高 速，陸 慧

(重慶大學附屬江津醫(yī)院骨一科 402260)

目前，我國已進入老齡化社會，隨著人均壽命的不斷延長，高齡股骨頸骨折患者也在逐年增多，對社會、家庭造成嚴重負擔，也對骨科醫(yī)師提出了嚴峻挑戰(zhàn)。原則上，對于年齡≥60歲的股骨頸骨折患者一般首選行全髖關節(jié)置換手術(shù)。但高齡患者常合并較多基礎疾病，身體狀況差、手術(shù)耐受能力低，考慮到全髖關節(jié)置換可能會帶來更高的手術(shù)風險，臨床上更傾向于選擇雙極人工股骨頭置換術(shù)來治療高齡股骨頸骨折[1]。傳統(tǒng)的后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)具有操作簡捷、暴露充分、視野清晰、假體置入方便等優(yōu)勢，既往被認為是人工股骨頭置換術(shù)的經(jīng)典手術(shù)入路[2]。但近年發(fā)現(xiàn)直接前入路(direct anterior approach,DAA)具有脫位風險低、體位不受限、術(shù)后疼痛輕、康復速度快和下地時間早等優(yōu)點，逐漸被廣大關節(jié)外科醫(yī)生所推崇，并大有替代PLA之勢[3-4]。臨床上對2種手術(shù)入路的療效是否有明顯差異、如何指導入路選擇尚存爭議。本研究通過對比分析DAA和PLA人工股骨頭置換術(shù)治療≥80歲高齡股骨頸骨折患者的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2020年8月該科室收治的符合本研究納入標準的68例高齡單側(cè)股骨頸骨折患者，年齡80～101歲，平均(87.38±4.82)歲。按手術(shù)入路將其分為DAA組36例和PLA組32例。其中DAA組男19例，女17例；年齡80～98歲，平均(86.86±4.84)歲；合并基礎疾病的數(shù)量：1種 8例、2種 10例、3種及以上 18例；骨折按Garden分型：Ⅱ型 8例，Ⅲ型 12例，Ⅳ型 16例；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI(23.93±2.91)kg/m2。PLA組男17例，女15例；年齡82～101歲，平均(87.97±4.80)歲；合并基礎疾病的數(shù)量：1種 8例、2種 11例、3種及以上 13例；骨折按Garden分型：Ⅱ型 7例，Ⅲ型 10例，Ⅳ型 15例；BMI 20～29 kg/m2，平均 BMI(24.43±2.45)kg/m2。納入標準：(1)年齡≥80歲；(2)經(jīng)X線片、計算機斷層掃描(CT)等影像學檢查診斷為單側(cè)股骨頸骨折；(3)傷前髖關節(jié)功能基本正常，可獨立行走；(4)BMI<30 kg/m2；(5)可隨訪至少6個月。排除標準：(1)有嚴重器質(zhì)性疾病或者感染性疾病者；(2)合并其他外傷者；(3)髖關節(jié)手術(shù)史者；(4)有其他手術(shù)禁忌證者；(5)髖關節(jié)發(fā)育不良、重度髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者。2組患者年齡、性別、合并基礎疾病的數(shù)量、骨折Garden分型、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并由患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 術(shù)前兩組患者一般線性資料比較

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準備

2組患者入院后均及時完善術(shù)前檢查，評估心肺功能；積極調(diào)控血壓、血糖；術(shù)前請營養(yǎng)科會診協(xié)助制訂高齡臥床患者的飲食方案；貧血嚴重者術(shù)前申請輸血，以提升血紅蛋白水平；相關檢查無明確手術(shù)禁忌后盡早安排手術(shù)。

1.2.2手術(shù)過程

2組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成，麻醉方式選擇神經(jīng)阻滯+非插管喉罩全身麻醉；手術(shù)體位均采用側(cè)臥位。DAA組：麻醉成功后取健側(cè)臥位并固定牢靠，常規(guī)消毒鋪巾，從髂前上棘下方、外方各2 cm處向遠端作一約8 cm長切口，逐層切開皮膚、皮下組織，觸摸并識別闊筋膜張肌與縫匠肌之間的肌肉間隙，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)，小心切開闊筋膜并將其與肌纖維分離后向外側(cè)牽開，進入Hueter間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)血管升支；分離闊筋膜張肌臀中肌與股直肌之間的間隙，顯露并切開前方關節(jié)囊，充分暴露股骨頸，于小粗隆近段約1 cm處用電動擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭；用電刀清除髖臼內(nèi)圓韌帶及周圍碎骨組織；助手外旋、后伸及內(nèi)收患肢，適當松解后外側(cè)關節(jié)囊及軟組織，顯露并抬高股骨近端。用帶弧度的刮匙刮開髓腔，髓腔銼逐級擴髓，保持適當前傾角置入股骨柄，安裝合適大小雙極人工股骨頭，復位髖關節(jié)，檢查各方向活動穩(wěn)定性良好、無脫位，沖洗創(chuàng)面，常規(guī)留置引流管，縫合闊筋膜張肌筋膜，逐層關閉切口。PLA組:麻醉成功后取健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，在髖后外側(cè)作一長約10 cm的弧形切口，切開闊筋膜張肌和臀筋膜，鈍性分離臀大肌纖維，緊貼大轉(zhuǎn)子切斷外旋肌群，顯露并切開髖關節(jié)囊，暴露股骨頸，用擺動鋸行股骨頸截骨，取出股骨頭。髓腔銼逐級擴髓，置入合適大小股骨柄及雙極人工股骨頭，復位髖關節(jié)，檢查假體穩(wěn)定后沖洗傷口，放置引流，仔細修復關節(jié)囊及外旋肌群，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后均常規(guī)予以頭孢呋辛預防感染、氨甲環(huán)酸止血、帕瑞昔布止痛；若無禁忌，術(shù)后8 h開始常規(guī)抗凝治療。麻醉蘇醒后開始指導行踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練，術(shù)后第2天起加用雙下肢氣壓治療；術(shù)后夾閉引流管4 h，當切口引流量小于30 mL/d時拔出引流管；拔管后復查X線片，確定假體位置滿意后指導患者利用助行器盡早離床活動。

1.4 觀察指標

記錄2組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、下地活動時間、住院時間及術(shù)后相關并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)時間從切開皮膚開始到皮膚縫合結(jié)束為止。采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score of pain，VAS)進行髖關節(jié)疼痛評估；采用Harris評分進行髖關節(jié)功能評估。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期相關指標比較

DAA組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間及下地活動時間均優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組圍術(shù)期相關指標比較

2.2 疼痛評估

2組術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，DAA組術(shù)后1、3、5 d的VAS評分均低于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后10 d，2組患者疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組圍術(shù)期VAS比較分)

2.3 髖關節(jié)功能評估

與PLA組比較，DAA組在術(shù)后1周、1個月、3個月的髖關節(jié)Harris評分更高(P<0.05)，術(shù)后6個月時2組患者髖關節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后髖關節(jié)Harris評分比較分)

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

與PLA組比較，DAA組總體并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.566,P=0.033)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

高齡人群由于下肢肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、協(xié)調(diào)能力下降、髖部肌肉保護性差，跌倒后更易發(fā)生髖部骨折[5-6]，其中股骨頸骨折約占髖部骨折的53%[7]。老年人一旦發(fā)生股骨頸骨折，因其解剖位置的特殊性，自行愈合的能力極低，若選擇保守治療，1年內(nèi)死亡率可達20%～30%[8]。因此，臨床上對于無絕對手術(shù)禁忌的高齡股骨頸骨折的患者選擇盡快行手術(shù)治療已成為廣大骨科醫(yī)師的共識。人工髖關節(jié)置換作為60歲以上股骨頸骨折的標準手術(shù)方案，已被證實療效確切，但高齡(≥80歲)患者由于身體機能已急劇退化、各器官代償能力不足，在手術(shù)方式的選擇上會受到諸多限制，考慮其預期壽命及日?；顒幽芰τ邢蓿捎檬中g(shù)時間更短、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復更快的雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折已成為首選[9]。傳統(tǒng)的PLA是人工股骨頭置換的經(jīng)典手術(shù)入路，但PLA需在術(shù)中切斷髖外旋肌群，導致后方軟組織穩(wěn)定性下降，術(shù)后患者體位受限明顯，通常需長時間保持患肢外展、外旋，以防止假體脫位，極大延緩了高齡股骨頸骨折患者術(shù)后的康復進程，這無疑與我們當前倡導的快速康復外科理念背道而馳。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，為滿足高齡股骨頸骨折患者日益增長的快速康復需求，通過DAA行股骨頭置換逐漸成為關節(jié)外科醫(yī)師研究的熱點。

DAA為經(jīng)肌肉、神經(jīng)間隙入路，術(shù)中無需切斷任何肌肉組織，更加微創(chuàng)，術(shù)后關節(jié)假體亦更穩(wěn)定。SIGUIER等[10]通過DAA入路行全髖關節(jié)置換，術(shù)后脫位率僅為0.96%。本研究DAA組共36例患者，隨訪期間無1例發(fā)生假體脫位，但PLA組卻有2例在術(shù)后不同時間段發(fā)生了假體脫位，脫位率達6.3%，與文獻報道的后外側(cè)入路假體脫位率為0.4%～11.0%[11]相似。結(jié)合術(shù)者的臨床實踐經(jīng)驗和相關文獻報道，筆者分析除了PLA入路本身因在術(shù)中切斷外旋肌群、破壞了髖關節(jié)后方軟組織穩(wěn)定性而容易導致術(shù)后假體脫位之外，高齡也是人工股骨頭置換術(shù)后假體脫位的獨立危險因素，原因在于：(1)高齡患者常合并較多基礎疾病，對于有腦梗死、肢體偏癱、帕金森病史者，由于整體肌力特別是髖外展肌力下降，會顯著增加術(shù)后脫位風險[12]；(2)高齡患者的思維、認知及理解能力均較正常人降低，醫(yī)務人員無法就病情與其進行有效溝通，且大多高齡患者依從性較差，不能對PLA術(shù)后的一些注意事項及預防措施良好執(zhí)行，亦增加了術(shù)后脫位風險；(3)高齡患者由于身體機能減退，身體協(xié)調(diào)性下降，康復期間也容易跌倒而導致假體脫位。然而，相對于PLA對體位要求的諸多限制，DAA因術(shù)中保留了外旋肌群及后方關節(jié)囊的完整，術(shù)后在患肢活動方面更加自由，家屬的護理難度也更低，這明顯提升了患者及家屬對手術(shù)的滿意度，增強了其對后期進一步康復治療的信心。

本研究DAA組在手術(shù)切口、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期疼痛緩解等方面均較PLA組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)PLA比較，DAA更具微創(chuàng)優(yōu)勢，更利于患者術(shù)后早期康復。DAA完全經(jīng)肌間隙顯露，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中不分離與損傷血供豐富的髖周肌群，顯著減少了術(shù)中出血，術(shù)后疼痛緩解亦更快；而且因髖臼后方的軟組織得到完整保留，有效維持了髖關節(jié)的穩(wěn)定，術(shù)后在早期即可離床活動，明顯縮短臥床時間，有利于降低長期臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。本研究DAA組僅有2例因長時間臥床導致泌尿系、肺部感染及下肢深靜脈血栓形成，而PLA組則有5例，2組比較，DAA組在降低高齡患者臥床相關并發(fā)癥方面表現(xiàn)優(yōu)異；同時，在髖關節(jié)功能康復方面，DAA組在術(shù)后1周、1個月、3個月的Harris評分較PLA組更高(P<0.05)，而2組在術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究結(jié)果表明采用DAA入路行人工股骨頭置換，可更早地改善高齡股骨頸骨折患者髖關節(jié)功能，更快地提升術(shù)后生活自理能力，更符合高齡患者的快速康復需求。另外，本研究DAA組的手術(shù)時間少于PLA組，與相關文獻報道不同[13]，分析原因可能與本研究術(shù)者及其團隊具有豐富的DAA手術(shù)經(jīng)驗有關。本科室開展DAA的手術(shù)時間相對較早，團隊配合默契度高，術(shù)中在視野顯露、股骨近端軟組織松解及假體復位方面有其成熟的理念與技巧。但是，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生，仍有較多注意事項：(1)術(shù)前嚴格把控手術(shù)適應證。因DAA術(shù)野有限，且高齡患者常合并嚴重骨質(zhì)疏松，大腿肌肉過度發(fā)達或極度肥胖患者將增加顯露難度及股骨近端醫(yī)源性骨折風險，故本科室一般把BMI>30 kg/m2視為高齡股骨頸骨折行DAA的禁忌；(2)術(shù)中避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)。LFCN的部分分支會穿過手術(shù)區(qū)域，因此存在損傷的風險[14]，筆者的體會是術(shù)中于切口偏外側(cè)分開闊筋膜張肌和縫匠肌，并利用位置比較恒定的闊筋膜張肌穿支血管作為解剖標志以精確找到Hueter間隙，則可盡量避免損傷LFCN。本研究DAA組術(shù)后有1例患者出現(xiàn)大腿前外側(cè)麻木，偶感刺痛，考慮為LFCN損傷，發(fā)生率為2.8%(1/36)，經(jīng)對癥處理后癥狀在術(shù)后1個月左右逐漸緩解；(3)手術(shù)操作應仔細輕柔，切勿暴力牽拉，堅決摒棄“切口越小越微創(chuàng)”的狹隘微創(chuàng)觀念，術(shù)中根據(jù)實際需要可及時延長手術(shù)切口以利于顯露，同時全程注意保護傷口邊緣，防止術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死甚至感染；(4)股骨近端顯露應適可而止，既要保證做到有效松解，又要避免周圍軟組織被廣泛剝離而導致術(shù)后關節(jié)不穩(wěn)；(5)初期嘗試行DAA時，可優(yōu)先考慮采用側(cè)臥位。因該體位為傳統(tǒng)PLA入路的常用體位，一定程度上可減少DAA的學習曲線，且側(cè)臥位可使患肢后伸、外旋和內(nèi)收更容易，方便股骨近端從切口深部上抬，有利于股骨側(cè)顯露[15]。

綜上所述，在嚴格把握手術(shù)適應證的情況下選用DAA入路行人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后下地時間早、疼痛緩解快、總體并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，術(shù)后可盡快改善患者髖關節(jié)功能，提升高齡患者的生存質(zhì)量，有效減輕家庭和社會的負擔；但筆者始終認為，DAA入路只是對傳統(tǒng)PLA入路的良好補充，其并不能完全替代PLA，特別是針對一些復雜且高難度的髖部疾病，DAA還存在明顯缺陷。因此，術(shù)前在選擇手術(shù)入路時一定要充分評估、仔細分析，根據(jù)患者和術(shù)者自身情況制訂個體化的手術(shù)方案，切忌隨波逐流，堅決避免因手術(shù)入路問題而在術(shù)后給患者帶來更大傷害。本研究的不足之處在于病例數(shù)有限，在并發(fā)癥發(fā)生率方面可能會帶來較大的誤差；其次，隨訪時間較短，遠期假體生存率及臨床效果有待進一步觀察。