黃彩妹,陸柳雪,鄧惠英,韋素雨,楊 婷,黃蘭晶

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科;2.護(hù)理部;3.心血管內(nèi)科，廣西百色 533000)

冠心病是一種臨床常見的心血管疾病，發(fā)病率呈逐年上升，多發(fā)于中老年人群，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病程長(zhǎng)及難治愈等特點(diǎn)，是影響老年人健康的主要因素之一[1]。冠心病急性發(fā)作時(shí)患者有胸痛胸悶及瀕死感的表現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)以獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為冠心病最有效治療手段之一。PCI術(shù)雖然創(chuàng)傷小且療效可靠，但它是一種有創(chuàng)的操作治療，手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需長(zhǎng)期進(jìn)行心臟康復(fù)及服藥治療，而PCI治療只是針對(duì)較大冠狀動(dòng)脈血管且管腔狹窄程度≥70%的情況，術(shù)后還會(huì)反復(fù)出現(xiàn)不同程度胸痛胸悶等不適癥狀，給患者帶來(lái)較大心理負(fù)擔(dān)和身心痛苦[2]。有研究顯示心肌梗死患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)抑郁和焦慮發(fā)生率分別高達(dá)21.5%和8.9%，出院前有所下降，但出院后，隨時(shí)間推移，抑郁和焦慮的發(fā)生率逐漸升高[3]，而老年冠心病患者PCI術(shù)后抑郁和焦慮發(fā)生率更高，分別高達(dá)22.2%和21.5%[4]，且焦慮和抑郁是增加PCI術(shù)后發(fā)生不良心臟事件的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后[2]。因此，關(guān)注老年冠心病PCI患者術(shù)后的心理狀態(tài)，評(píng)估其心理適應(yīng)過程非常重要。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(posttraumatic growth，PTG)是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性質(zhì)事件或情境后并與之抗?fàn)庍^程中所體驗(yàn)到的積極心理變化[5]。研究表明冠心病PCI術(shù)這一創(chuàng)傷性事件除了給患者帶來(lái)消極情緒體驗(yàn)，還促使患者表現(xiàn)出與成長(zhǎng)相關(guān)的積極改變[6]。以 PTG 為特征的積極改變不僅可以促使患者更好應(yīng)對(duì)疾病這一創(chuàng)傷事件,而且還可以使患者擁有更好的遵醫(yī)行為，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后，從而達(dá)到身心健康的最佳狀態(tài)[7]。PTG理論模型[8]指出認(rèn)知加工是個(gè)體創(chuàng)傷后心理調(diào)適的重要機(jī)制，積極的認(rèn)知加工類型可以引導(dǎo)患者選擇恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式，積極應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的影響，從而促進(jìn)患者產(chǎn)生更高水平的PTG。目前關(guān)于認(rèn)知加工與應(yīng)對(duì)方式對(duì)老年冠心病PCI治療患者的PTG水平影響研究較少，本研究將從積極心理學(xué)角度出發(fā)，探索認(rèn)知加工與應(yīng)對(duì)方式對(duì)老年冠心病PCI治療患者的PTG水平的影響，為提高老年冠心病PCI治療患者PTG水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究運(yùn)用橫斷面調(diào)查方法。樣本量根據(jù)計(jì)算公式n=Max(條目數(shù))×(5～10)×[1+(10%～30%)][9]進(jìn)行計(jì)算，本研究簡(jiǎn)體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷(Chinese-event related rumination inventory，C-ERRI)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(medical coping modes questionnaire，MC-MQ)及簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(Chinese-posttraumatic growth inventory,C-PTGI)條目數(shù)均為20條，最大條目數(shù)為20，考慮無(wú)效問卷，將樣本量擴(kuò)大10%，最終樣本量為121～286例。采用便利抽樣方法，選取2020年8月至2021年8月在本院心血管內(nèi)科住院且接受過PIC治療的老年冠心病患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心?。?3)接受過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療；(4)病情穩(wěn)定，神志清醒，識(shí)字并能理解和正確填寫問卷；(5)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他惡性疾病和重癥疾病，如惡性腫瘤、腦出血、多器官功能衰竭等；(2)近3個(gè)月內(nèi)遭遇重大生活應(yīng)激事件，如親人去世、離婚、重大車禍或意外傷害等。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問卷

根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，包括社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。社會(huì)人口學(xué)資料包括：性別、BMI、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、入院時(shí)生活自理能力；疾病相關(guān)資料包括：住院次數(shù)、植入支架方式、心功能分級(jí)及是否合并其他疾病種類數(shù)等。BMI的評(píng)定是采用中國(guó)肥胖問題工作組發(fā)布的適合中國(guó)人BMI界點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)[10]，分為4類：偏瘦：BMI≤18.5 kg/m2；正常：BMI 18.5～<24.0 kg/m2；超重：BMI 24.0～<28.0 kg/m2；肥胖:BMI≥28.0 kg/m2。心功能評(píng)估采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)方法，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。生活自理能力采用改良Barthel指數(shù)[11]進(jìn)行評(píng)定，共10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越低表明患者自理能力越差，依賴性越強(qiáng)，≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無(wú)依賴。

1.2.1.2C-PTGI

本研究采用汪際[12]的漢化修訂版本，修訂后5個(gè)維度共有20個(gè)條目，其中“自我轉(zhuǎn)變”4個(gè)條目(1，3，4，7)，“人生感悟”6個(gè)條目(2，5，11,13,15,19)；“與他人關(guān)系”3個(gè)條目(6,8,20)；“新的可能性”4個(gè)條目(9,14,16,17)；“個(gè)人力量”3個(gè)條目(10,12,18)；采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，總分0～100分。根據(jù)C-PTGI總分分為3個(gè)等級(jí)：0～35分為低水平，36～70分為中等水平，71～100分為高水平，分值越高代表PTG水平越高[13]。本研究C-PTGI的Cronbach’s α系數(shù)為0.837。

1.2.1.3C-ERRI

本研究采用鞏樹梅[14]漢化修訂的C-ERRI，主要用于測(cè)量個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后的認(rèn)知加工水平，包括2個(gè)維度共20個(gè)條目，其中1～10條目為“侵入性反芻性沉思”，后11～20條目為“目的性反芻性沉思”，該問卷采用Likert 4級(jí)評(píng)分法依次計(jì)分，總分范圍為0～60分，得分越高表明個(gè)體的認(rèn)知加工水平越高。本研究C-ERRI的Cronbach’s α系數(shù)為0.862。

1.2.1.4MC-MQ

本研究采用沈曉紅等[15]進(jìn)行翻譯修訂的版本，主要用于測(cè)量各種慢性病和癌癥患者對(duì)自己目前疾病的應(yīng)對(duì)方式，反映個(gè)體為了達(dá)到康復(fù)而采取的應(yīng)對(duì)策略。修訂后3個(gè)維度共20個(gè)條目，其中“面對(duì)”8個(gè)條目(條目1、2、5、10、12、15、16、19)；“回避” 7 個(gè)條目(條目3、7、8、9、11、14、17)；“屈服” 5個(gè)條目(條目4、6、13、18、20)，其中有8個(gè)條目(條目1、4、8、10、12、16、18、20)是反向計(jì)分，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分法依次計(jì)分，總分20～80分，維度得分越高，表示個(gè)體越傾向于該種應(yīng)對(duì)方式。本研究MC-MQ各維度Cronbach’s α系數(shù)在0.801～0.845。

1.2.2調(diào)查方法

在心血管內(nèi)科招募2名?？谱o(hù)士，并進(jìn)行培訓(xùn)。由研究者本人和?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。調(diào)查前，向患者說明本次調(diào)查的目的和意義，征得患者同意后，方可進(jìn)行。調(diào)查問卷盡可能由患者在統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)下獨(dú)立完成，填寫過程中如患者有疑問，采用一致性語(yǔ)言當(dāng)場(chǎng)解答，對(duì)于有閱讀或書寫困難的患者，由調(diào)查者大聲一一念出，在患者理解的基礎(chǔ)上做出選擇后由調(diào)查者完成答案勾選，在填寫過程中，調(diào)查者不能暗示患者作答，調(diào)查結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)回收問卷。本研究共發(fā)放220份問卷，有效問卷212份，有效率96.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年冠心病PCI治療患者PTG、認(rèn)知加工及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀

212例老年冠心病PCI治療患者均存在不同程度的PTG水平，低水平3例(1.4%)，中等水平159例(75.0%)，高水平50例(23.6%)，總分(64.16±8.12)分，人生感悟維度得分最高，新的可能性維度得分最低。C-ERRI總分(35.12±5.47)分，目的反芻性沉思得分高于侵入性反芻性沉思得分，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MC-MQ總分(41.72±4.27)分，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式得分最高，屈服應(yīng)對(duì)方式維度得分最低。見表1。

2.2 老年冠心病PCI治療患者一般資料及PTG單因素分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：不同BMI、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均收入、入院時(shí)自理能力、住院次數(shù)、心功能分級(jí)及合并其他慢性疾病的老年冠心病PCI治療患者C-PTGI得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 老年冠心病PCI治療患者一般資料對(duì)其PTG影響的單因素分析(分，n=212)

2.3 老年冠心病PCI治療患者PTG、認(rèn)知加工及應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：老年冠心病PCI治療患者C-PTGI總分及各維度均與侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思存在正相關(guān)(P<0.05)，與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)(P<0.05)，與屈服應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；C-PTGI總分、自我轉(zhuǎn)變及人生感悟與回避應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

續(xù)表2 老年冠心病PCI治療患者一般資料對(duì)其PTG影響的單因素分析(分，n=212)

表3 老年冠心病PCI治療患者PTG與認(rèn)知加工及應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性(r值)

2.4 老年冠心病PCI治療患者PTG多因素分析

采用分層回歸分析明確PTG的主要影響因素，以PTG為因變量，以患者一般資料、認(rèn)知加工及應(yīng)對(duì)方式在單因素分析和相關(guān)分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量為自變量，采用分層回歸分析方法進(jìn)入方程模型(α入=0.05，α出=0.10)，自變量賦值見表4。第1層納入患者一般資料(BMI、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均收入、入院時(shí)自理能力、住院次數(shù)、心功能分級(jí)及合并其他慢性疾病)，第2層納入侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思，第3層納入面對(duì)、回避、屈服3種應(yīng)對(duì)方式。3層所有的自變量進(jìn)入模型后共解釋了PTG因變量60.0%的變異。 第1層回歸分析顯示患者社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料共同解釋了PTG 因變量33.1%的變異；第2層回歸分析顯示，侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思單獨(dú)對(duì)PTG因變量的解釋力為15.6%；第3層回歸分析顯示，“面對(duì)、回避、屈服”3種應(yīng)對(duì)方式單獨(dú)對(duì)PTG因變量的解釋力為11.3%，見表5。

續(xù)表3 老年冠心病PCI治療患者PTG與認(rèn)知加工及應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性(r值)

表4 自變量賦值表

表5 老年冠心病PCI治療患者PTG影響因素分層回歸分析(n=212)

續(xù)表5 老年冠心病PCI治療患者PTG影響因素分層回歸分析(n=212)

3 討 論

3.1 老年冠心病PCI治療患者PTG水平、認(rèn)知加工及應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)況

本研究212例老年冠心病PCI治療患者均存在不同程度的PTG水平，總分為(64.16±8.12)分，與魏欣欣[6]研究結(jié)果[(69.01±15.96)分]一致，但高于張營(yíng)等[16]研究結(jié)果的(49.87±19.95)分，原因可能是因納入研究對(duì)象的疾病狀態(tài)、文化背景及研究者調(diào)查方法等不同而引起的差異?；颊吣康男苑雌c性沉思得分高于侵入性反芻性沉思得分，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 這說明老年冠心病PCI治療患者目的性反芻性沉思占主導(dǎo)地位?；颊呙鎸?duì)應(yīng)對(duì)方式得分最高，表明老年冠心病PCI治療患者在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)更傾向采取積極面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式，這也解釋了本研究患者PTG水平較高的原因?；颊呓?jīng)歷冠心病PCI治療后PTG水平越高，越有利于患者應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的壓力及促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，患者C-PTGI總分及各維度得分均與侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思及面對(duì)應(yīng)對(duì)方式得分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，說明老年冠心病PCI治療患者在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)，采取積極面對(duì)方式越多，PTG水平越高；患者侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思兩者具有共存現(xiàn)象，共同促進(jìn)患者PTG產(chǎn)生?；乇軕?yīng)對(duì)方式得分與C-PTGI總分、自我轉(zhuǎn)變及人生感悟呈正相關(guān)，而與他人關(guān)系、新的可能性及個(gè)人力量無(wú)關(guān)，這與曾秋霞等[17]的研究結(jié)果不一致，即回避方式得分與C-PTGI總分及各維度均呈不同程度負(fù)相關(guān)，這可能與本研究納入研究對(duì)象年齡及調(diào)查時(shí)患者所處的疾病階段不同有關(guān)。本次納入的研究對(duì)象年齡均在60歲以上，調(diào)查時(shí)間為患者PCI術(shù)后住院治療階段，面對(duì)突如其來(lái)的疾病及有創(chuàng)PCI術(shù)治療，老年患者生理、心理及精神上早期較難接受，可能會(huì)采取消極應(yīng)對(duì)方式如回避和屈服應(yīng)對(duì)方式來(lái)轉(zhuǎn)移注意力及緩沖疾病帶來(lái)的負(fù)面情緒，隨著對(duì)疾病及治療的深度認(rèn)知，患者將逐漸從早期消極應(yīng)對(duì)方式向積極應(yīng)對(duì)方式發(fā)展，后期治療患者更傾向于采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的影響，進(jìn)而促進(jìn)PTG。

3.2 老年冠心病PCI治療患者PTG水平的主要影響因素分析

分層回歸分析顯示，所有自變量進(jìn)入回歸方程后，共解釋了PTG因變量60.0%的變異，其中BMI、工作狀況、心功能分級(jí)、目的性反芻性沉思、面對(duì)應(yīng)對(duì)及屈服應(yīng)對(duì)方式可預(yù)測(cè)患者PTG水平，其中BMI、心功能分級(jí)及屈服應(yīng)對(duì)方式對(duì)PTG產(chǎn)生具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，工作狀況、目的性反芻性沉思及面對(duì)應(yīng)對(duì)方式對(duì)PTG產(chǎn)生具有正向預(yù)測(cè)作用，這說明BMI越高、心功能分級(jí)越高及越傾向采取屈服應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)疾病的患者，其PTG水平越低，在業(yè)、擁有目的性反芻性沉思認(rèn)知加工方式及采用面對(duì)應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)疾病的患者，其PTG水平越高。從個(gè)別解釋來(lái)看，第1層回歸分析顯示，患者社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料共同解釋了PTG 33.1%的變異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量是BMI、婚姻狀況、文化程度及心功能分級(jí)，其解釋力(β值)分別為 -0.26、-0.19、0.16和-0.31，其中心功能分級(jí)解釋力最大，對(duì)患者PTG水平影響最大。認(rèn)知加工進(jìn)入回歸方程后，其單獨(dú)對(duì)PTG的解釋力為15.6%，其解釋力主要來(lái)自于目的性反芻性沉思(β=0.42，P<0.001)，而侵入性反芻性沉思對(duì)PTG無(wú)顯著預(yù)測(cè)力(β=0.04，P=0.437)，說明目的性反芻性沉思認(rèn)知加工方式是老年冠心病PCI治療患者PTG的主要影響因素，應(yīng)引導(dǎo)患者采取該類型認(rèn)知加工方式，促進(jìn)其PTG發(fā)展。相關(guān)研究認(rèn)為侵入性反芻性沉思是一種消極的認(rèn)知加工形式，目的性反芻性沉思是一種積極的有意義的認(rèn)知加工形式[18-19]，還有研究顯示，侵入性反芻性沉思的作用與事件發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，早期的侵入性反芻性沉思可喚醒個(gè)體最初的創(chuàng)傷記憶并促使其進(jìn)行積極主動(dòng)思考，進(jìn)而獲得積極改變認(rèn)知模式，而長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的侵入性反芻性沉思使患者處于持續(xù)心理沖突狀態(tài)而產(chǎn)生消極影響，無(wú)法獲取積極的認(rèn)知加工方法，侵入性反芻性沉思認(rèn)知加工對(duì)PTG的作用目前還存在爭(zhēng)議[20]。應(yīng)對(duì)方式進(jìn)入回歸方程后，其單獨(dú)對(duì)PTG因變量的解釋力為11.3%，其主要解釋力來(lái)自于面對(duì)和屈服2種應(yīng)對(duì)方式，解釋力(β值)分別為0.29、-0.19，回避應(yīng)對(duì)方式對(duì)PTG無(wú)顯著預(yù)測(cè)力(β=0.04，P=0.466)，這表明面對(duì)和屈服2種應(yīng)對(duì)方式主要影響老年冠心病PCI治療患者PTG水平。因此，醫(yī)護(hù)人員在給患者治療和護(hù)理的過程中，應(yīng)根據(jù)老年冠心病患者疾病及個(gè)體特征，關(guān)注患者認(rèn)知加工方式變化對(duì)PTG作用的規(guī)律，引導(dǎo)患者由侵入性反芻性沉思的認(rèn)知加工方式向目的性反芻性沉思的認(rèn)知加工方式轉(zhuǎn)變，減少侵入性反芻性沉思持續(xù)時(shí)間，了解患者不同疾病階段應(yīng)對(duì)疾病時(shí)采取何種應(yīng)對(duì)方式，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，并開展應(yīng)對(duì)策略方面的培訓(xùn)，幫助患者采取正確的應(yīng)對(duì)技巧，促進(jìn)PTG發(fā)展，改善患者預(yù)后。

綜上所述，老年冠心病PCI治療患者均存在不同程度PTG水平，BMI、工作狀況、心功能分級(jí)、目的性反芻性沉思、面對(duì)應(yīng)對(duì)及屈服應(yīng)對(duì)方式可預(yù)測(cè)患者PTG水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)老年冠心病PCI治療患者疾病特點(diǎn)，主動(dòng)評(píng)估患者 PTG 狀況，制訂個(gè)體化的飲食計(jì)劃法，幫助患者有效控制BMI；了解患者工作狀況，及時(shí)引導(dǎo)和減輕患者因工作狀況帶來(lái)的壓力，準(zhǔn)確給予患者治療和護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)，改善患者心功能分級(jí)；積極調(diào)動(dòng)患者身邊的人為患者提供更多的支持與幫助，做好疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育及鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者認(rèn)知自身力量的重要性，引導(dǎo)患者由侵入性反芻性沉思的認(rèn)知加工方式向目的性反芻性沉思的認(rèn)知加工方式轉(zhuǎn)變；不同疾病階段，引導(dǎo)患者采取正確應(yīng)對(duì)方式，減少疾病帶來(lái)的影響，最大程度地促進(jìn)患者PTG的產(chǎn)生和提升。利用PTG這種心理資源優(yōu)勢(shì)，讓老年冠心病PCI治療患者能夠適時(shí)積極地面對(duì)疾病，促進(jìn)其身心健康發(fā)展，改善其預(yù)后，幫助其順利回歸家庭和社會(huì)。