馬曉曉 陸宇晗 楊紅 侯曉婷 李欣 李娜

近些年，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高[1]，便秘是惡性腫瘤患者最常見的癥狀之一，在晚期惡性腫瘤患者中其發(fā)生率為32%～87%[2]。便秘會使惡性腫瘤患者的舒適度和生活質(zhì)量明顯降低，給患者帶來心理壓力，增加其醫(yī)療費用，嚴重便秘可引起糞便嵌塞、胃腸道梗阻、胃腸穿孔等并發(fā)癥，影響抗腫瘤治療[3-4]。預(yù)防便秘對于腫瘤患者來說尤為關(guān)鍵，該人群便秘的發(fā)生受多種危險因素影響，如纖維素攝入量、飲水量、活動量等生活方式相關(guān)因素，盆底神經(jīng)肌肉損傷、水電解質(zhì)紊亂、脊髓壓迫等疾病因素，以及細胞毒性化療藥、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥等藥物因素[5]，且多種危險因素相互作用，增加了便秘管理難度。目前國內(nèi)外各專業(yè)機構(gòu)就腫瘤患者便秘管理提出了建議，如歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）[6]發(fā)布了晚期腫瘤患者便秘診斷、評估和管理臨床實踐指南，但目前證據(jù)質(zhì)量參差不齊，尚缺少對證據(jù)的整合。因此，本研究旨在通過檢索、總結(jié)國內(nèi)外關(guān)于腫瘤患者便秘預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員制定預(yù)防便秘的管理策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 問題的確立

本研究根據(jù)PICOS原則確立研究問題。P（Population）：成年腫瘤患者；I（Intervention）：便秘風險評估、藥物預(yù)防、非藥物預(yù)防等措施；C（Control）：未行便秘預(yù)防或不同預(yù)防措施的對照；O（Outcome）：便秘發(fā)生率、便秘嚴重程度、便秘相關(guān)生活質(zhì)量等；S（Study design）：指南、專家共識。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為年齡≥ 18歲的腫瘤患者；主題為便秘預(yù)防相關(guān)內(nèi)容；文獻類型為指南、專家共識；已發(fā)表的中英文文獻；對于已修訂的文獻，只納入其最新版本。排除標準：重復(fù)收錄或直接翻譯的國外指南；信息不全；文獻質(zhì)量評價低的文獻。

1.3 文獻檢索

以（“constipation”）AND （“neoplasms”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R “advanced cancer”O(jiān)R“palliative care”O(jiān)R“hospicecare”）AND（“guide”O(jiān)R“evidence summary”O(jiān)R“consensus”O(jiān)R “re commendation”O(jiān)R“be st practice”）為英文檢索策略，以（“便秘”）AND（“腫瘤”O(jiān)R“癌癥”）AND（“指南”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”O(jiān)R“專家共識”O(jiān)R“推薦實踐”O(jiān)R“最佳實踐”）為中文檢索策略，檢索國內(nèi)外指南網(wǎng)站，包括喬安娜布里格斯研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注冊護士學(xué)會網(wǎng)站(Registered Nurses’ Association of Ontario，RANO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（EBM reviews）、澳大利亞指南網(wǎng)（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、澳大利亞國家健康和醫(yī)學(xué)研究會指南庫（National Health and Medical Research Council，NHMRC）、WHO官方網(wǎng)站、國際實踐指南注冊平臺、梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng)站、醫(yī)脈通；臨床決策支持系統(tǒng)包括BMJ最佳臨床實踐網(wǎng)站、Up to Date網(wǎng)站、Clinicalkey網(wǎng)站；證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫包括JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、EBSCO、ACP Journal Club；期刊數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library、CINAHL、PubMed、EmBase、Web of Science、Science Direct、Nursing Consult、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫；專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括癌癥支持治療多國協(xié)會(Multinational Association of Supportive Care in Cancer）網(wǎng)站、美國胃腸病協(xié)會(American Gastroenterological Association）網(wǎng)站、美國腫瘤護理學(xué)會（Oncology Nursing Society）網(wǎng)站。證據(jù)檢索截止時間為2021年2月。另外，手動檢索腫瘤患者便秘相關(guān)的證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、最佳實踐類文章的參考文獻，查找符合納入標準的指南或?qū)＜夜沧R。

1.4 文獻質(zhì)量評價

使用臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE II）工具[7]對納入的指南進行質(zhì)量評價，AGREE II包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性和獨立性6個領(lǐng)域23個條目，以及2個指南整體評價條目，評估條目為從“很不同意”至“很同意”分別賦1至7分。每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域每一條目得分總和，并進行標準化處理。各領(lǐng)域標準化得分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）× 100%。依據(jù)各領(lǐng)域的標準化百分比的大小及各條目評分總和將指南分為3級：6個領(lǐng)域標準化得分均≥ 60%為A級推薦；≥60%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，≤30%的領(lǐng)域數(shù)＜3個為B級推薦；＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為C級，不推薦。本研究排除質(zhì)量評價為C級的指南。專家共識質(zhì)量評價標準使用澳大利亞JBI循證實踐中心的專家共識評價標準[8]進行評價，共分為7個條目，每個條目均按照是、否、不清楚、不適用來評定。本研究由4名評價者獨立評價，如果在評價過程中對評價結(jié)果有異議，由第5名評價者評價。本研究優(yōu)先納入高質(zhì)量的研究證據(jù)，結(jié)合證據(jù)的發(fā)表時間進行考慮。

1.5 資料提取

由2名研究者按照納入與排除標準獨立完成資料的提取和證據(jù)的匯總，并交叉核對，如有異議通過討論或由第3名研究者裁定。①證據(jù)提?。夯拘畔⑻崛“}目、年份、機構(gòu)、國家/地區(qū)、證據(jù)類型；內(nèi)容提取4個方面。②證據(jù)等級和推薦級別：采用JBI 2014版證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)預(yù)分級（1至5級），并給出推薦意見（A級為強推薦，B級為弱推薦）[9]。

1.6 推薦意見的綜合

由于多部指南同時提到某一推薦內(nèi)容，但表述不同，因此本研究參考既往研究[10-11]制定了證據(jù)綜合原則，具體如下。①推薦內(nèi)容一致時，選用推薦內(nèi)容無遺漏、無偏差、所用字數(shù)少且邏輯清晰的表述，并在其后標出所有提出該推薦意見的指南來源；②推薦內(nèi)容互補：針對同一主題、內(nèi)容互補的證據(jù)，根據(jù)語言邏輯關(guān)系，將其合并為一段完整的推薦，每一部分內(nèi)容后邊標注提出該內(nèi)容的指南來源；③推薦內(nèi)容沖突：保留各指南的原始表述，2名研究者與另一護理專家進行討論，根據(jù)原始證據(jù)來源、參考文獻質(zhì)量、年份等分析推薦內(nèi)容沖突的原因，最終決定該條目的合并方法；④內(nèi)容獨立：保留原始表述，標注其指南來源。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本信息

初步檢索獲得相關(guān)文獻2924篇，最終納入6篇[2，6，12-15]文獻，其中指南5篇[2，6，12-13，15]，專家共識1篇[14]。文獻質(zhì)量評價后剔除C級指南1篇[15]，最終納入4篇指南和1篇專家共識，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻的基本信息見表1。

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2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

納入指南的各領(lǐng)域標準化百分比及2項綜合評價意見見表2，4篇指南的總體質(zhì)量均為B級。本研究納入1篇[14]專家共識，2名評價者對“是否明確標注觀點的來源；該文章的觀點是否在該領(lǐng)域具有代表性；所提出的觀點是否以研究相關(guān)的人群利益為中心；陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果、觀點表達是否具有邏輯性；是否參考了其他文獻并準確標引；所提出觀點是否與以往文獻有不一致的地方”6個條目的評價結(jié)果均為“是”，該共識研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。

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2.3 證據(jù)總結(jié)

以腫瘤患者便秘預(yù)防為中心匯總證據(jù)，包括4個方面，共提取34條最佳證據(jù)，推薦級別大部分為B級?！霸u估風險因素”內(nèi)容主要包括從病史、用藥、體格檢查等方面開展全面的便秘風險評估?！巴ㄓ妙A(yù)防措施”內(nèi)容主要包括飲食、活動、排便習(xí)慣、如廁設(shè)施、緩瀉劑預(yù)防、健康教育等方面的措施。對“使用阿片類藥物的腫瘤患者”證據(jù)推薦使用緩瀉劑預(yù)防，但緩瀉劑類型各指南尚不統(tǒng)一。老年腫瘤患者便秘預(yù)防的證據(jù)主要聚焦于如廁設(shè)施的可及性、營養(yǎng)支持、規(guī)律排便時間等方面。證據(jù)方面和內(nèi)容、證據(jù)等級和推薦級別見表3。

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3 討論

本研究經(jīng)過篩選共納入5篇文獻，總結(jié)出34條證據(jù)。采用JBI證據(jù)分級系統(tǒng)[9]對文獻證據(jù)進行評定，由于本研究中便秘預(yù)防的大多數(shù)證據(jù)來自專家意見，因此證據(jù)等級多為5級。目前在腫瘤患者便秘預(yù)防方面還缺乏高質(zhì)量的原始研究，包括觀察性研究和驗證預(yù)防措施有效性的實驗性研究。盡管如此，在沒有傳統(tǒng)的高質(zhì)量隨機對照研究和觀察性研究提供證據(jù)支持時，專家共識也可為臨床實踐提供重要依據(jù)。

3.1 全面評估，識別便秘高危人群及危險因素

最佳證據(jù)表明，在確定便秘管理方案之前，應(yīng)對患者進行全面的便秘相關(guān)的病史評估和體格檢查，包括對個體便秘風險因素的評估，從而采取預(yù)防措施，如減少導(dǎo)致便秘的藥物使用等[13]。便秘風險評估工具可幫助識別便秘高危人群和主要危險因素，是便秘預(yù)防的基礎(chǔ)。目前國外已有3個便秘風險評估量表，分別是Duffy等[16]、Richmond等[17]、Kyle等[18]的便秘風險評估量表或工具。國內(nèi)研究者對Richmond等[17]的便秘風險評估量表（Constipation Risk Assessment Scale）進行了漢化，并在腫瘤患者中驗證了信度、效度，結(jié)果顯示，該量表具有良好的內(nèi)容效度、預(yù)測效度和評定者間信度，可幫助識別便秘高危人群和危險因素[19]。在以后的研究中可借助便秘風險評估工具進一步探究基于風險評估的、系統(tǒng)的預(yù)防措施。

3.2 腫瘤患者便秘預(yù)防的通用措施

食欲不振、疼痛、惡心嘔吐等復(fù)雜的癥狀和放療、化療等治療及各項檢查常導(dǎo)致腫瘤患者活動減少、飲食及飲水受限等，發(fā)生生活方式相關(guān)便秘。一項在晚期惡性腫瘤患者中開展的觀察性研究顯示，便秘與排便環(huán)境缺乏私密性、活動減少、低纖維飲食、液體攝入不足等有關(guān)[20]。指南中生活方式相關(guān)的便秘預(yù)防措施也多聚焦于排便環(huán)境、排便器具、活動、液體攝入、纖維素攝入方面。指南建議，只要有可能，應(yīng)支持患者在私密的廁所排便，而不是在床邊（或床上），只有在患者行動不便時才應(yīng)使用床旁便椅，只有在患者嚴格臥床休息時才應(yīng)使用便盆，應(yīng)盡可能提供私密和舒適的排便環(huán)境。采用“正確”的如廁姿勢（即半蹲式，膝蓋高于臀部，略微前傾）可促進排便，建議使用腳凳幫助排便。另外，應(yīng)在患者身體狀況允許的情況下，盡量幫助患者活動，即便是由床到椅的移動也是有意義的[2]。在飲食方面，證據(jù)顯示，應(yīng)增加患者纖維素和液體的攝入，但對具體的每日纖維素/液體攝入量沒有給出具體建議，這可能與患者個體差異較大有關(guān)，因此生活方式相關(guān)的措施應(yīng)基于對患者的評估，在患者能耐受的情況下給予合理的建議。

腫瘤患者便秘藥物預(yù)防相關(guān)的5條證據(jù)均出自同一部指南[13]。證據(jù)支持使用刺激性緩瀉劑、大便軟化劑預(yù)防便秘。但現(xiàn)有證據(jù)未指出緩瀉劑預(yù)防便秘的適用人群，全面評估患者、找到適合使用緩瀉劑預(yù)防便秘的高危人群是以后研究的方向。

3.3 特殊腫瘤人群（使用阿片類藥物的腫瘤患者和老年腫瘤患者）的便秘預(yù)防

疼痛是腫瘤患者最常見癥狀之一，研究結(jié)果顯示，腫瘤患者疼痛發(fā)生率約為50%，其中1/3為中重度疼痛[21]。阿片類藥物是治療中重度疼痛的主要藥物，其最常見的并發(fā)癥為便秘，發(fā)生率在90%以上。因此，預(yù)防阿片類藥物所致的便秘對提高腫瘤患者生活質(zhì)量非常重要[22]。本研究納入的指南或?qū)＜夜沧R均推薦對服用阿片類藥物的腫瘤患者采取積極的便秘預(yù)防措施[2，6，12-14]，其中3部指南[2，6，13]中的證據(jù)顯示，應(yīng)在為腫瘤患者開具阿片類藥物的同時開具緩瀉劑預(yù)防便秘。雖然有多個證據(jù)支持應(yīng)為使用阿片類藥物的腫瘤患者預(yù)防性使用緩瀉劑，但是緩瀉劑種類的選擇在不同指南中尚有不同的推薦意見。2008年美國腫瘤護理學(xué)會專家組建議在開始阿片類藥物治療時聯(lián)合使用刺激性緩瀉劑加大便軟化劑預(yù)防便秘[13]，2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會專家組則支持首選滲透性或刺激性緩瀉劑[6]，兩部指南的推薦均為專家意見，沒有原始研究支持?？紤]到指南制定的年份和指南質(zhì)量，本研究將2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會專家組意見作為最佳證據(jù)，未來有待開展高質(zhì)量研究提供更多證據(jù)支持。

腫瘤發(fā)病率隨年齡增長而增加，2021年最新癌癥報告顯示，我國2016年新發(fā)腫瘤患者中60歲以上人群占大多數(shù)[23]。衰老導(dǎo)致腸道功能改變，老年患者受腫瘤及腫瘤治療的影響更大，發(fā)生嚴重便秘、糞便崁塞、腸梗阻等的風險更高。研究顯示，老年人便秘的發(fā)生率為24%～50%，10%～18%的社區(qū)老年人和74%的養(yǎng)老院老年人每天使用緩瀉劑[24-25]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會便秘管理指南[6]將老年腫瘤患者作為特殊群體，提出了便秘管理的策略，由于缺乏高質(zhì)量研究，老年腫瘤患者便秘管理的證據(jù)主要基于專家意見，因此，盡管專家意見也適合最佳實踐，但仍然需要進一步高質(zhì)量的研究來支持臨床實踐。由于老年人面臨活動不便、營養(yǎng)不足、排便習(xí)慣改變等問題，老年腫瘤患者便秘預(yù)防的證據(jù)主要聚焦于如廁設(shè)施的可及性、營養(yǎng)支持、規(guī)律排便時間等方面。在開始實施便秘預(yù)防策略前，應(yīng)首先為老年患者進行全面的評估，包括所有合并癥、用藥、生活狀態(tài)（如與家人同住、獨居、住療養(yǎng)院等）、生活自理能力、認知狀況、常規(guī)排便模式等，從而實施個體化的預(yù)防措施[6]。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了腫瘤患者便秘預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員探索腫瘤患者便秘的全程管理策略提供了證據(jù)支持。由于國內(nèi)缺乏相關(guān)指南，本研究的證據(jù)均來自國外文獻，且多數(shù)證據(jù)質(zhì)量不高，因此應(yīng)進一步開展高質(zhì)量的原始研究為腫瘤患者便秘預(yù)防提供依據(jù)。結(jié)合我國文化背景、腫瘤治療的現(xiàn)狀及患者的認知等，充分評估障礙因素和促進因素后，裁剪適合當前情境、對證據(jù)進行轉(zhuǎn)化應(yīng)用也是進一步研究的方向。