越低表明盆底損傷情況越嚴(yán)重。

1.3.2膀胱頸活動(dòng)度

膀胱頸活動(dòng)度是指靜息狀態(tài)時(shí)及Valsalva動(dòng)作下膀胱頸移動(dòng)至恥骨聯(lián)合下緣的距離的差值，膀胱頸活動(dòng)度越小代表盆底損傷恢復(fù)越好。膀胱頸下移距離>1.5 cm作為診斷膀胱頸活動(dòng)度增大的參考值, 其敏感度為98%, 特異度為85%[3]。采用多普勒超聲診斷儀，檢查前囑產(chǎn)婦排空膀胱，仰臥取截石位，超聲探頭表面涂抹適量醫(yī)用超聲耦合劑，外覆一次性避孕套，將探頭放置于會(huì)陰處尿道外口與陰道間，獲取盆底正中矢狀面圖像，通過觀察和公式計(jì)算膀胱頸活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分率描述；根據(jù)研究資料特征進(jìn)行t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)等。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦盆底肌力篩查結(jié)果比較

觀察組快肌(Ⅱ類)纖維肌電分值、慢肌(Ⅰ類)纖維肌電分值及肌電總分值均高于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦盆底肌電分值比較

2.2 兩組產(chǎn)婦膀胱頸活動(dòng)度結(jié)果比較

觀察組產(chǎn)婦膀胱頸活動(dòng)度低于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組產(chǎn)婦膀胱頸活動(dòng)度水平分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦膀胱頸活動(dòng)度結(jié)果比較

3 討論

3.1 核心肌群穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)機(jī)制

膈肌、腹橫肌、多裂肌、盆底肌和臀部肌群是一個(gè)整體，因此核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練通過動(dòng)力鏈將各個(gè)肌肉群之間聯(lián)結(jié)起來，發(fā)揮整體穩(wěn)定的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)局部的盆底鍛煉。研究[4]表明，盆底肌和膈肌在膈式呼吸法中觀察到最高水平的激活和協(xié)同作用。腹部運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肛提肌的收縮和減少生殖器裂孔面積，腹橫肌與盆底肌共同收縮時(shí)可產(chǎn)生最大的效果，增加核心肌群的收縮能力[5]?；诮馄蕦W(xué)基礎(chǔ)，外展和側(cè)向髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)期間，閉孔內(nèi)肌到肛提肌的肌腱肌力傳遞，優(yōu)化盆底肌功能[6]。臀橋訓(xùn)練和直腿抬高運(yùn)動(dòng)是普拉提、瑜伽等核心穩(wěn)定性訓(xùn)練中較為常見的運(yùn)動(dòng)方式，主要發(fā)揮下肢的力量產(chǎn)生盆底肌前饋反應(yīng)，縮小提肌間隙和促進(jìn)盆底肌自動(dòng)收縮[7-8]。因此，基于以上解剖學(xué)及運(yùn)動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)，本研究所采用的核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練在理論上是切實(shí)可行的。

3.2 核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練增強(qiáng)產(chǎn)后盆底肌力

Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維與盆底疾病有著密切的聯(lián)系。Ⅰ類肌纖維數(shù)量增加而Ⅱ類肌纖維減少和萎縮易導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)病。Ⅱ類肌力代表盆底肌最大收縮力，Ⅰ類肌力代表盆底肌持續(xù)收縮控制情況。研究[9]表明，盆腔臟器脫垂可能與Ⅰ類肌力下降有關(guān)，Ⅱ類肌力下降則是導(dǎo)致尿失禁的主要原因。由此可見，盆底功能障礙性疾病的防治前提是改善由妊娠和分娩造成的盆底肌力下降問題。目前，盆底肌力檢測是將盆底肌力進(jìn)行數(shù)字化處理，通過分?jǐn)?shù)衡量恢復(fù)的程度。本研究采用的訓(xùn)練更多的為靜態(tài)運(yùn)動(dòng)代表，以核心控制、關(guān)節(jié)排列和配合呼吸等為基本原則的膈式呼吸、直腿抬高、臀橋訓(xùn)練、腰部運(yùn)動(dòng)及鳥狗訓(xùn)練，適用于產(chǎn)褥期軀體康復(fù)。在產(chǎn)后住院期間的一對一訓(xùn)練指導(dǎo)中，重點(diǎn)在于教會(huì)產(chǎn)婦在運(yùn)動(dòng)中感受每個(gè)動(dòng)作的自身肌肉發(fā)力，提升肌肉訓(xùn)練后的感知力。在一對一的正確指導(dǎo)下，產(chǎn)婦迅速掌握動(dòng)作要領(lǐng)并獲得良好的運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，這是訓(xùn)練有效的關(guān)鍵因素。出院后，產(chǎn)婦循環(huán)練習(xí)以上5個(gè)動(dòng)作，保證鍛煉的量與依從性。研究結(jié)果顯示,在科學(xué)的訓(xùn)練和嚴(yán)密的監(jiān)督下，產(chǎn)后第42天復(fù)查時(shí)，觀察組肌力總分值(63.18±9.55)，明顯高于對照組的(42.74±13.22)，干預(yù)效果明顯(P<0.001)。產(chǎn)婦快肌(Ⅱ類)纖維肌電分值觀察組為(78.11±12.09)，對照組為(43.77±23.40)，觀察組產(chǎn)婦收縮時(shí)產(chǎn)生的最大肌力顯著高于對照組(P<0.001)。慢肌(Ⅰ類)纖維肌電分值觀察組為(52.44±17.67)，對照組為(34.29±19.53)，說明觀察組盆底肌持續(xù)收縮時(shí)間也較對照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。本研究結(jié)果說明，產(chǎn)婦了解適合產(chǎn)褥期盆底康復(fù)的運(yùn)動(dòng)和掌握核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練的必要技巧，并進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，能改善其產(chǎn)后盆底肌力。

3.3 核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練降低膀胱頸活動(dòng)度

膀胱頸活動(dòng)度與盆底肌存在密切的聯(lián)系，是盆底損傷早期測定參考指標(biāo)之一。以往的研究表明，受到傳統(tǒng)觀念的影響，產(chǎn)褥期運(yùn)動(dòng)一直以來被視為禁忌行為，盆底鍛煉滯后和不足問題仍然嚴(yán)峻。較多產(chǎn)婦將產(chǎn)褥期作為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，認(rèn)為過了產(chǎn)褥期以后才可采取相應(yīng)治療，早期主動(dòng)預(yù)防意識(shí)缺乏，盆底恢復(fù)較被動(dòng)，使得膀胱頸活動(dòng)度恢復(fù)不佳。這一現(xiàn)象逐漸被常態(tài)化，需要引起醫(yī)護(hù)人員以及產(chǎn)婦的重視。本研究采取了產(chǎn)后早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，在6周的嚴(yán)密監(jiān)督下，觀察組產(chǎn)婦鍛煉效果明顯。結(jié)果顯示，觀察組膀胱頸活動(dòng)度為(1.59±0.76)cm，明顯小于對照組的(2.43±0.89)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且根據(jù)膀胱頸活動(dòng)度增大的參考值，觀察組膀胱頸活動(dòng)度>1.5 cm的產(chǎn)婦比例為50.00%，對照組膀胱頸活動(dòng)度>1.5 cm的產(chǎn)婦比例為80.00%，觀察組比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳惠英等[10]研究顯示，自然分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后第42天膀胱頸活動(dòng)度為(27.33±4.99)mm，與本研究對照組結(jié)果相似，且采取在無人監(jiān)督下單一盆底肌訓(xùn)練8周后僅恢復(fù)至(25.17±5.41)mm，恢復(fù)效果并不明顯。說明科學(xué)的訓(xùn)練設(shè)計(jì)與監(jiān)督是密不可分的。本研究采取知識(shí)宣教與親身嘗試相結(jié)合，不再局限于口頭的宣教，利用醫(yī)護(hù)人員的私教式訓(xùn)練改變產(chǎn)婦原有認(rèn)知，強(qiáng)化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)意識(shí)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期發(fā)揮主觀能動(dòng)性積極參與鍛煉并接受監(jiān)督堅(jiān)持鍛煉，最終實(shí)現(xiàn)利用運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)盆底恢復(fù)的目的，縮小產(chǎn)后第42天膀胱頸的活動(dòng)度。