張瑩瑩 蒲叢珊 王義婷 單春劍 夏家愛 周暉

孕前體質(zhì)量指數(shù)（Pre-pregnancy Body Mass Index，PPBMI）和孕期體質(zhì)量增加（Gestational Weight Gain，GWG）是用于評估孕前和孕期營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，過高或過低的PPBMI和GWG與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，歐洲國家孕前超重或肥胖女性的比例達(dá)30%～ 50%[1]，我國孕前超重或肥胖女性的比例為11．8%，孕前消瘦女性的比例為19．9%，孕期增重過多的女性比例高達(dá)49．6%[2-3]。孕前超重或肥胖不僅會增加妊娠糖尿病、子癇前期、圍產(chǎn)期抑郁等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，還會導(dǎo)致產(chǎn)婦泌乳啟動時間延遲，降低早期母乳喂養(yǎng)率[4-5]。把握產(chǎn)后最初幾天對于成功啟動母乳喂養(yǎng)和延長母乳喂養(yǎng)時間具有重要意義[6]。目前，國外研究多聚焦于孕前肥胖和孕期增重過多人群的母乳喂養(yǎng)問題，較少關(guān)注孕前體質(zhì)量指數(shù)過低對母乳喂養(yǎng)的影響，而我國孕前消瘦女性的比例明顯高于歐美國家；國內(nèi)研究主要關(guān)注PPBMI和GWG對妊娠結(jié)局的影響，對這兩個指標(biāo)是否會影響母乳喂養(yǎng)關(guān)注較少；此外，國內(nèi)外相關(guān)研究均缺乏對早期母乳喂養(yǎng)行為過程的觀察，尚未明確產(chǎn)婦體質(zhì)量影響母乳喂養(yǎng)的途徑。因此，基于既往研究存在的局限性，本研究通過前瞻性隊列研究探討PPBMI和GWG對早期母乳喂養(yǎng)行為構(gòu)建的影響，為識別早期母乳喂養(yǎng)行為建立困難的高危人群，并為其提供有針對性的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2020年3月—7月在南京市某婦幼保健院住院分娩的產(chǎn)婦及新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②足月妊娠（37周≤孕期＜42周）；③新生兒出生體質(zhì)量≥2500 g；④阿普加評分＞7分；⑤產(chǎn)婦知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母嬰分室；②產(chǎn)后住院時間＜72 h；③產(chǎn)婦合并嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥（如產(chǎn)后大出血等）；④產(chǎn)婦或新生兒存在母乳喂養(yǎng)禁忌證；⑤新生兒口腔發(fā)育異常（如舌系帶過短、唇腭裂等）。本項目已經(jīng)通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會審批（編號：2021KY-077）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

（1）一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計，內(nèi)容包括研究對象的人口學(xué)資料（年齡、學(xué)歷、家庭年收入、產(chǎn)次、身高、體質(zhì)量、乳房形態(tài)、PPBMI、GWG等）和分娩資料（分娩方式、分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒性別、妊娠合并癥等）。其中乳房形態(tài)AA杯、A杯為小，B杯、C杯為勻稱，D杯及D杯以上為大[7]；PPBMI=孕前體質(zhì)量（kg）/[身高（m）2]，本研究將PPBMI≥24 kg/m2視為超重；GWG=分娩前體質(zhì)量（kg）-孕前體質(zhì)量（kg），根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所孕期增重指南[8]，孕前消瘦、正常體質(zhì)量、超重和肥胖女性的GWG推 薦 范 圍 分 別 為12．5～18．0 kg、11．5～16．0 kg、7．0～11．5 kg及5．0～9．0 kg，GWG低于推薦范圍下限為不足，在推薦范圍內(nèi)為適宜，超出推薦范圍上限為過多；將新生兒出生體質(zhì)量＞4000 g定義為巨大兒[9]。

（2）早期母乳喂養(yǎng)行為建立相關(guān)因素調(diào)查表。本研究將早期母乳喂養(yǎng)行為建立定義為：在產(chǎn)婦達(dá)到臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的情況下[10]，出院前24 h能夠?qū)嵭屑兡溉槲桂B(yǎng)，且母乳喂養(yǎng)過程中新生兒含接吸吮良好，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)操作嫻熟，在按需喂哺的前提下，24 h母乳喂養(yǎng)頻次達(dá)到8次或以上，可以保證新生兒獲得充足的乳汁供應(yīng)。早期母乳喂養(yǎng)行為建立相關(guān)因素調(diào)查表包括以下5個因素。①含接吸吮情況：本研究采用1994年Jensen等[11]在觀察和描述有效母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上制作的評估母乳喂養(yǎng)過程的LATCH評分表評估含接吸吮情況。LATCH評分表包括5個條目，分別是新生兒成功含接到乳房的能力（Latch）、可見 的 吞 咽（Audible）、 乳 頭 的 類型（Type）、 哺乳時乳房的舒適度（Comfort）、哺乳時需要他人幫助的程度（Help）。每個條目得分分為0、1、2分，總分為0～10分，得分越高表示含接吸吮狀態(tài)越好。該評分表 的Cronbach’sα系 數(shù) 為0．93。產(chǎn)后48 h或出院時LATCH評分≥ 8分能夠預(yù)測產(chǎn)后6周成功純母乳喂養(yǎng)，其敏感性為93．5%、特異性為92．1%[12]。本 研 究 將LATCH評分＜8分設(shè)為含接吸吮困難。②母乳喂養(yǎng)頻次：指進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的母嬰中，24 h內(nèi)產(chǎn)婦親自喂養(yǎng)母乳的次數(shù)。根據(jù)《產(chǎn)后保健服務(wù)指南》[13]，將24 h母乳喂養(yǎng)頻次＜8次設(shè)為低頻喂養(yǎng)。③母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備時間：從準(zhǔn)備母乳喂養(yǎng)，即將新生兒抱到產(chǎn)婦身邊開始計時，至新生兒開始有效吸吮結(jié)束，精確到分鐘。按照所有產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備時間的四分位數(shù)，將產(chǎn)婦分為4組，將母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備時間超過上四分位數(shù)視為母乳喂養(yǎng)時間延長。④單次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間：從準(zhǔn)備母乳喂養(yǎng)，即將新生兒抱到產(chǎn)婦身邊開始計時，到母乳喂養(yǎng)完畢，新生兒離開乳房結(jié)束，精確到分鐘。按照所有產(chǎn)婦單次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間的四分位數(shù)將產(chǎn)婦分為4組，將單次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間超過上四分位數(shù)視為單次母乳喂養(yǎng)時間延長。⑤早期純母乳喂養(yǎng)率：某時期純母乳喂養(yǎng)率＝某時期在調(diào)查前24 h仍接受純母乳喂養(yǎng)的新生兒例數(shù)／某時期調(diào)查的新生兒總數(shù)×100%[14]。本研究將出院前24 h內(nèi)新生兒的純母乳喂養(yǎng)率設(shè)為早期純母乳喂養(yǎng)率。⑥早期母乳喂養(yǎng)率：某時期母乳喂養(yǎng)率＝某時期在調(diào)查前24 h仍接受母乳喂養(yǎng)的新生兒例數(shù)／某時期調(diào)查的新生兒總數(shù)× 100%。本研究將出院前24 h內(nèi)新生兒的母乳喂養(yǎng)率設(shè)為早期母乳喂養(yǎng)率。

1.2.2 資料收集方法

共有3名調(diào)查員，其中包括1名母嬰?？谱o(hù)士和2名產(chǎn)科護(hù)理專業(yè)研究生。本研究采用隊列研究設(shè)計，孕婦在入院待產(chǎn)時簽署知情同意書。調(diào)查員在產(chǎn)婦產(chǎn)后首次訪視時發(fā)放一般情況調(diào)查表，當(dāng)場填寫，現(xiàn)場回收；產(chǎn)婦的身高和孕前體質(zhì)量采用孕婦社區(qū)建檔時（懷孕8至11周）登記的懷孕前3個月內(nèi)的數(shù)據(jù)，分娩前體質(zhì)量采用分娩前1周內(nèi)現(xiàn)場測量的體質(zhì)量。早期母乳喂養(yǎng)行為建立相關(guān)因素中的含接吸吮情況、母乳喂養(yǎng)頻次、母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備時間、單次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間、早期純母乳喂養(yǎng)率采用本調(diào)查組自行編制的母乳喂養(yǎng)日記調(diào)查，母乳喂養(yǎng)日記在產(chǎn)后48～72 h發(fā)放，于出院日回收。本研究共發(fā)放390份問卷，回收有效問卷364份，問卷有效回收率為93．3%。

1.2.3 質(zhì)量控制方法

研究設(shè)計階段，項目組查閱相關(guān)主題文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，并組織專家討論，最終依據(jù)主要結(jié)局指標(biāo)——早期純母乳喂養(yǎng)率，從人口學(xué)資料、新生兒資料、分娩資料相關(guān)變量方面確定了本研究的主要混雜因素；資料收集階段，研究開始前對本研究涉及的產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，研究對象均接受常規(guī)護(hù)理，調(diào)查員在產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)進(jìn)行首次面對面訪視，以后每日面對面隨訪1次直至出院，首次訪視時間不短于30 min，之后每次不短于15 min；觀察母乳喂養(yǎng)過程，指導(dǎo)產(chǎn)婦重要指標(biāo)的記錄方法，出院日進(jìn)行最后1次面對面訪視；在最后1次訪視時回收、整理母乳喂養(yǎng)日記并將其與護(hù)理記錄進(jìn)行對比；問卷的錄入階段，采用EpiData 3．1軟件雙人數(shù)據(jù)錄入，設(shè)定質(zhì)量控制程序，確保數(shù)據(jù)錄入與原始數(shù)據(jù)一致；數(shù)據(jù)分析階段，使用多因素分析方法來控制混雜變量的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗。分別以PPBMI正常和GWG適宜為參照，采用多因素Logistic回歸模型分析不同PPBMI和GWG水平對母乳喂養(yǎng)行為指標(biāo)的影響。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

本研究共調(diào)查了364對產(chǎn)婦和新生兒，孕前消瘦產(chǎn)婦50名（13．7%），PPBMI為（17．6±0．7）kg/m2；孕前 超 重54名（14．8%），PPBMI為（26．3±2．9） kg/m2；孕前體質(zhì)量正常260名（71．4%），PPBMI為（21．1± 1．4） kg/m2。產(chǎn)后住院時間范圍是3．00～4．79 d，中 位 數(shù) 為3．83 d，其余資料見表1。

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2.2 不同PPBMI和GWG產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)行為建立相關(guān)指標(biāo)的比較

總體含接吸吮困難的發(fā)生率為54．7%（199/364），孕前消瘦組含接吸吮困難的發(fā)生率最高，為70．0%（35/50），調(diào)整混雜因素后，孕前消瘦仍然是含接吸吮困難的獨立危險因素（P=0．044）?？傮w低頻喂養(yǎng)的發(fā) 生率為42．3%（154/364），孕 前超重組低頻喂養(yǎng)的發(fā)生率最高，為59．3%（32/54），調(diào)整混雜因素后，孕前超重仍是低頻喂養(yǎng)的獨立危險因素（P=0．021）。母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備時間的中位數(shù)為3（1，5） min，PPBMI和GWG對母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備時間的影響無統(tǒng)計學(xué)差異；單次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間中位數(shù)為30（20，40）min，PPBMI和GWG對單次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間無影響（P＞0．05）。詳見表2。

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2.3 不同PPBMI和GWG的產(chǎn)婦早期純母乳喂養(yǎng)率的比較

孕前消瘦、正常、超重組產(chǎn)婦產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)率均較高，分別為100．0%（50/50）、98．8%（257/ 260）、94．4%（51/54）；孕前超重產(chǎn)婦早期純母乳喂養(yǎng)率為22．2%（12/ 54），孕前正常體質(zhì)量產(chǎn)婦為40．0%（104/260），前者明顯低于后者；孕期增重過多的產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率為28．7%（35/122），孕期增重適宜的產(chǎn)婦為44．4%（72/162），前者明顯低于后者；調(diào)整混雜因素后，孕前超重和孕期增重過多都是出院時純母乳喂養(yǎng)率的獨立影響因素（P=0．015，P=0．021）。詳見表3。

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3 討論

3.1 孕前消瘦增加含接吸吮困難的風(fēng)險

產(chǎn)后早期含接吸吮不當(dāng)可引起產(chǎn)婦乳頭皸裂、疼痛、乳汁分泌延遲，增加新生兒黃疸、低血糖的發(fā)生風(fēng)險[15-16]，進(jìn)一步影響早期母乳喂養(yǎng)行為的建立。本研究采用LATCH評分表評估產(chǎn)后48～72 h的母乳喂養(yǎng)過程，結(jié)果顯示，54．7%的新生兒存在不同程度的母乳喂養(yǎng)困難，主要發(fā)生在新生兒含接乳房和含接到并有效吸吮兩個環(huán)節(jié)。孕前消瘦組產(chǎn)婦的新生兒發(fā)生含接吸吮困難的風(fēng)險是孕前正常組的2．025倍。分析原因可能是有效銜乳時，產(chǎn)婦乳頭位于新生兒口中較高、較深的位置，而孕前消瘦女性乳房偏小，乳腺發(fā)育不良可能增加新生兒含接的難度，乳頭無法刺激新生兒口腔合適位置，即軟腭與硬腭交界點處，難以誘發(fā)有效吸吮，本研究中孕前消瘦產(chǎn)婦乳房形態(tài)為小的比例為42．0%；哺乳時的吸吮力來自新生兒口腔的壓力，而李青等[17]的研究顯示，孕前消瘦的產(chǎn)婦其新生兒是小于胎齡兒的可能性更大，導(dǎo)致新生兒吸吮能力相對較差。

本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果[18-19]不一致，尚未發(fā)現(xiàn)孕前超重增加新生兒含接吸吮困難的風(fēng)險?？赡芘c本研究選擇的是孕前超重或肥胖人群（平 均PPBMI為26．3 kg/m2），而國外相關(guān)研究多選擇肥胖人群（PPBMI＞30 kg/m2）[18-19]。鑒于此，一方面，在產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)過程中，需要考慮到特殊體型對新生兒含接吸吮的影響，依據(jù)產(chǎn)婦體型給予個性化的母乳喂養(yǎng)技巧指導(dǎo)；另一方面，依據(jù)現(xiàn)代母乳喂養(yǎng)理論更關(guān)注母乳喂養(yǎng)本能和母嬰關(guān)系對母乳喂養(yǎng)的影響，可以嘗試擺生物養(yǎng)育體位激發(fā)新生兒原始反射、促進(jìn)依戀，并根據(jù)產(chǎn)婦與新生兒的磨合程度動態(tài)評估新生兒含接吸吮的情況。

3.2 孕前超重和孕期增重過多的產(chǎn)婦早期純母乳喂養(yǎng)率低

產(chǎn)后早期新生兒頻繁吸吮能夠增加催乳素基線水平[20]，促進(jìn)胎便排出和體質(zhì)量恢復(fù)。根據(jù)《嬰幼兒喂養(yǎng)與營養(yǎng)指南》[6]建議，每天母乳喂養(yǎng)次數(shù)應(yīng)不少于8次。本研究中產(chǎn)婦產(chǎn)后48～72 h母乳喂養(yǎng)頻次為（7．92±3．52）次/24 h，基本達(dá)到了指南要求。但本研究結(jié)果也提示，孕前超重產(chǎn)婦低頻喂養(yǎng)（＜8次/ 24 h）風(fēng)險是孕前正常體質(zhì)量產(chǎn)婦的2．057倍?？赡苡幸韵聝煞矫嬖?。一方面，可能與超重或肥胖產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能感偏低有關(guān)[21]。在孕期，超重或肥胖孕婦因妊娠合并癥導(dǎo)致妊娠過程復(fù)雜，被扣上妊娠“高風(fēng)險”的標(biāo)簽，孕期重點關(guān)注生理指標(biāo)的監(jiān)測，而忽視了孕期母乳喂養(yǎng)知識儲備；肥胖的產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)益處的感知低于正常體質(zhì)量產(chǎn)婦，也增加因早期添加配方奶而降低母乳喂養(yǎng)頻次的風(fēng)險[22]；在產(chǎn)后，肥胖女性會因體質(zhì)量較大這一因素而身體移動困難，缺乏合適的哺乳文胸，母乳喂養(yǎng)過程中需要特殊的輔助工具等，因缺乏專業(yè)的母乳喂養(yǎng)技能導(dǎo)致其母乳喂養(yǎng)信心不足。另一方面，產(chǎn)后主要母乳喂養(yǎng)障礙因素種類在超重和正常體質(zhì)量產(chǎn)婦之間相似[23]，但在超重產(chǎn)婦人群中發(fā)生率和嚴(yán)重程度更高，如疼痛（剖宮產(chǎn)腹部切口疼痛、陰道分娩的會陰傷口疼痛、乳頭疼痛等）是產(chǎn)后普遍存在的母乳喂養(yǎng)障礙因素，加劇了該類人群選取合適母乳喂養(yǎng)體位的難度，尤其是在超重產(chǎn)婦中發(fā)生率更高[19，22]，且有肥胖相關(guān)的代謝變化，脂肪組織產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子增加，導(dǎo)致痛覺感受器和中樞痛覺傳遞途徑的敏化[24]，所以超重或肥胖女性對于疼痛敏感性更高[25]。上述原因也可導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備時間相對較長，新生兒有效吸吮前，乳房暴露時間過長或暴露面積過大導(dǎo)致肥胖產(chǎn)婦在他人面前哺乳時較正常產(chǎn)婦會更缺乏隱私感，進(jìn)而可能會減少母乳喂養(yǎng)的頻次，選擇奶瓶喂養(yǎng)[26]。此外，身體滿意度是調(diào)節(jié)母乳喂養(yǎng)的重要因素，在“以瘦為美”的審美背景下，孕前超重女性身體滿意度更低[27]；肥胖的羞恥感導(dǎo)致肥胖女性遇到母乳喂養(yǎng)困難時，尋求母乳喂養(yǎng)支持的可能性較小。

本研究結(jié)果顯示，孕前超重和孕期增重過多均會降低產(chǎn)婦早期純母乳喂養(yǎng)率，與Nomura等[28]的研究結(jié)果基本一致。也證實了孕前超重和孕期增重過多對于早期母乳喂養(yǎng)的不利影響。因此，建議從產(chǎn)前開始實施以增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)自我效能感的母乳喂養(yǎng)咨詢措施，增強(qiáng)孕期肥胖的女性對母乳喂養(yǎng)益處的感知，針對孕期肥胖等高危孕產(chǎn)婦制定個性化的診療手段；產(chǎn)后全面評估超重產(chǎn)婦可能存在母乳喂養(yǎng)障礙因素及其程度，提供必要的干預(yù)措施，如實施積極的疼痛管理方案[29]等，同時應(yīng)注意這些措施的可及性；積極探索醫(yī)院隱私政策范圍對母乳喂養(yǎng)的影響；同時正確引導(dǎo)肥胖產(chǎn)婦對身體的認(rèn)知，從對形象的關(guān)注轉(zhuǎn)移至功能的關(guān)注。

4 小結(jié)

孕前消瘦或超重、孕期增重過多均是早期母乳喂養(yǎng)行為建立困難的高危人群。建議育齡期女性在懷孕前將體質(zhì)量指數(shù)控制在合理范圍內(nèi)，孕期加強(qiáng)體質(zhì)量管理；衛(wèi)生保健人員在母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)時需要考慮PPBMI、GWG情況，必要時給予有針對性的指導(dǎo)。由于人力和時間的限制，本研究只在單個中心進(jìn)行了調(diào)查，樣本量不大，可能存在選擇性偏倚；母乳喂養(yǎng)受多種因素的影響，可能存在一些未被考慮的混雜因素。在今后的研究中，盡量加大樣本量，采用多中心的研究，將超重人群細(xì)化，開展針對高危人群的干預(yù)性研究，并進(jìn)一步探討孕前消瘦對母乳喂養(yǎng)的影響及其背后的機(jī)制。