張立娟 張志云 謝美蓮 程宏 王克榮

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療、護(hù)理過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染性病原體，從而損害身心健康、危及生命安全的一類職業(yè)暴露，主要分為物理性職業(yè)暴露、化學(xué)性職業(yè)暴露、感染性職業(yè)暴露等[1-2]。我國性病、艾滋病患者逐年增多，突發(fā)傳染病也時有發(fā)生，身處臨床第一線的醫(yī)務(wù)工作者是職業(yè)暴露的高風(fēng)險人群[3-5]，在2003年非典型肺炎疫情中，我國共有5317例患者，其中醫(yī)務(wù)工作者約占19%[6]。醫(yī)務(wù)工作者具有傳染病易感者和感染源的雙重身份，因此做好醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)防護(hù)，既是對醫(yī)務(wù)工作者自身安全的保護(hù)，同時也可以保護(hù)廣大患者，具有非常重要的臨床意義。盡管目前醫(yī)院感染管理領(lǐng)域?qū)β殬I(yè)防護(hù)的管理日趨完善，但臨床醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露的比例仍較高[7]。本研究對國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床一線護(hù)士開展了大范圍的調(diào)查，以便了解目前國內(nèi)臨床一線護(hù)士職業(yè)暴露及暴露后上報的基本情況，期望為制定相關(guān)政策和醫(yī)院管理決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2019年3月—5月，采取滾雪球抽樣的方法選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中與患者直接接觸的臨床一線護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：與臨床護(hù)理工作不直接相關(guān)的工作人員，如護(hù)理管理者等。

1.2 調(diào)查工具

采用自行編寫的職業(yè)暴露狀況調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表包括3個部分共計41個問題：①基本信息（9個問題），主要包括護(hù)士的職稱、年齡、科室及所在醫(yī)院的基本情況等；②職業(yè)暴露基本知識（7個問題），主要包括對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的了解及執(zhí)行情況、對不同類型職業(yè)暴露的處理流程的掌握情況、特殊傳染性疾病的用藥知識掌握情況、對針刺傷及黏膜暴露后處理方式的了解情況等；③職業(yè)暴露情況及風(fēng)險評估（共9個問題），包括被調(diào)查者的工作時長、崗位特點(diǎn)、在工作中發(fā)生職業(yè)暴露的部位、發(fā)生方式、途徑及原因、上報與否及原因、暴露后的基線血液檢查情況等。邀請了5名多年從事醫(yī)院感染或護(hù)理管理的專家進(jìn)行評價，其內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）值為0．82；通過對50名臨床一線護(hù)士進(jìn)行2次預(yù)調(diào)查，調(diào)查時間間隔2周，獲得重測信度為0．92，內(nèi)部一致性系數(shù)為0．89。經(jīng)檢驗(yàn)調(diào)查表的信度、效度良好，可用于本次調(diào)查。

1.3 調(diào)查方法

2019年3月—5月，由研 究小組成員以我國地理區(qū)域劃分為依據(jù)，對東北地區(qū)、華東地區(qū)、華南地區(qū)、華中地區(qū)、華北地區(qū)、西北地區(qū)和西南地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單進(jìn)行梳理，方便選取每個區(qū)域內(nèi)的3家醫(yī)院并與其護(hù)理部負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，告知研究的目的、調(diào)查對象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、問卷填寫方法及注意事項(xiàng)等，請入選的各醫(yī)院協(xié)助完成問卷的填寫，并請入選醫(yī)院協(xié)助本研究的相關(guān)人員將問卷傳遞給其所在區(qū)域的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按填寫要求完成問卷填寫。

1.4 質(zhì)量控制方法

本次調(diào)研采取網(wǎng)絡(luò)在線問卷方式填寫，醫(yī)院護(hù)理部指定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，病區(qū)護(hù)士長作為現(xiàn)場調(diào)研的監(jiān)察員，一般安排在早晨交班結(jié)束時統(tǒng)一填寫，填寫時間控制在5～10分鐘左右。設(shè)計問卷時，將所有條目設(shè)置為“必答題”以保證問卷填寫的完整性，為防止偏倚，在問卷星內(nèi)設(shè)置統(tǒng)一指導(dǎo)語說明填寫要求。最后對回收的問卷進(jìn)行逐一檢查，對存在明顯邏輯問題、不符合要求的問卷進(jìn)行刪除。為保證問卷的客觀性，本研究對所有現(xiàn)場監(jiān)察員進(jìn)行了培訓(xùn)，以采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)研，填寫完成后由2名研究者共同核對原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。當(dāng)問卷中全部條目按要求填寫完成時，視為有效問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用問卷星“分析下載”功能將所有原始數(shù)據(jù)導(dǎo)出，然后導(dǎo)入SPSS軟件并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料

本次調(diào)查共收集問卷19738份，有效問卷19738份，有效率為100．0%。調(diào)查對象共來自31個省份，其職稱、年齡、工作年限、科室等信息見表1。

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2.2 職業(yè)暴露基本知識的調(diào)查結(jié)果

被調(diào)查的臨床一線護(hù)士中，知道標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的占96．5%（19047例），認(rèn)為在工作中可以做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的占73．6%（14527例）；對乙肝、丙肝、梅毒的職業(yè)暴露處理流程了解的分別占95．2%（18791例）、73．5%（14507例）、75．6%（14922例）；能正確回答艾滋病職業(yè)暴露后應(yīng)多長時間內(nèi)用藥及用藥持續(xù)時間的分別占47．5%（9368例）、35．3%（6964例）；能正確回答針刺傷后處理流程的占83．7%（16513例）；能正確回答黏膜暴露后的正確處理方法的占52．8%（10423例）。

2.3 職業(yè)暴露情況及風(fēng)險評估結(jié)果

被調(diào)查的臨床一線護(hù)士中，曾發(fā)生過職業(yè)暴露的占56．1%（11067例），說明超過半數(shù)的臨床一線護(hù)士曾經(jīng)發(fā)生過職業(yè)暴露，從醫(yī)院級別來說，三級醫(yī)院的發(fā)生率最高，占77．3%（8555例）；從醫(yī)院類別來說，綜合醫(yī)院的發(fā)生率最高，占75．9%（8400例）；從醫(yī)院性質(zhì)來說，公立醫(yī)院的發(fā)生率最高，占96．8%（10713例）。79．7%的 職 業(yè)暴露部位是手部，在職業(yè)暴露途徑中96．0%的暴露者有皮膚暴露，最常見的3個職業(yè)暴露方式是處理廢棄利器、拔針和分泌物/血液噴濺。發(fā)生職業(yè)暴露的原因中居于前3位的分別是：利器處理不當(dāng)、患者躁動和操作時注意力不集中。而在工作中未能做到職業(yè)防護(hù)的主要原因是戴手套操作不方便和工作太忙來不及戴。當(dāng)被調(diào)查者發(fā)生職業(yè)暴露后，65．3%的暴露者會選擇上報，未上報率為34．7%。詳見表2。

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3 討論

3.1 臨床一線護(hù)士對職業(yè)暴露相關(guān)知識的掌握情況不容樂觀

本研究中結(jié)果顯示，雖然絕大多數(shù)調(diào)查對象了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并表示能在工作中做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，但在常見血源性疾病暴露后能否按流程正確處置的回答正確率方面，能正確回答艾滋病職業(yè)暴露后正確處理方式的比例低于50%，結(jié)果并不盡如人意。職業(yè)暴露可導(dǎo)致院內(nèi)感染，而院內(nèi)感染又是醫(yī)院感染管理中的重要一環(huán)。《醫(yī)院感染管理辦法》中強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計劃，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)[8]?！秶倚l(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病管理工作的通知》中指出，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員管理和培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者無菌操作基本理論、基本知識、基本技能等的培訓(xùn)[5]。盡管相關(guān)的政策對醫(yī)院感染培訓(xùn)做出了硬性要求，但并未規(guī)定具體培訓(xùn)頻率、培訓(xùn)方式等內(nèi)容。具體執(zhí)行時，各醫(yī)院依據(jù)自己醫(yī)院的特點(diǎn)開展相應(yīng)的培訓(xùn)工作，培訓(xùn)效果參差不齊。在楊麗等[9]對西安市5所三級甲等醫(yī)院的977名臨床護(hù)士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象的血源性傳染病相關(guān)知識的回答正確率較低，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露的培訓(xùn)。因此，結(jié)合本研究結(jié)果，建議能夠形成區(qū)域化醫(yī)院感染管理辦法，對職業(yè)暴露進(jìn)行統(tǒng)一管理，形成統(tǒng)一的職業(yè)暴露管理辦法并明確相關(guān)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保證職業(yè)暴露培訓(xùn)更具針對性，具有更好的接受度和更高的可操作性。

3.2 臨床一線護(hù)士的職業(yè)暴露時有發(fā)生

本調(diào)查結(jié)果顯示，超過50%的被調(diào)查臨床護(hù)士發(fā)生過職業(yè)暴露。其他研究結(jié)果也顯示職業(yè)暴露的人員以護(hù)士群體為主，充分體現(xiàn)出了護(hù)士是職業(yè)暴露的高危人群，既往的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[10-12]。在謝美蓮等[13]對150例發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)工作者所進(jìn)行的調(diào)查中，暴露的原因同樣包含本調(diào)查所得的利器處理不當(dāng)、患者躁動及操作時注意力不集中3個原因。在張海霞等[14]對某三級甲等傳染病?？漆t(yī)院職業(yè)暴露案例的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，該院職業(yè)暴露以針刺傷為主、暴露部位以手部居多。趙俊杰等[15]在對10名職業(yè)暴露者的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，訪談對象普遍認(rèn)為高強(qiáng)度的工作、護(hù)士數(shù)量不足導(dǎo)致很多護(hù)士在工作中來不及防護(hù)而增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險。此外，Rohde等[16]的研究也認(rèn)為工作人員的不合理排班會增加職業(yè)暴露的風(fēng)險，這些研究的結(jié)果均與本研究中的部分研究結(jié)果較為一致。有研究顯示，血液中的病原體對護(hù)士最具危險性，一旦出現(xiàn)針刺傷等情況，極易發(fā)生感染，而安全穿刺裝置的應(yīng)用可顯著減少針刺傷的發(fā)生，從而減少職業(yè)暴露的風(fēng)險[17]。因此，建議醫(yī)院相關(guān)管理部門對臨床工作環(huán)境進(jìn)行改進(jìn)，加強(qiáng)對于重復(fù)使用的醫(yī)療器械的消毒、滅菌及一次性醫(yī)用利器處理的細(xì)節(jié)管理，以減少職業(yè)暴露的發(fā)生，例如充分衡量臨床工作人員的工作量以便合理安排人員班次、提供安全型穿刺用具、提供充足的防護(hù)物品等。

3.3 職業(yè)暴露后的上報率有待提高

3.3.1 上報流程煩瑣是影響上報率的重要因素

及時上報、及時采取有效的暴露后預(yù)防措施是預(yù)防血源性感染的重要措施。在本研究中，大部分臨床護(hù)士意識到了及時上報的重要性，但仍有部分醫(yī)務(wù)工作者在職業(yè)暴露后未及時上報，而上報率低又是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題。在李建民等[18]對某三級甲等醫(yī)院962名醫(yī)務(wù)工作者血源性病原體職業(yè)暴露的調(diào)查中，醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露后的主動上報率僅為20．4%。在李若潔等[19]對1888名醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，暴露后的上報率為15．95%。在未上報原因分析中，本研究顯示上報程序煩瑣排在第一位。暴露后上報程序各醫(yī)院不盡相同。一般處理程序?yàn)椋罕┞逗笞孕谐醪教幚?，然后暴露者到門診或感染科進(jìn)行暴露評估、預(yù)防用藥等處理，由護(hù)士長在院內(nèi)網(wǎng)填寫“職業(yè)暴露登記表”，之后由保健室或醫(yī)院感染控制科進(jìn)行隨訪。應(yīng)當(dāng)簡化上報流程，并且進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行職業(yè)暴露危害、上報流程以及暴露后處理方法等方面的培訓(xùn)。

3.3.2 發(fā)展信息職業(yè)終端可方便暴露者上報及后期隨訪

既往有研究者認(rèn)為建立基于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的職業(yè)暴露上報系統(tǒng)，可為暴露者提供指導(dǎo)，同時又方便后期的隨訪[19-20]，當(dāng)有專人指導(dǎo)職業(yè)暴露者開展后續(xù)預(yù)防工作并進(jìn)行上報時，會取得更好的效果[21]。根據(jù)本研究的結(jié)果，建議發(fā)展基于信息技術(shù)的上報系統(tǒng)，如手機(jī)APP，這種手機(jī)終端系統(tǒng)，在使用上既不受上報時間和地點(diǎn)限制，又方便上報者隨時獲取上報途徑，同時也可添加暴露后的處置方法等內(nèi)容，可為暴露者提供實(shí)時指導(dǎo)。

4 小結(jié)

綜上所述，通過本研究可知臨床一線護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險高，且由于上報程序煩瑣、存在僥幸心理等因素導(dǎo)致部分暴露者在暴露后未能及時上報，也對暴露者自身權(quán)益的保護(hù)及暴露后續(xù)的跟蹤管理帶來了不利影響。未來建議簡化上報流程，統(tǒng)一各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于職業(yè)暴露管理的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，完善信息上報系統(tǒng)。