付信娟

湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院 骨三科，廣東 湛江 524000

0 引言

脊柱骨折是一種骨損傷疾病，主要是由外源性作用所致，會有持續(xù)性疼痛的臨床表現(xiàn)。脊柱疾病類型中包括腫瘤、創(chuàng)傷性脊柱骨折及脊柱退行性病變等，不利于患者機體健康，會影響日?；顒覽1]。在骨科治療期間伴隨不斷更新骨科理念，完善機械設(shè)備，也開始逐漸發(fā)展新的脊柱內(nèi)固定技術(shù)，目前脊柱性骨折主要采取手術(shù)治療，術(shù)后盡早實行功能訓(xùn)練會對患者術(shù)后功能恢復(fù)造成直接影響。若術(shù)后鍛煉依從性較差或功能鍛煉不充足，會因脊柱僵硬、肌肉萎縮、組織腫脹而引發(fā)感覺功能障礙和運動功能障礙，從而對患者功能恢復(fù)效果造成影響[2]。在康復(fù)手段中涵蓋早期運動訓(xùn)練這一項，需依靠患者自身實行。因現(xiàn)階段尚未提出早期運動訓(xùn)練標準，且患者依從性會受到很多因素的影響[3]?；诖?，本文以脊柱內(nèi)固定術(shù)患者為研究對象，分析其早期康復(fù)訓(xùn)練依從性現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次試驗收集2019年7月-2020年9月收治的62例脊柱內(nèi)固定術(shù)患者為觀察對象，調(diào)查患者依從性及相關(guān)影響因素，并依據(jù)依從性情況，將依從性患者設(shè)為計劃組（n=50例），不依從性患者設(shè)為預(yù)設(shè)組（n=12例）。計劃組中男24例，女26例；年齡27～84歲，平均（51.12±2.37）歲；病程3～10個月，平均（6.20±1.48）個月；脊椎骨折、脊柱腫瘤各31、19例；致病原因：重物擊傷、交通事故、高處墜落及其他損傷各12、14、13、11例。預(yù)設(shè)組中男6例，女6例；年齡28～83歲，平均（51.12±2.37）歲；病程3～10個月，平均（6.20±1.48）個月；脊椎骨折、脊柱腫瘤各32、18例；致病原因：重物擊傷、交通事故、高處墜落及其他損傷各13、12、14、11例。組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標準：①患者均首次接受脊柱內(nèi)固定手術(shù)治療，診斷結(jié)果與脊椎骨折影像學(xué)診斷標準相符[4]；②所有患者均知情本研究，并愿行同意書簽署；③具備正常認知，可良好交流者；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：①伴有認知功能障礙或精神疾病史者；②因各種原因退出本研究者；③并發(fā)嚴重心、肝、腎及重要臟器功能疾病者；④因腦部疾病無法生活自理者[5]；⑤并發(fā)其他類型骨折疾病或全身心感染者；⑥經(jīng)檢查存在肝、腎及腰椎功能異常者。

1.2 方法

調(diào)查患者認知程度、社會支持體系、疼痛、心理特征、社會人口學(xué)特征等信息內(nèi)容，由醫(yī)院工作者為其講解本次研究的具體方法及實際意義，在取得患者同意后為其發(fā)放依從性調(diào)查問卷和致病因素調(diào)查量表，為患者發(fā)放后需由其獨立填寫，完成填寫后收回，評估指標包括年齡、家庭收入、變形程度、手術(shù)節(jié)段、婚姻狀況、性別、文化水平、骨折位置、疼痛癥狀、骨折類型、手術(shù)時間、是否維持正確的功能鍛煉方法、家庭和社會支持、是否有腦脊液滲漏發(fā)生、缺乏康復(fù)知識、較低的依賴性、耐力不足、是否規(guī)范使用抗生素、不良情緒及術(shù)后疼痛評分。每人發(fā)放1份問卷，全部收回。采取疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評估患者疼痛程度，評分區(qū)間0～10分，10分為疼痛嚴重，0分為無疼痛，高評分與疼痛程度呈反比。采用格南特展示的定量方法對脊柱骨折變形程度進行評估，共分為4種情況，變性程度包括重度、中度、輕度及正常。采用抑郁自評量表（SDS）對患者內(nèi)心變化進行評估，以≤52分表示為抑郁正常，53～62分表示為輕度抑郁，63～72分表示為中度抑郁，＞72分表示為重度抑郁。評估患者康復(fù)認知：選用本院自制康復(fù)期認知度量表對患者認知程度進行評估，評估指標包括醫(yī)療資源、康復(fù)訓(xùn)練、健康飲食、遵照醫(yī)囑用藥、環(huán)境利用及改善疼痛多項。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后7d指導(dǎo)患者在床上進行腰背肌、四肢訓(xùn)練，注意鍛煉期間不可讓脊柱彎曲，于術(shù)后60d指導(dǎo)患者進行下床鍛煉，先練習(xí)上下輪椅，之后緩慢站立，扶墻行走。家庭和社會支持度評估：采用社會支持評定量表以問卷調(diào)查的形式評估兩組患者社會主持、客觀支持及主觀支持利用度，共包括10個條目，以上量表信效度良好。

1.3 觀察指標

（1）調(diào)查評估早期運動訓(xùn)練依從性。完全依從：可主動在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下盡早實行運動訓(xùn)練，且完成質(zhì)量良好，可確?？祻?fù)效果?；疽缽模嚎稍卺t(yī)務(wù)人員監(jiān)督下完成大部分早期運動訓(xùn)練，僅取得一般康復(fù)效果。不依從：拒絕早期運動訓(xùn)練，無法獲取良好的康復(fù)效果。早期運動訓(xùn)練依從性=（完全依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）單因素分析脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性。本研究單個研究變量[6]包括性別、年齡、文化水平、家庭人均月收入、有無配偶、骨折類型、有無基礎(chǔ)疾病、骨折變形程度、骨折區(qū)域、疼痛程度、抑郁、康復(fù)認知及家庭和社會支持。

（3）Logistic多因素回歸分析[7]。采用基于偏最大似然估計的前進法行Logistic多因素回歸分析早期運動訓(xùn)練依從性影響因素，相關(guān)影響因素包括年齡、文化情況、骨折類型、有無基礎(chǔ)疾病、有無配偶、骨折變形程度、疼痛程度、抑郁、康復(fù)認知及家庭和社會支持，顯著性水平a=0.05。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采取χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期運動訓(xùn)練依從性現(xiàn)狀

脊柱內(nèi)固定術(shù)患者中完全依從者、部分依從者、不依從者各32、18、12例，早期運動為80.64%的訓(xùn)練依從率。

2.2 單因素分析脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性

依從與不依從者性別、家庭人均月收入及骨折區(qū)域接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；依從患者比不依從患者≤60歲、術(shù)后VAS評分≤4分、有配偶、高中及以上、鍥形或凹面性骨折類型、無基礎(chǔ)疾病、抑郁≤52分、康復(fù)良好、有家庭和社會支持占比更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性[n（%）]

2.3 Logistic多因素回歸分析早期運動訓(xùn)練依從性相關(guān)影響因素

多因素回歸分析顯示，早期運動訓(xùn)練依從性影響因素包括年齡、文化水平、有無配偶、骨折類型、骨折變形程度、有無基礎(chǔ)疾病、疼痛程度、抑郁、康復(fù)認知及家庭和社會支持（P＜0.05），見表2。

表2 Logistic 多因素回歸分析早期運動訓(xùn)練依從性相關(guān)影響因素

3 討論

脊柱骨折屬于突發(fā)性的應(yīng)激性事件，會使患者在心理及軀體方面造成創(chuàng)傷，而患者因自身創(chuàng)傷很難有效依從術(shù)后的功能鍛煉，很難獲取良好的預(yù)后表現(xiàn)[8]。本研究通過對早期運動訓(xùn)練依從性的影響因素細致分析，為之后制定相應(yīng)訓(xùn)練計劃提供有力依據(jù)。本次試驗結(jié)果顯示，脊柱內(nèi)固定術(shù)患者處于80.64%的早期運動訓(xùn)練依從性，表示仍有一部分患者對早期訓(xùn)練不愿依從?；颊邔嵭惺中g(shù)治療會伴有不同程度的疼痛感，以至于害怕術(shù)后機體功能鍛煉，再加上自身不便行動，需護理人員輔助患者提升日常生活行為，長此以往會降低術(shù)后治療信心，進而消極應(yīng)對自身疾病。有研究[9]顯示，年輕群體早期功能鍛煉依從性要顯著高于老年患者，這與本次實驗研究結(jié)果相符，其主要原因是老年患者會伴有較多慢性疾病和機體缺陷，引發(fā)不良癥狀及不良反應(yīng)的概率較高，以至于無法長期臥床，影響切口愈合。且老年患者處于較低的文化程度，并未清晰認知早期運動訓(xùn)練。不僅如此，老年患者對未來生活質(zhì)量關(guān)注不足，導(dǎo)致早期運動訓(xùn)練依從性較低。除此之外，有研究[10]調(diào)查顯示，早期運動訓(xùn)練依從性還會受到疼痛程度的影響，脊柱內(nèi)固定手術(shù)所表現(xiàn)的常見癥狀為嚴重疼痛。相關(guān)研究[4]表明，術(shù)后不愿實施早期運動康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)影響因素中，有80%的患者是因為害怕疼痛，也有研究[11]結(jié)果顯示，超過90%的患者認為術(shù)后早期實行功能訓(xùn)練，會使患者疼痛感加重，進而不愿實行運動訓(xùn)練，以至于降低依從性，其主要原因是脊椎內(nèi)固定位置常引發(fā)意外損傷、局部不適及體位難以調(diào)節(jié)等情況，受到生活因素和環(huán)境因素的影響，早期會有局部腫脹淤血的不良癥狀，運動訓(xùn)練過程中還可能引發(fā)一系列負性情緒，進而緩解患者疼痛感，降低臨床配合度。針對高齡患者，應(yīng)于術(shù)前在患者家屬的輔助下通過現(xiàn)場演示、視頻播放等形式進行健康宣教，若患者無需融合階段，所采用的手術(shù)方法需保證創(chuàng)傷性較低，進而預(yù)防早期訓(xùn)練區(qū)間出現(xiàn)嚴重不適感，進一步提升患者運動訓(xùn)練依從性[12]。

相關(guān)研究[13]表明，康復(fù)認知和抑郁均會對早期運動訓(xùn)練依從性造成影響，其主要原因是脊柱內(nèi)固定術(shù)是一種心理性應(yīng)激，會對患者穩(wěn)定的心理造成干擾，從而使其出現(xiàn)焦慮、害怕等不良情緒，無法維持良好的免疫力，并延長組織愈合時間。不僅如此，不良情緒還會使患者降低食欲，引發(fā)睡眠障礙，不利于早期積極開展運動訓(xùn)練，無法加快康復(fù)速度。若并非自愿實施早期康復(fù)訓(xùn)練，會導(dǎo)致患者過于依賴他人，無法客觀實行相應(yīng)運動，從而降低依從性。除此之外，若未正確理解康復(fù)認知，會表現(xiàn)出極端的依從性[14]。因此，工作人員應(yīng)為患者講解運動訓(xùn)練的重要性，提升患者臨床配合度。

有文獻[15]說明，家庭和社會支持會密切關(guān)系切口愈合、腦脊液滲漏、住院時間及血運循環(huán)，其主要原因為患者家屬可積極調(diào)動飲食習(xí)慣、感染防護、輸血止血及創(chuàng)傷清潔，但部分家屬因不愿患者遭受運動訓(xùn)練期間的疼痛感，對醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)過多干涉，從而降低依從性。本次試驗研究結(jié)果顯示，依從患者比不依從患者鍥形或凹面性骨折類型、≤60歲、術(shù)后VAS評分≤4分、無基礎(chǔ)疾病、抑郁≤52分、康復(fù)良好、高中及以上、有配偶、有家庭和社會支持占比更高（P＜0.05）。可見，相關(guān)因素會對脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性造成影響。伴隨年齡增長，身體會發(fā)生退行性變化，增加疲勞感，不便于活動。所處較低文化程度者因無法科學(xué)評估康復(fù)訓(xùn)練價值，很可能因伴有不同程度疼痛感而中斷早期訓(xùn)練。若患者處于無配偶階段，會因無法獲取幫助而出現(xiàn)負性心理，再加上老年人群因自身情況社會關(guān)系疏遠，面對形式過于消極。粉碎性骨折患者因椎骨粉碎無法支撐脊椎，出現(xiàn)椎體變形的概率較高，對預(yù)后效果造成影響，無法保證康復(fù)進程，導(dǎo)致患者依從性降低。本次試驗研究結(jié)果中Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、文化水平、有無配偶、骨折類型、有無基礎(chǔ)疾病、骨折變形程度、疼痛程度、抑郁、康復(fù)認知及家庭和社會支持均為早期運動訓(xùn)練依從性的影響因素（P＜0.05）。針對這幾項影響因素，應(yīng)給予患者健康宣教，采取有效的運動訓(xùn)練方案，循序漸進增強患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性，進而有效促進病情恢復(fù)。

綜上所述，影響脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素較多，需充分考慮患者病情情況，實行針對性的運動訓(xùn)練方案。