尹世玉 王穎 熊甜 夏海鵬 汪暉 黃麗紅

靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞，是住院患者的常見疾病，且常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[1-5]。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局明確提出將院內(nèi)VTE防治工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系[6]，將院內(nèi)VTE的預(yù)防與管理提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。鑒于此，我院積極組建基于多學(xué)科協(xié)作的VTE防治小組，構(gòu)建VTE預(yù)警信息化系統(tǒng)，并不斷進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技密切合作，致力于提高醫(yī)護(hù)人員VTE防治水平，改善患者結(jié)局，減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 組建VTE防治工作組

組建基于多學(xué)科協(xié)作的VTE防治小組，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、外科、內(nèi)科、手術(shù)室、信息科、檢驗(yàn)科、超聲科、計(jì)算機(jī)中心等多部門參與其中，制定相關(guān)工作制度，編寫VTE防治工作指引，內(nèi)容涵蓋VTE管理流程、早期識(shí)別、早期診斷、規(guī)范治療、護(hù)理處置、應(yīng)急預(yù)案等，并結(jié)合各科室特點(diǎn)進(jìn)行VTE知識(shí)的普及、推廣和疑難病例討論等，形成院內(nèi)VTE防治和管理體系。

1.2 構(gòu)建VTE預(yù)警信息化系統(tǒng)

VTE防治工作組通過建設(shè)醫(yī)院信息化平臺(tái)、臨床決策輔助系統(tǒng)和臨床數(shù)據(jù)中心，聯(lián)通“醫(yī)生站”“護(hù)士站”“護(hù)理管理系統(tǒng)”“護(hù)理文書系統(tǒng)”等電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)和護(hù)理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)融合，構(gòu)建VTE預(yù)警信息化系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱系統(tǒng)），并于2019年1月在全院范圍內(nèi)全面實(shí)行。

1.2.1 VTE評(píng)估流程

由系統(tǒng)依據(jù)Caprini評(píng)估量表中的風(fēng)險(xiǎn)因素提取患者病案中的相關(guān)信息，并計(jì)算分值，若首次篩查評(píng)分為3～4分（中風(fēng)險(xiǎn)），則把患者信息同時(shí)推送至“醫(yī)生站”和“護(hù)士站”，提醒醫(yī)護(hù)人員核對(duì)、確認(rèn)評(píng)分。若護(hù)士在護(hù)理管理系統(tǒng)中核實(shí)、更新評(píng)分，評(píng)估結(jié)果則自動(dòng)關(guān)聯(lián)至護(hù)理文書系統(tǒng)，并推送、更新醫(yī)生站的VTE評(píng)分結(jié)果；若首次篩查或核對(duì)后評(píng)分≥5分，則系統(tǒng)賦予該患者紅色VTE高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，在“醫(yī)生站”界面彈出提醒窗并向管床醫(yī)生發(fā)送短信。醫(yī)生應(yīng)用臨床決策輔助系統(tǒng)，以系統(tǒng)推出的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、超聲排查結(jié)果等作為決策依據(jù)，開具醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和超聲檢查結(jié)果等，在系統(tǒng)中有針對(duì)性地選擇預(yù)防措施并落實(shí)，同時(shí)在患者床頭設(shè)置“預(yù)防VTE”警示標(biāo)識(shí)，將高風(fēng)險(xiǎn)患者信息列入交接班內(nèi)容，提醒所有工作人員重點(diǎn)關(guān)注VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者。醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，可通過系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略，并可將系統(tǒng)中VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及預(yù)防措施打印出來對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的宣教與指導(dǎo)。

1.2.2 VTE評(píng)估時(shí)機(jī)

在所有住院患者入院時(shí)即利用系統(tǒng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。住院期間根據(jù)患者病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，包括但不限于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管置入等。

1.3 VTE預(yù)警信息化系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

1.3.1 利用系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估

將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表嵌入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，系統(tǒng)首先提取患者信息，具體包括基本信息、病史信息、診斷信息、醫(yī)囑信息、檢驗(yàn)信息、手術(shù)信息中的關(guān)鍵字段，如年齡、BMI、是否有中心靜脈導(dǎo)管、VTE病史、是否行手術(shù)、有無腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)因素，然后進(jìn)行賦值并計(jì)算，自動(dòng)完成患者VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。

1.3.2 利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)VTE高危患者的預(yù)警

對(duì)于電子病歷系統(tǒng)評(píng)估的血栓風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，如首次篩查評(píng)估達(dá)3～ 4分，則同時(shí)推送至“醫(yī)生站”“護(hù)士站”，提醒醫(yī)護(hù)人員核對(duì)、確認(rèn)評(píng)分；如首次篩查或核對(duì)后評(píng)分≥5分，則啟動(dòng)VTE預(yù)警（詳見1．2．1）。

1.3.3 利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)VTE風(fēng)險(xiǎn)患者的分級(jí)預(yù)防

不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估結(jié)果會(huì)觸發(fā)臨床決策輔助系統(tǒng)并彈出應(yīng)對(duì)措施對(duì)話框（包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防），供醫(yī)護(hù)人員勾選相應(yīng)的預(yù)防策略，醫(yī)生開具干預(yù)治療醫(yī)囑；責(zé)任護(hù)士制訂有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃與預(yù)防措施。

1.3.4 利用系統(tǒng)完成VTE質(zhì)量控制

醫(yī)療管理部門將各?？芕TE防治與管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系，將院內(nèi)運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防措施落實(shí)情況查檢表嵌入系統(tǒng)，定期對(duì)各專科VTE預(yù)防與管理實(shí)施情況和效果進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 過程指標(biāo)評(píng)價(jià)

通過系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)收集和分析，比較2018年—2021年全院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率和VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)率。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=（VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人數(shù)/同期住院人數(shù)）×100%。VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者基礎(chǔ)預(yù)防措施落實(shí)率=（VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者基礎(chǔ)預(yù)防措施落實(shí)人數(shù)/同期VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者總數(shù)）× 100%。VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者物理預(yù)防措施落實(shí)率=（VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者物理預(yù)防措施落實(shí)人數(shù)/同期VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者總數(shù)）×100%，排除存在物理預(yù)防禁忌證的患者。VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者藥物預(yù)防措施落實(shí)率=（VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者藥物預(yù)防措施落實(shí)人數(shù)/同期VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者總數(shù)）×100%，排除存在藥物預(yù)防禁忌證的患者。相關(guān)數(shù)據(jù)來源于信息系統(tǒng)記錄結(jié)果。

1.4.2 用戶體驗(yàn)評(píng)價(jià)

采用可操作性、易學(xué)習(xí)性、可維護(hù)性、預(yù)警及時(shí)4個(gè)維度進(jìn)行用戶體驗(yàn)評(píng)價(jià)。其中可操作性指操作界面友好程度；易學(xué)習(xí)性指操作流程易于學(xué)習(xí)掌握的程度；可維護(hù)性指發(fā)生故障時(shí)為了恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行，工程師所能夠付出努力的程度；預(yù)警及時(shí)指能夠在VTE初篩和復(fù)評(píng)后分?jǐn)?shù)達(dá)到預(yù)警值時(shí)及時(shí)做出響應(yīng)的程度。隨機(jī)抽取使用該系統(tǒng)的某病區(qū)25名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，每個(gè)維度評(píng)分范圍為1～10分，1分為最低，10分為最高，研究對(duì)象根據(jù)自身主觀感受進(jìn)行選擇。評(píng)分越高，表明用戶對(duì)系統(tǒng)越認(rèn)可。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比和率表示，采用卡方檢驗(yàn)比較歷年的預(yù)防措施落實(shí)率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0．05。

2 結(jié)果

通過構(gòu)建和應(yīng)用靜脈血栓預(yù)警信息化系統(tǒng)，我院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施落實(shí)情況均有改善，具體如下。

2.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

自2019年起，通過系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，我院實(shí)現(xiàn)了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全覆蓋，即VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)到100．00%，且評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者占比從17．43%上升至23．98%，詳見表1。

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2.2 VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)情況

通過全院質(zhì)量控制和系統(tǒng)提取信息，發(fā)現(xiàn)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者的基礎(chǔ)預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施的落實(shí)率均有提升（P＜0．001），見表2。

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2.3 信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)

對(duì)25名使用系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用戶體驗(yàn)評(píng)價(jià)，4個(gè)維度的得分從高到低分別如下：預(yù)警及時(shí)維度為（9．16±2．79)分，可操作性維度為（7．72±2．48)分，易學(xué)習(xí)性維度為（7．14±3．01)分，可維護(hù)性維度為（6．58±3．47)分。

3 討論

3.1 系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查全覆蓋

只有及時(shí)、準(zhǔn)確地按下風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的“啟動(dòng)鍵”，才能高效、安全地開展后續(xù)的預(yù)防、治療等干預(yù)措施，因此對(duì)住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查顯得尤為重要。而系統(tǒng)的構(gòu)建和應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目標(biāo)。

一方面，系統(tǒng)全面利用患者的電子病歷資源，將患者基本信息、既往診斷、B超檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果等自動(dòng)進(jìn)行提取，替代了人工評(píng)估，降低了以往護(hù)士評(píng)估時(shí)獲取患者病史及檢查、檢驗(yàn)結(jié)果等資料的難度，在提高評(píng)估精準(zhǔn)度的同時(shí)[7]，將護(hù)士從煩瑣的人工評(píng)估中解放出來，轉(zhuǎn)而去開展其他重要的護(hù)理工作，在某種程度上減輕了護(hù)理工作量；另一方面，系統(tǒng)通過評(píng)估結(jié)果的關(guān)聯(lián)、高危彈窗提醒等一系列自動(dòng)化舉措，能督促醫(yī)生及時(shí)干預(yù)，有效促進(jìn)了醫(yī)、護(hù)、技相互配合，保障了患者醫(yī)療安全，使患者獲益最大化[8]。本研究中實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程與某研究中VTE信息系統(tǒng)由護(hù)士先對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，后由系統(tǒng)計(jì)算總分劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[5，9]的流程不同，首先由系統(tǒng)對(duì)入院患者進(jìn)行初篩，再由醫(yī)護(hù)人員對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)患者結(jié)合臨床情況進(jìn)行確認(rèn)，這樣既能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者100%的初篩覆蓋率，又在一定程度上減輕醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估工作量，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了VTE分級(jí)預(yù)防的目標(biāo)

VTE分級(jí)預(yù)防是根據(jù)患者VTE不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)行不同的預(yù)防策略。對(duì)于VTE低風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防，即早期活動(dòng)、多飲水等有針對(duì)性的健康教育；對(duì)于VTE中風(fēng)險(xiǎn)患者，若為低出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理預(yù)防或藥物預(yù)防，若為高出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理預(yù)防；對(duì)于VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，若為低出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理聯(lián)合藥物預(yù)防，若為高出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理預(yù)防直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低后轉(zhuǎn)為物理聯(lián)合藥物預(yù)防。已有研究表明，VTE分級(jí)預(yù)防有助于降低VTE發(fā)生率，保障患者安全，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[4]。

本研究構(gòu)建的系統(tǒng)通過應(yīng)用臨床決策輔助系統(tǒng)，采用菜單勾選式，可實(shí)現(xiàn)根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，彈出對(duì)應(yīng)的預(yù)防策略、診療方案、護(hù)理計(jì)劃和措施指引，便于臨床醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)實(shí)施VTE分級(jí)預(yù)防，提升了住院VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者的基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防措施落實(shí)率。

此外，可通過系統(tǒng)推送信息，使醫(yī)護(hù)人員在最短時(shí)間內(nèi)了解患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及該患者預(yù)防治療的優(yōu)先級(jí)，從而有針對(duì)性地給予分級(jí)預(yù)防護(hù)理及治療措施，代替?zhèn)鹘y(tǒng)評(píng)估、提醒與處置流程，節(jié)約醫(yī)療成本與口頭交接時(shí)間，有助于增加醫(yī)護(hù)溝通的及時(shí)性和有效性。在確?；颊哚t(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。

3.3 系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用有助于提高全院VTE防治能力

隨著系統(tǒng)的不斷完善，全院范圍內(nèi)的VTE風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、篩查、診斷、治療、護(hù)理實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化與同質(zhì)化，從而在一定程度上提升了全院醫(yī)護(hù)人員的VTE風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)、執(zhí)行能力，以及對(duì)VTE盡早識(shí)別、及時(shí)處置、規(guī)范診療的水平，提高了我院VTE防治能力。同時(shí)，通過系統(tǒng)自動(dòng)上報(bào)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析、VTE隨訪等強(qiáng)大功能實(shí)現(xiàn)了全院的VTE防控監(jiān)控與質(zhì)量控制，織密、織牢VTE防控網(wǎng)。

此外，系統(tǒng)通過聯(lián)通“醫(yī)生站”“護(hù)士站”“護(hù)理管理系統(tǒng)”“護(hù)理文書系統(tǒng)”等電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息系統(tǒng)和護(hù)理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)融合。醫(yī)療和護(hù)理信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通讓醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)共享患者VTE相關(guān)信息[10]，規(guī)避了僅由護(hù)士或醫(yī)生執(zhí)行造成的執(zhí)行力不夠的問題，促進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理聯(lián)動(dòng)，有助于高效、便捷地推動(dòng)臨床VTE防治工作的穩(wěn)步開展，以提高VTE防治的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量[11-12]。另外，與其他VTE預(yù)警信息系統(tǒng)[10]相比，該系統(tǒng)更加注重跨學(xué)科之間的合作，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、計(jì)算機(jī)工程共同設(shè)計(jì)開發(fā)此系統(tǒng)并不斷反饋、優(yōu)化與完善，例如超聲科排查出的VTE異常結(jié)果會(huì)直接關(guān)聯(lián)到此系統(tǒng)，按照危急值管理報(bào)告給醫(yī)護(hù)人員，加快了醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)與處理的速度。不過，與某研究中VTE出院患者專用隨訪系統(tǒng)相比[13]，該系統(tǒng)目前主要專注于VTE的預(yù)警、預(yù)防、輔助治療決策與質(zhì)量控制，對(duì)VTE患者出院后的隨訪跟蹤及健康干預(yù)尚不完善，未來可考慮將VTE患者出院隨訪管理嵌入此系統(tǒng)，形成完整閉環(huán)，有利于全院VTE防治水平的進(jìn)一步提高。

4 小結(jié)

VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，需要在醫(yī)院層面搭建多學(xué)科交流平臺(tái)，構(gòu)建一體化診療服務(wù)模式，制定適合自身情況的VTE防治體系。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式不盡相同，應(yīng)充分利用信息化手段，使其助力高效、高質(zhì)量地開展院內(nèi)VTE防治工作，不斷增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的VTE預(yù)防意識(shí)，提升VTE防治水平，更好地保障患者的醫(yī)療安全和質(zhì)量。

本研究中，系統(tǒng)的構(gòu)建、應(yīng)用與完善實(shí)現(xiàn)了住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查全覆蓋及分級(jí)預(yù)防，提升了全院醫(yī)護(hù)人員VTE防治能力，減輕了醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷。在今后的VTE防治工作中，可進(jìn)一步利用信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析，挖掘數(shù)據(jù)背后更深層次的內(nèi)涵，并加強(qiáng)對(duì)出院VTE高?；颊叩难永m(xù)性管理工作。