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        卒中相關(guān)睡眠障礙非藥物管理的證據(jù)總結(jié)

        2022-11-16 11:26:34方艷孫欣悅楊靜萍肖燁溫煌亮陳麗玲吳曉霞黃敏芳林蓉金
        中國護理管理 2022年10期
        關(guān)鍵詞:評價質(zhì)量研究

        方艷 孫欣悅 楊靜萍 肖燁 溫煌亮 陳麗玲 吳曉霞 黃敏芳 林蓉金

        卒中相關(guān)睡眠障礙(Strokerelated Sleep Disorders,SSD)是指在卒中后首次出現(xiàn)或卒中前已有的睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重,并達到睡眠障礙診斷標準的一組臨床綜合征,包括卒中后睡眠障礙和卒中伴隨睡眠障礙兩種類型[1]。研究表明,超過50%的卒中患者存在睡眠障礙[2]。睡眠障礙不僅降低患者的身心健康水平和生活質(zhì)量,還會對神經(jīng)功能的康復產(chǎn)生不良影響[3]。目前,SSD治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療,由于非藥物治療具有依從性好、不良事件發(fā)生率低、可持續(xù)性強的優(yōu)點,國內(nèi)外已逐步加強對SSD非藥物治療的應用和研究。研究顯示,音樂療法、針刺療法等非藥物干預措施對卒中患者睡眠障礙有較好的療效[4-5],但這些干預措施分散在指南、系統(tǒng)評價和原始研究中,缺乏整合,不利于證據(jù)轉(zhuǎn)化。而且在臨床實踐中,醫(yī)護人員對SSD的認識和管理尚存在不足,缺乏系統(tǒng)的高質(zhì)量證據(jù)進行指導。因此,本研究旨在通過總結(jié)國內(nèi)外關(guān)于SSD非藥物管理的證據(jù),為臨床醫(yī)護人員制定SSD患者非藥物管理方案提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 證據(jù)納入和排除標準

        以PIPOST模式[6]構(gòu)建本研究的證據(jù)納入標準:研究對象為年齡≥ 18歲的腦卒中患者;證據(jù)內(nèi)容為涉及SSD患者非藥物管理措施,如飲食運動、睡眠衛(wèi)生管理、認知行為干預、中醫(yī)理療等;應用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)護人員;結(jié)局指標包括與睡眠質(zhì)量改善相關(guān)的指標;證據(jù)可應用場所為醫(yī)院;證據(jù)類型包括指南、臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。排除標準:發(fā)表語言為非中文或英文,內(nèi)容信息不全,無法獲取全文,質(zhì)量評價低,重復發(fā)表或已被更新的文獻。

        1.2 檢索策略

        以“卒中/中風/腦血管意外/腦血管疾病/腦梗塞/腦梗死/腦出血/腦缺血”“睡眠/失眠/不寐”等為中文檢索詞,以“stroke/c erebrovas cu lar d isorders/c er ebr ovas c u l a r ac c ide nt/ apoplexy/cerebral infarction/cerebral hemorrhage”“sleep/insomnia/dyssomnias”等為英文檢索詞,檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南庫、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作組、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局、醫(yī)脈通、AMED、CINAHL、Embase、PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站,以及美國心臟與卒中協(xié)會網(wǎng)站、歐洲卒中組織網(wǎng)站、中國卒中中心聯(lián)盟網(wǎng)站、美國睡眠醫(yī)學會網(wǎng)站、中國睡眠研究會網(wǎng)站等。以中國知網(wǎng)為例,檢索式如下:(卒中OR中風OR腦血管疾病OR腦血管意外OR腦梗死OR腦梗塞OR腦出血OR顱內(nèi)栓塞OR顱內(nèi)血栓形成OR腦缺血)AND(睡眠OR失眠OR不寐OR不得眠OR不得臥OR目不瞑OR嗜睡OR發(fā)作性睡?。〢ND(指南OR Meta分析OR系統(tǒng)評價OR薈萃分析OR元分析OR循證OR證據(jù)總結(jié)OR證據(jù)整合OR證據(jù)綜合OR最佳實踐OR共識)。檢索時限為建庫至2021年11月30日。

        1.3 文獻質(zhì)量評價

        納入指南采用臨床指南研究和評價工具AGREE Ⅱ[7]進行質(zhì)量評價。對系統(tǒng)評價和專家共識使用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應的質(zhì)量評價工具(2020)[8]進行評價。由于臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)屬于循證6S金字塔中的專題證據(jù)匯總證據(jù),其證據(jù)制定過程相似,因此采用證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence)[9]進行質(zhì)量評價。

        由4名具有循證專業(yè)知識的研究人員獨立對納入的指南進行質(zhì)量評價。對納入的其他文獻類型由2名研究人員完成質(zhì)量評價,當評價意見出現(xiàn)不一致時,由第3名研究人員參與評價討論,直到達成一致意見。

        1.4 證據(jù)匯總與推薦級別的確定

        由2名研究人員分別對最終納入的文獻進行證據(jù)提取,對所有提取的內(nèi)容進行討論后形成證據(jù)匯總。對表達內(nèi)容相同或互補的同主題證據(jù)進行合并,對獨立的證據(jù)條目保留其原始表達,當證據(jù)存在沖突時,遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。采用JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)[10]確定證據(jù)等級。同時邀請專家對匯總的證據(jù)提出意見,并根據(jù)FAME原則對證據(jù)進行可用性評價以確定證據(jù)的推薦強度。

        2 結(jié)果

        2.1 納入文獻情況

        本研究初步檢索得到文獻9638篇,最 終 納 入 文 獻30篇[1,4-5,11-37]。文獻篩選流程見圖1,納入文獻的基本信息見表1。

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        2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

        2.2.1 指南和專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

        本研究納入的4篇指南[21,27,32,34]質(zhì)量好,4篇指南的ICC均>0.90,表明4名評價者間一致性良好,具體評價結(jié)果見表2。納入的2篇專家共識[1,20]評價條目的結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高。

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        2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

        本研究共納入22篇系統(tǒng)評價[4-5,11-19,24-26,28-31,33,35-37]。其中,條目3“檢索策略是否恰當”、條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當”和條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”各有1篇文獻[12,24,31]被評價為“不清楚”;條目6“是否由兩名或兩名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價”有6篇文獻[4,12-13,24,35,37]被評價為“不清楚”;而條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”有7篇文獻[11,15,30-31,33,35-36]被評價為“否”;條目11“提出的進一步研究方向是否恰當”僅1篇[24]被評價為“否”;其余的文獻及評價條目結(jié)果均為“是”。納入的系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量均較好。

        2.2.3 專題證據(jù)匯總質(zhì)量評價結(jié)果

        本研究共納入2篇專題證據(jù)匯總,其中1篇為臨床決策[23],1篇為推薦實踐[22],兩篇文獻質(zhì)量均較好。Culebras[23]除條目3“評審是否清晰透明”和條目4“檢索方法是否透明全面”為“部分是”,條目5“證據(jù)分級是否清晰”為“否”外,其余條目均為“是”;Coutts等[22]除條目3為“部分是”,其余條目均為“是”。

        2.3 專家論證結(jié)果

        本研究采用專家小組會議的形式邀請了12名專家對提取匯總后的證據(jù)進行論證修改,專家分別從事神經(jīng)內(nèi)科、康復科、中醫(yī)科、呼吸科、耳鼻喉科及睡眠領(lǐng)域工作,包括2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,2名康復科醫(yī)生,1名呼吸科醫(yī)生,1名中醫(yī)科醫(yī)生,1名耳鼻喉科醫(yī)生,3名神經(jīng)內(nèi)科護士,1名康復科護士,1名呼吸科護士。其中,4名正高級職稱,6名副高級職稱,2名中級職稱,均具有10年以上的工作經(jīng)驗。專家權(quán)威系數(shù)為0.75~1.00,平均專家權(quán)威系數(shù)為0.90,說明專家論證結(jié)果具有可靠性。根據(jù)專家意見對匯總證據(jù)進行修改、分類并確定推薦強度,最終對SSD非藥物管理措施總結(jié)了18條證據(jù),見表3。

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        3 討論

        3.1 本證據(jù)總結(jié)有助于醫(yī)護人員加強對SSD的識別和管理

        研究表明睡眠障礙與卒中之間存在著相互影響的關(guān)系,睡眠障礙不僅是卒中發(fā)生的獨立危險因素,也是卒中常見的并發(fā)癥之一[3,21]。據(jù)報道,所有卒中患者均存在發(fā)生睡眠障礙的風險,SSD患病率約為20%~78%[38-40],其機制可能與卒中損傷睡眠相關(guān)腦部解剖結(jié)構(gòu)以及應激引起的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌失衡相關(guān)[41-42]。研究證明,SSD在卒中患者疾病康復過程中的影響是多方面的,可導致患者出現(xiàn)疲勞、焦慮、抑郁等心理問題[43],嚴重影響患者神經(jīng)功能康復和生活質(zhì)量,并增加卒中后的復發(fā)率和病死率[44-45]。因此,早期識別、及時治療和管理SSD對改善卒中患者的癥狀和預后有著重要的意義[46]。醫(yī)護人員作為患者主要的照護者和治療者,應加強對SSD的認識和了解,將睡眠管理內(nèi)容納入卒中恢復治療計劃中。

        本研究證據(jù)涉及組建多學科團隊、早期篩查、睡眠衛(wèi)生教育、心理行為治療、中醫(yī)與理療、OSA治療6個方面,可通過多種途徑改善卒中患者的睡眠障礙。睡眠衛(wèi)生教育可通過指導卒中患者的睡眠衛(wèi)生知識和睡眠習慣,改變或排除其影響睡眠的不良因素[47]。認知行為治療則通過患者的外在表現(xiàn),分析其思維活動和應對疾病的策略,糾正錯誤的認知和行為,從而幫助患者建立健康正確的睡眠行為[47]。而針灸、耳穴貼壓等中醫(yī)非藥物治療可通過特定的方法刺激相應穴位,調(diào)整相應臟腑的功能,調(diào)和全身經(jīng)脈腧穴的氣血,以達到刺激和促進身體調(diào)節(jié)和康復,改善卒中患者睡眠情況的目的[11-12]。由于SSD具有不同的表現(xiàn)形式和危險因素,建議證據(jù)使用者組建多學科團隊參與卒中患者睡眠障礙的全過程管理,評估患者對各項干預措施的接受程度,有針對性地選擇證據(jù)以有效實施SSD的規(guī)范性管理,從而改善卒中患者預后。

        3.2 本證據(jù)總結(jié)內(nèi)容豐富,可有效推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化

        非藥物管理作為睡眠障礙的有效干預手段之一,管理形式多樣,干預種類繁多。在此基礎上本研究針對卒中人群進行相關(guān)睡眠障礙的非藥物管理證據(jù)匯總,總結(jié)出的證據(jù)內(nèi)容豐富,涉及音樂療法、針灸、CPAP、口腔矯治器等。但在關(guān)于太極拳運動對卒中患者睡眠障礙影響方面,由于現(xiàn)有的高質(zhì)量原始研究數(shù)量有限,本研究所納入的文獻證據(jù)[29,31]結(jié)論存在爭議,無法有效論證太極拳運動在SSD患者中的有效性和安全性,仍有待進一步研究以獲得準確結(jié)論。此外,因證據(jù)總結(jié)是對于衛(wèi)生保健干預、活動相關(guān)證據(jù)的概要提煉且本研究納入的文獻大多數(shù)屬于系統(tǒng)評價,因此本研究總結(jié)出的證據(jù)缺少具體的實踐方案,不利于臨床直接使用,導致理論與實踐間仍然存在差距,但合理且規(guī)范化的證據(jù)匯總給臨床實踐提供了指導方向,有助于推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。在使用本研究的證據(jù)時需要充分考慮患者的意愿,結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗開展臨床實踐,而非籠統(tǒng)地套用證據(jù)。例如,“避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物和肌肉松弛藥物”,但是當患者煩躁不安時,使用藥物獲得的利可能大于弊;“使用無創(chuàng)CPAP通氣治療卒中合并OSA患者”,存在成本較高、患者是否接受等問題。故在本研究的基礎上需要因地制宜,因人而異,考慮風險、利弊、經(jīng)濟成本、所需資源、衛(wèi)生服務水平或能力、患者意愿等因素開展臨床實踐,以實現(xiàn)個性化護理,達到精準施策的目的,有效推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。

        4 小結(jié)

        本研究總結(jié)了SSD非藥物管理的證據(jù),能夠為臨床護理實踐提供一定的指導和參考。臨床醫(yī)護人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化應用的過程中應結(jié)合專業(yè)判斷、患者需求及臨床實際情景,綜合考慮制定個性化管理方案。同時,在SSD患者評估的時機、頻次及最佳評估工具的選擇等方面的證據(jù)尚不充分,且部分證據(jù)在我國的適用性和推廣性需要進一步研究,未來研究可根據(jù)我國國情構(gòu)建安全、無創(chuàng)、有效的實施方案。

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