李 鐮，鄧 宇，馬曉潔△，杜家虞，唐 潔

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，四川南充 637000)

針對(duì)ⅠB～ⅡA2期宮頸癌，我國(guó)目前大多數(shù)婦瘤中心仍選擇以手術(shù)為主的綜合治療模式[1]，通過(guò)手術(shù)可以切除腫瘤病灶又保留宮旁組織的功能，如卵巢及輸尿管等，減少了新輔助治療的并發(fā)癥，并可根據(jù)術(shù)后病理為患者提供后續(xù)治療。但隨著ⅠB～ⅡA2期分期的增加與手術(shù)操作的預(yù)期損傷，有相當(dāng)部分患者接受了新輔助治療，包括新輔助化療或新輔助同步放化療。有研究表明，新輔助化療在縮小腫瘤負(fù)荷，降低切緣陽(yáng)性率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面療效確切；對(duì)于巨塊型宮頸癌患者，新輔助化療總體局部控制率接近55%[2]。而術(shù)前新輔助同步放化療作為一種綜合治療手段，可明顯提高腫瘤緩解率，延長(zhǎng)近期生存時(shí)間，但缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，且各研究結(jié)論之間存在差異[3-4]。本研究回顧性分析159例ⅠB～ⅡA2期宮頸癌患者的臨床資料，探討不同治療方式的近期療效及其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2021年6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的ⅠB～ⅡA2期宮頸癌患者的一般臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)確診宮頸癌的患者；(2)國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)分期為ⅠB～ⅡA2期；(3)既往無(wú)放化療史；(4)宮頸局部腫塊影像學(xué)[超聲/計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)/磁共成像(MRI)]可測(cè)；(5)年齡<75歲；(6)患者與家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)或放化療禁忌證；(2)腦、腎、肝、心、功能不全；(3)免疫系統(tǒng)功能障礙；(4)伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(5)伴有精神系統(tǒng)疾??；(6)臨床資料不完善。本研究共納入159例患者，其中鱗癌135例，腺癌24例；ⅠB期80例，ⅡA期79例?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 分組和治療方式

159例患者按治療方式的不同分為3組，根治性手術(shù)組(A組)66例：接受經(jīng)腹或腹腔鏡下廣泛全子宮、附件切除術(shù)及同期盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者；術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)組(B組)52例：采用的化療方案為順鉑30 mg/m2+紫杉醇55 mg/m2，1次/周，連用5周，手術(shù)方式同A組；新輔助同步放化療聯(lián)合手術(shù)組(C組)41例：接受以鉑類為主的同期放化療加根治性手術(shù)，放療計(jì)劃：外照射的頻率為1次/天，2 Gy/次,近距離放療A點(diǎn)劑量為600～1 000 cGy/次，持續(xù)放療的次數(shù)為2～4次。每次放療時(shí)間相隔1周，放療的總劑量控制在2 000～3 000 cGy)[5]；手術(shù)方式同A組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)腫瘤情況：鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC-Ag)、人乳頭瘤病毒(HPV)感染(16型和18型)、腫瘤最大徑、病理類型與術(shù)前輔助治療的療效關(guān)系；(2)手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)：手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間；(3)術(shù)后病理結(jié)果：切緣癌殘留、脈管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和宮旁浸潤(rùn)陽(yáng)性例數(shù)和百分比；(4)術(shù)后并發(fā)癥：尿潴留、輸尿管損傷、腎積水、淋巴囊腫及雙下肢靜脈血栓；采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)[6]對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，以CR和PR表示有效，而SD和PD表示無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較

A組與B組的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)；A組與C組比較、B組與C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者的手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 3組患者術(shù)后病理結(jié)果比較

C組術(shù)后脈管浸潤(rùn)率顯著低于A組(P=0.025)；A組與B組比較、B組與C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者的術(shù)后切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及宮旁浸潤(rùn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者術(shù)后病例結(jié)果比較[n(%)]

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)，C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于B組(P=0.008)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 術(shù)前輔助治療的療效比較

B組術(shù)前的有效率為75%，而C組術(shù)前的有效率為90%，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)腫瘤最大徑≤4 cm的患者，C組術(shù)前輔助治療療效顯著優(yōu)于B組(P<0.05)；在SCC-Ag、HPV高危因素感染和病理分型等方面，術(shù)前C組與B組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 B、C組患者術(shù)前輔助治療療效分析[n(%)]

3 討 論

在宮頸癌根治性手術(shù)中，宮頸與毗鄰臟器解剖結(jié)構(gòu)密不可分，腫瘤較大者容易影響術(shù)野清晰度，增加出血量，并提高輸尿管、直腸、膀胱等發(fā)生醫(yī)源性損傷的概率；因此對(duì)ⅠB～ⅡA2期宮頸癌患者，宮頸癌根治性手術(shù)相較于術(shù)前新輔助化療雖能保留卵巢和陰道功能，但術(shù)后仍存在切緣陽(yáng)性和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。有研究認(rèn)為，術(shù)前新輔助化療能有效控制腫瘤同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥，但存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，易引起嚴(yán)重不良反應(yīng)[9]，且延長(zhǎng)患者術(shù)后病情恢復(fù)時(shí)間及降低生活質(zhì)量，且未帶來(lái)總體生存獲益[10]。而近年的研究顯示，術(shù)前同步放化療方案在提高病理緩解率、降低手術(shù)并發(fā)癥及減少局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)勢(shì)明顯，且患者可保留陰道和卵巢功能，有利于改善生活質(zhì)量及提高治療依從性[11]。

本研究結(jié)果顯示C組術(shù)后脈管浸潤(rùn)率顯著低于A組(P=0.025)，WANG等[12]回顧性分析110例局部晚期宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)組淋巴管間隙受累風(fēng)險(xiǎn)(lymphovascular space invasion,LVSI)顯著低于根治性手術(shù)組(P=0.021)。FU等[13]發(fā)現(xiàn)全身使用靜脈化療在殺傷靶區(qū)腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，能有效消滅不同增殖周期和乏氧的腫瘤細(xì)胞來(lái)發(fā)揮放療增敏作用，進(jìn)一步降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。所以筆者認(rèn)為，術(shù)前輔助同步放化療確能有效提高宮頸癌患者淋巴管間隙的抗腫瘤免疫反應(yīng)，減少微轉(zhuǎn)移的發(fā)生，從而降低脈管浸潤(rùn)率[14]。

本研究中B組術(shù)前輔助治療有效率為75.00%，而C組術(shù)前輔助治療有效率為90.24%；且對(duì)腫瘤最大徑≤4 cm的宮頸癌患者，C組術(shù)前輔助治療療效優(yōu)于B組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前同步放化療在縮小腫瘤體積使腫瘤降期方面更具優(yōu)勢(shì)[15]；但腫瘤最大徑>4 cm時(shí)2組有效率比較無(wú)明顯差異(P=0.911)，這可能與腫瘤直徑過(guò)大偏向盆腔兩側(cè)，需要更大的盆腔照射劑量有關(guān)。

在不良反應(yīng)比較中，B組術(shù)中出血量較A組多，可能與新輔助治療后局部粘連有關(guān)；GONG等[16]的研究也表明新輔助化療后行手術(shù)較A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血更多[17]，與本研究結(jié)果一致。雖然新輔助治療后術(shù)中出血較單純手術(shù)多，但3組患者術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，新輔助治療并未影響患者的術(shù)后恢復(fù)[18]。

綜上，術(shù)前新輔助同步放化療聯(lián)合手術(shù)治療ⅠB～ⅡA2期宮頸癌能顯著提高腫瘤緩解率并降低脈管浸潤(rùn)率，其療效優(yōu)于根治性手術(shù)和術(shù)前新輔助化療方案[19]，且術(shù)前采用新輔助治療方案并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但需注意術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確病灶分期，推薦使用MRI來(lái)優(yōu)化檢查，從而合理選擇治療方案。但鑒于本研究入組病例有限，且為單中心及非前瞻性研究等缺點(diǎn)，結(jié)論需增加病例數(shù)、采用多中心前瞻性研究加以證實(shí)。