王 科，陳 英△，唐雯奕，高 英，陳興瓊，何 琦

(重慶市急救醫(yī)療中心:1.神經(jīng)外科；2.感染與疾病預(yù)防控制科；3.護(hù)理部 400014)

腦出血患者發(fā)病兇險，常因缺失部分顱腦神經(jīng)功能，伴隨有不同程度的意識障礙、肢體運(yùn)動及感覺障礙，需長時間臥床，僅有不到20%的患者在6個月后能夠恢復(fù)生活自理[1]，臥床期間因長期壓迫肢體和軀干，部分組織缺血、缺氧，極易產(chǎn)生壓力性損傷(pressure injury，PI)[2]。近年來，腦出血的診療已取得較大進(jìn)展，且國內(nèi)外學(xué)者仍在努力探尋有效的治療方法，但PI一直以來是護(hù)理領(lǐng)域的難題之一[3]。由于腦出血患者各種反射能力下降，皮膚新陳代謝降低，一旦發(fā)生PI，創(chuàng)口修復(fù)較為困難[4]。因此，明確影響腦出血患者PI發(fā)生的關(guān)鍵因素，對制訂針對性的預(yù)防和干預(yù)措施尤為重要。本研究對1 307例腦出血患者進(jìn)行回顧性病例對照研究，著重對影響腦出血患者繼發(fā)PI的相關(guān)因素進(jìn)行研究，旨在為臨床開展相關(guān)防治PI發(fā)生提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年6月某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科1 307例腦出血且Braden壓瘡風(fēng)險評估表評分(簡稱Braden評分)≤14分的患者，其中出現(xiàn)PI的患者26例，為觀察組；未出現(xiàn)PI的患者1 281例，為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18周歲；(2)入科時間超過2 d，住院時間大于1周；(3)入院前未出現(xiàn)過PI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重皮膚疾病，影響觀察；(2)年齡未滿18周歲；(3)入科時間不足2 d；(4)入院前出現(xiàn)過PI。該研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號：2022年倫審第(1)號。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1美國壓力性損傷咨詢委員會/歐洲壓瘡顧問小組(NPIAP/EPUAP)壓力性損傷分類系統(tǒng)

采用NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部組織損傷)[2]。Ⅰ期：指壓不發(fā)白的紅斑,即部分皮膚變好，擠壓也不會發(fā)白的紅斑；Ⅱ期：缺失部分皮層,即一些皮層受損體現(xiàn)為淺層出現(xiàn)擴(kuò)散性潰瘍，創(chuàng)面以粉紅色為主，無爛肉；Ⅲ期：全皮層缺失,即無一塊好皮膚，外露出皮下脂肪，不見骨肌腱、肌肉；Ⅳ期：缺少全層組織,即全層組織缺少，并暴露出骨骼、肌腱或肌肉,一般會有竇道和潛行；不可分期：深度未知，全層組織不見，創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉和/或焦痂；可疑深部組織損傷；深度未知：在皮膚完好且褪色的部分區(qū)域產(chǎn)生紫色或栗色，或產(chǎn)生充血的水皰。

1.2.2Braden評分

Braden 評分[5]從感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力及摩擦力和剪切力6個方面進(jìn)行評價，Braden評分總分23分，得分越低表明患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高。本研究以>14～18分為低度危險，>12～14分為中度危險，>9～12分為高度危險，≤9分為極高危。

1.2.3格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)

GCS[6]是臨床上最常用的昏迷評分量表，是國際通用的客觀評價腦功能障礙和昏迷嚴(yán)重程度的量表。包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)和語言反應(yīng)3個部分，總分最高15分，最低3分。臨床上常用GCS對顱腦損傷患者進(jìn)行分型，其中14分為嗜睡，9～13分為昏睡，7～8分為淺昏迷，4～6分為中度昏迷，≤3分為深度昏迷。

1.3 質(zhì)量管控

本研究從設(shè)計、實(shí)施、資料收集等方面采取了嚴(yán)格質(zhì)量控制措施，對收集數(shù)據(jù)的神經(jīng)外科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的考核和培訓(xùn)，確保資料收集的完整性。所有患者的資料均經(jīng)過計算機(jī)系統(tǒng)查詢，保證真實(shí)可靠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙錄入。采用SAS9.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率(%)表示，單因素分析采用四格表χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)T<1時，采用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)；等級資料的單因素分析采用Kruskal-Walllis秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類的logistic回歸逐步法分析，取α入=0.10,α出=0.15為標(biāo)準(zhǔn)篩檢變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦出血患者PI的一般情況

1 307例研究對象中，發(fā)生PI者26例(19.89‰)，入院后<7、7～14、15～30、>30 d出現(xiàn)PI的分別占3、9、4、10例。有3例進(jìn)一步發(fā)展為Ⅱ期，2例發(fā)展為Ⅲ期，3例發(fā)展為不可分期，1例發(fā)展為可疑深部組織損傷。最終Ⅰ期患者6例，Ⅱ期患者14例，Ⅲ期患者2例，不可分期3例，可疑深部組織損傷1例。Ⅰ期壓力性損傷患者發(fā)生的主要部位為骶尾部4例(15.38%)、枕部1例(3.85%)、頸項(xiàng)部1例(3.85%)；Ⅱ期為骶尾部8例(30.76%)、髖部2例(7.69%)、足跟/踝部2例(7.69%)、頭枕部1例(3.85%)、頸項(xiàng)部1例(3.85%)；Ⅲ期為骶尾部2例(7.69%)；不可分期為臀部2例(7.69%)；頭枕部1例(3.85%)；可疑深部組織損傷為骶尾部1例(3.85%)。

2.2 影響腦出血患者PI發(fā)生的單因素分析

觀察組與對照組比較，性別、Braden評分、GCS評分、清蛋白、使用呼吸機(jī)、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、使用糖皮質(zhì)激素藥物差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、使用脫水利尿劑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 影響腦出血患者壓力性損傷發(fā)生的單因素分析

續(xù)表1 影響腦出血患者壓力性損傷發(fā)生的單因素分析[n(%)]

2.3 影響腦出血患者PI發(fā)生的二元logistic回歸分析

將是否發(fā)生PI作為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入回歸模型中用逐步法進(jìn)行二分類logistic回歸分析，其中Braden評分、GCS評分、清蛋白作為有序多分類變量進(jìn)入模型，結(jié)果顯示：性別、Braden評分、清蛋白、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是PI發(fā)生的影響因素。詳見表2、3。

表2 變量賦值表

表3 腦出血患者壓力性損傷危險因素的logistic回歸分析

3 討 論

大量研究表明，PI的發(fā)生不僅增加了住院患者的死亡率[7]，延長了住院時間，更耗費(fèi)了大量的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)用資源，因此，PI是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[8]。

3.1 腦出血患者內(nèi)在因素

本研究1 307例患者中，產(chǎn)生PI的患者26例(19.89‰)，PI缺血性受傷體制學(xué)說[9]認(rèn)為，PI的本質(zhì)是部分組織長時間受壓，毛細(xì)血管血流受阻造成組織缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)損壞和壞死。腦出血患者普遍存在意識障礙，對應(yīng)部位及器官的運(yùn)動與感覺障礙；且意識評分越低，各種運(yùn)動與感覺障礙越嚴(yán)重，將出現(xiàn)肌經(jīng)攣、肌腱攣縮，關(guān)節(jié)僵直、畸形等導(dǎo)致身體活動受限、血流受阻的情況，是PI產(chǎn)生的高危因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，清蛋白與患者PI的發(fā)生也具有一定的關(guān)聯(lián)性。相關(guān)文獻(xiàn)也報道低蛋白血癥可加大患者產(chǎn)生PI的風(fēng)險[10]。腦出血患者機(jī)體基礎(chǔ)消耗量增大，易出現(xiàn)營養(yǎng)失衡，消瘦的患者常會出現(xiàn)骨隆突處皮膚薄、脆弱等情況；同時由于代謝功能障礙，低蛋白的出現(xiàn)，增加了組織皮膚水腫風(fēng)險。蛋白是機(jī)體組織修復(fù)所必備的物質(zhì)，營養(yǎng)扶持是防止PI不可缺少的關(guān)鍵手段[11]。所以，對患者的常規(guī)護(hù)理要注重患者的清蛋白水平。一方面要做好患者的飲食指導(dǎo)保證其營養(yǎng)需求；另一方面發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生低蛋白血癥征兆時需馬上向醫(yī)生反饋以快速地糾正營養(yǎng)風(fēng)險。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡與PI的風(fēng)險無關(guān)，性別與PI的發(fā)生有一定的關(guān)系，這與張佟等[12]、劉艷等[13]相關(guān)研究有一定差別。

3.2 腦出血患者外在因素

腦出血患者普遍存在意識障礙，臥床時間較長，軀體移動受限，加之呼吸機(jī)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、糖皮質(zhì)激素等的使用，如不及時的處理及干預(yù)，容易導(dǎo)致患者PI的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)使用呼吸機(jī)的患者發(fā)生PI的風(fēng)險較高。臨床中為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，常要求抬高床頭30°～45°。床頭抬高，患者易發(fā)生軀體下滑，其骶尾部皮膚所受的壓力將大大增加，也常常引起PI的發(fā)生。本研究顯示鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用是患者發(fā)生PI的獨(dú)立危險因素。這與李尊柱等[14]指出的給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時，可降低剪切力和摩擦力，降低PI的發(fā)生率有一定差別。腦出血患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，機(jī)體整體活動能力下降，同時肌肉相對松弛，疼痛刺激應(yīng)對能力減弱，反應(yīng)遲緩，對身體的不舒適感應(yīng)對能力下降，不能自主更換體位，從而使PI發(fā)生風(fēng)險增加。本研究還顯示使用糖皮質(zhì)激素發(fā)生PI的風(fēng)險是未使用的2.877倍，與CHEN等[15]及陳哲穎等[16]的研究一致。腦出血患者治療過程中使用糖皮質(zhì)激素時，皮質(zhì)類固醇藥物會影響毛細(xì)血管再生和膠原合成，增加了PI發(fā)生的風(fēng)險性。因此，為盡可能減少腦出血患者PI的發(fā)生，應(yīng)合理、謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和糖皮質(zhì)激素。

腦出血患者PI的發(fā)生率，與性別、Braden評分、GCS評分、清蛋白、使用呼吸機(jī)、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、使用糖皮質(zhì)激素藥有關(guān)，且性別、Braden評分、清蛋白、使用糖皮質(zhì)激素、使用鎮(zhèn)痛藥是PI發(fā)生的獨(dú)立危險因素。在護(hù)理過程中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注上述因素，保持皮膚通風(fēng)，使用保護(hù)隔離敷料，防止皮膚受損，規(guī)范化清潔皮膚，適時更換污染的尿布，使用防回滲的尿墊。盡可能預(yù)防住院期間PI的發(fā)生。