曾 穎，喬文博，金愛云，周喜樂，王 薇

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

結(jié)直腸癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居于全球惡性腫瘤的第3位，居于我國惡性腫瘤的第4位[1-2]。腸造口手術(shù)是臨床上治療結(jié)直腸癌的主要手段。術(shù)后常見并發(fā)癥包括造口周圍皮炎、造口脫垂、造口旁疝、造口缺血壞死、造口狹窄等[3]。術(shù)后并發(fā)癥不僅給患者帶來身體外形改變和機體功能受損，還會使患者出現(xiàn)自尊心降低、焦慮、抑郁等一系列相關(guān)問題[4-5]。目前，平均住院日逐漸縮短，患者及家屬在有限的住院時間內(nèi)完全掌握造口護理技術(shù)較為困難，部分腸造口護理技能需要院外繼續(xù)學習。因此，如何提高腸造口患者造口護理技術(shù)及居家護理水平，改善其生命質(zhì)量,在當前亟待解決。然而，提高患者腸造口護理技能的前提是準確評估患者相關(guān)技能的掌握程度，進而對其進行針對性指導。目前國內(nèi)針對腸造口患者心理彈性、健康素養(yǎng)、性功能、知信行等評價量表較多，尚缺少針對居家腸造口患者護理能力的評估體系。因此，本研究基于Orem自我護理理論，編制適用于我國結(jié)直腸癌患者的居家管理自評量表，并進行信效度檢驗，為造口患者居家造口管理提供參考。

1 研究方法

本研究經(jīng)過浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準，批件號：浙大一院倫審2022研第052號-快。

1.1 成立研究小組

該研究小組共7名成員，由1名國際造口治療師擔任組長，其他成員包括1名某學會造口傷口失禁委員會專家?guī)斐蓡T、1名結(jié)直腸外科副主任醫(yī)師、1名結(jié)直腸外科護士長、1名?？谱o士、1名臨床護士及1名護理碩士研究生。其中高級職稱2人、中級職稱4人、學生1人。小組成員主要負責制訂初始量表，明確函詢專家，發(fā)放、收集專家函詢表，對函詢結(jié)果進行整理、匯總、討論、修訂和統(tǒng)計分析。

1.2 編制量表初稿

1.2.1構(gòu)建條目池

1.2.1.1 文獻分析

系統(tǒng)檢索喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、加拿大安大略護理學會網(wǎng)站(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、Cochrane Library、UpToDate、PubMed、Web of Science、CINHAL、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“self-management OR homecare OR self-care”AND“colostomy care OR ileostomy care OR ostomy care OR nursing requirements OR nursing demands”；中文檢索詞為“結(jié)腸造口OR回腸造口”AND“居家護理OR自我護理OR造口管理”。查找有關(guān)腸造口居家護理技術(shù)指南、專家共識、隨機對照試驗等證據(jù)，檢索時間為建庫至2018年9月1日。研究小組對檢索到的文獻進行歸納、分析、整理，經(jīng)過兩輪討論，得到以下結(jié)果：初步確定腸造口居家管理需求量表的3個維度27個條目，造口相關(guān)知識9個條目、居家腸造口自我護理技術(shù)評價10個條目、生活與心理狀況評價8個條目。

1.2.1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法，選取于浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院造口門診就診的16例腸造口患者為研究對象。納入標準：腸造口術(shù)后，出院時間在2周～2年的居家患者；意識清楚，具有正常溝通和表達能力；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需住院治療者。訪談提綱：您在居家造口護理中遇到過哪些問題？您是否覺得自己掌握了居家造口護理技術(shù)？您覺得居家造口護理知識哪些方面比較欠缺？您如何適應腸造口術(shù)后的生活變化？對腸造口居家護理技術(shù)的改進，您有什么建議？采用Colaizzi七步分析法，對收集到的資料通過分析、編碼、匯集，最終提煉主題，豐富補充條目池。最終共補充13個條目，包括造口相關(guān)知識4個條目、居家腸造口自我護理技術(shù)評價4個條目、生活與心理狀況評價5個條目。

1.2.2專家函詢

本研究采用專家函詢，由函詢專家對擬定條目的重要性、相關(guān)性進行判斷，給出建議。咨詢專家納入標準：本科及以上學歷；3年及以上造口治療師經(jīng)歷且5年及以上護理工作經(jīng)驗；中級及以上職稱；自愿參與本研究。最終納入20名專家進行函詢，其中男1人、女19人；年齡31～52歲；碩士2人，本科18人；副主任護師10人，主管護師10人；工作年限5～10年10人，>10～20年7人，>20～30年2人，>30年1人；傷口造口?？谱o士12人、護士長6人、護理組長2人；專家來自湖北、湖南、江西、浙江、重慶、上海、山東、河北8個省(直轄市)的16所三級甲等醫(yī)院。采用德爾菲法對納入的專家進行兩輪專家函詢，通過電子郵件形式進行函詢表的發(fā)放和回收。函詢表包括造口相關(guān)知識、居家腸造口自我護理技術(shù)評價、生活與心理狀況評價3個維度，共40個條目。按照Likert 5級評分法(5分表示“非常重要”，4分表示“重要”，3分表示“一般重要”，2分表示“不太重要”，1分表示“不重要”)，對指標的重要性、可操作性進行評價，同時可增減或者修改并注明補充意見和增刪理由。

1.2.3量表預測試

采用便利抽樣法，選取于浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院造口門診就診的10例腸造口患者進行預測試。納排標準同半結(jié)構(gòu)式訪談?；颊咭话阗Y料：男6例，女4例；平均年齡(63.45±12.36)歲；回腸造口6例，結(jié)腸造口3例，其他造口1例。收集問卷過程中，調(diào)整語言表達不清晰、內(nèi)容可能出現(xiàn)偏差等方面問題，根據(jù)調(diào)查結(jié)果進行條目修改。預測試結(jié)果顯示，腸造口患者填寫量表平均時間13.4 min。

1.2.4形成初始量表

根據(jù)預測試結(jié)果，修改部分語言表達方式，調(diào)整后量表包括3個維度，42個條目。造口相關(guān)知識維度包含14個條目，居家腸造口自我護理技術(shù)評價維度包含16個條目，生活與心理狀況評價維度包含12個條目。采用Likert 5級評分法(1～5分表示“非常不符合”至“非常符合”)，形成初始量表。

1.3 量表的信效度檢驗

1.3.1研究對象

采用目的抽樣法，選取2018年-2021年于浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院行腸造口手術(shù)的患者為研究對象，納排標準同前。本量表總條目數(shù)為42，按照樣本數(shù)為條目數(shù)的5～10倍[6]，綜合考慮醫(yī)院患者現(xiàn)狀，選擇量表條目數(shù)的5倍，最小樣本量為210例。最終納入有效腸造口患者221例，符合最小樣本量要求。221例患者中男135例、女86例；平均年齡(61.72±13.19)歲；回腸造口(單個)121例，結(jié)腸造口(單個)90例，其他造口(單個)6例，兩個及以上造口4例。

1.3.2項目分析

使用變異系數(shù)法、臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法進行各條目篩選并檢驗其區(qū)別度和鑒別力。變異系數(shù)法：標準差代表離散程度，是較常用的離散指標，在條目篩選過程中，變異程度越低，條目間區(qū)分度越差，故應選擇變異程度較大的條目，刪除標準差<1的條目[7]。臨界比值法：根據(jù)量表總得分排序，找出得分排名在前27%和后27%的研究對象作為高分組和低分組，按照高分組(>156分)和低分組(<116分)研究對象的臨界點分數(shù)，給屬于高分組研究對象新增變量碼1，低分組新增變量碼2，求高、低分組每個條目得分平均數(shù)差異的顯著性，當差異無統(tǒng)計學意義(即P>0.05)時，表明該條目區(qū)分度差，建議刪除[8]。相關(guān)系數(shù)法：相關(guān)系數(shù)<0.4為低度相關(guān)，0.4～<0.7為中度相關(guān)，≥0.7為高度相關(guān)，相關(guān)性<0.4的條目予以刪除，保證各條目與總分之間呈中高度相關(guān)[9]。

1.3.3信效度檢驗

1.3.3.1 效度評價

內(nèi)容效度：根據(jù)專家對量表條目的重要性與可操作性進行評價，根據(jù)結(jié)果計算各維度、各條目以及量表的內(nèi)容效度指數(shù)。結(jié)構(gòu)效度：當KMO值>0.90時，表示各變量間的關(guān)系是極佳的，非常適合進行因素分析來探討結(jié)構(gòu)效度。采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)主成分分析法，根據(jù)特征值>1，同時考慮碎石圖的因素變異量情形確定公因子數(shù)量及各條目在公因子上載荷量，結(jié)合專家意見和臨床實際，確定量表結(jié)構(gòu)。

1.3.3.2 信度評價

內(nèi)部一致性信度：檢驗總量表和各維度的Cronbach’s α系數(shù)。折半信度：采用Spearman-Brown折半信度分析，檢驗水準α=0.05。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)錄入、分析。對研究對象的基本資料進行描述性統(tǒng)計分析，采用均數(shù)、構(gòu)成比對一般資料進行分析；采用標準差、可靠性、相關(guān)性分析和探索性因子分析等分析法對量表進行信效度檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

本研究采用問卷形式向?qū)＜野l(fā)放函詢表，最終確定20名函詢專家，均完成問卷，回收率100%。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.870、0.925；專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。根據(jù)兩輪專家函詢結(jié)果，以重要性評分≥4分、變異系數(shù)≤0.25為篩選標準，綜合專家意見并對條目進行修改，形成腸造口患者居家管理自評量表測試版，共包含3個維度，42個條目，見表2。

表1 兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度

表2 腸造口患者居家管理自評量表測試版

2.2 量表項目分析

條目41的標準差為0.936，應予以刪除；條目39決斷值為-0.248，P值為0.805，條目41決斷值為-1.163，P值為0.247，根據(jù)臨界比值法，應刪除條目39、條目41；條目39相關(guān)系數(shù)為0.051，條目41相關(guān)系數(shù)為0.023，根據(jù)相關(guān)系數(shù)法，應刪除條目39、條目41。綜合以上結(jié)果，刪除初始量表中的條目39、條目41。

2.3 量表效度

2.3.1內(nèi)容效度

該量表條目水平內(nèi)容效度指數(shù)為0.875～1.000，平均量表水平內(nèi)容效度為 0.955，全體一致量表水平內(nèi)容效度為0.974。表明該量表具有良好的內(nèi)容效度。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度

本研究的量表KMO值為0.932，表示變量間具有共同因素，適合進行因素分析。研究采用Kaiser的特征值>1的方法進行篩選，4個共同因素共解釋了64.88%的變異量，其中特征值>1的因素有4個，見表3。第4個因素只包含3個條目，在量表設計中，條目24(我會記錄造口排泄物的顏色、性狀、量)、條目28(我能夠自主掌握居家自我造口護理技術(shù))和條目23(我掌握了處理一般的造口并發(fā)癥的方法)均屬因子2，考慮到因素分析中，每個層面所涵蓋項內(nèi)容不宜過少，而且此3個條目與整個量表相關(guān)性較好，經(jīng)研究小組討論決定，仍將此3個條目保留在因子2中。最終的量表為包含3個因子的腸造口患者居家管理自評量表，其中因子1(造口相關(guān)知識)的條目包括5、3、6、4、2、1、7、8、9、10、11、13、12、14，因子2(居家腸造口自我護理技術(shù)評價)的條目包括17、18、20、19、15、16、21、25、26、27、29、22、24、28、23，因子3(生活與心理狀況評價)的條目包括42、37、40、38、32、33、34、35、36、30、31。根據(jù)因素分析結(jié)果，結(jié)合專家討論意見，條目30“我經(jīng)常觀察造口有無停止排氣排便”最終歸為因子3(生活與心理狀況評價)。

表3 經(jīng)旋轉(zhuǎn)后因子負荷矩陣

2.4 量表信度

刪除條目39、41前，該量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.958，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.940、0.924、0.809。刪除條目39、41后，該量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.962，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.940、0.924、0.864。量表總折半信度為0.902，各維度折半信度為0.894、0.856、0.812(P<0.01)，內(nèi)部一致性好。該量表重測信度為0.932，各維度重測信度分別為0.934、0.908、0.851(P<0.01)。

3 討論

3.1 腸造口患者居家管理自評量表具有科學性和可靠性

雖然目前國內(nèi)現(xiàn)存較多的腸造口患者的評估量表，但是針對居家腸造口患者包括知識、護理技術(shù)、心理評估的綜合性評估量表鮮有報道。為構(gòu)建科學、規(guī)范的腸造口患者居家管理自評量表，本研究團隊嚴格設計文獻檢索策略，選擇相關(guān)性較好并且為近年發(fā)表的高質(zhì)量文獻，運用文獻綜合總結(jié)腸造口患者護理評價工具，提煉腸造口患者居家管理相關(guān)內(nèi)容，確定部分條目，具有可靠性和全面性。通過質(zhì)性訪談、專家函詢、預測試補充部分條目，并進行信效度檢驗，得出腸造口患者居家管理自評量表。該研究基于文獻循證總結(jié)，采用質(zhì)性訪談、德爾菲法等最終編制量表，具有較高的科學性。本研究函詢專家嚴格按照納入標準遴選，對8個省(直轄市)的16所三級甲等醫(yī)院的20名專家進行函詢，兩輪函詢中函詢表回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.870、0.925。專家的函詢結(jié)果說明，本研究選取的專家權(quán)威性較高，該量表的可靠性較好。

3.2 腸造口患者居家管理自評量表具有較高的信效度

本研究納入221例腸造口患者對量表進行項目分析、效度檢驗和信度檢驗，最終運用了變異系數(shù)法、臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、同質(zhì)性檢驗對該量表進行了項目分析，另外在同質(zhì)性檢驗中同時進行了信度檢驗。結(jié)果顯示，該量表的條目水平內(nèi)容效度指數(shù)在0.875～1.000之間(≥0.78)，平均量表水平內(nèi)容效度為 0.955(≥0.90)，全體一致量表水平內(nèi)容效度為 0.974(≥0.80)；該量表的折半信度系數(shù)為0.902，重測信度為0.932。由此可見，本研究所得量表具有良好的信效度。

3.3 腸造口患者居家管理自評量表具有較強的實用性

本研究編制的腸造口患者居家管理自評量表共包含3個維度，40個條目。第一個維度為造口相關(guān)知識，包含14個條目；第二個維度為居家腸造口自我護理技術(shù)評價，包含15個條目；第三個維度為生活與心理狀況評價，包含11個條目。本量表適用于腸造口患者出院準備、造口隨訪、造口門診、居家造口護理服務、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、網(wǎng)約護士等多種場所。腸造口患者出院后會面臨較多問題，如身體形象改變、造口護理、造口相關(guān)并發(fā)癥、心理問題以及社交生活等[4-5]。研究[10]顯示，90%的患者和家屬雖接受過造口相關(guān)教育，但對造口知識的認識依然不足，傳統(tǒng)的造口知識教育不能滿足患者居家護理需求。使用患者腸造口居家管理自評量表能夠準確評估患者在出院居家造口管理中所遇到的問題，護士可根據(jù)患者的問題給予針對性護理，并確定患者是否已得到有效指導，也可根據(jù)量表反饋提供個性化的造口護理服務和針對性的健康教育。居家造口管理自評量表評估內(nèi)容較為全面，能夠幫助醫(yī)護人員、造口治療師從各個方面準確評估、預測患者居家造口護理需求，及時提供干預，提高患者居家造口護理能力，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。