鄧彩萍， 錢桃， 楊鳳華

(肇慶市第一人民醫(yī)院 1.急診科；2.急診重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 肇慶，526000)

急性缺血性腦卒中(AIS)是常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，具有高復(fù)發(fā)率、高病死率和高殘疾率的特點(diǎn)[1]。靜脈溶栓是目前搶救AIS最有效的方法之一，搶救黃金時(shí)間窗為發(fā)病4.5 h內(nèi)，而醫(yī)務(wù)人員合理的分工和有效的配合對(duì)提高搶救成功率至關(guān)重要。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)總結(jié)的“卒中120”口訣可快速評(píng)估患者狀態(tài)，易于記憶、操作簡(jiǎn)單，且準(zhǔn)確率較高[2]。卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表詳細(xì)記錄了患者的身份信息、疾病癥狀，以及發(fā)病的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員基于AIS患者在急診所停留的時(shí)間，做好時(shí)間控制，在最短的時(shí)間內(nèi)做出對(duì)疾病最快速的處理[3]。本研究在AIS患者救治中采用“卒中120”快速評(píng)估結(jié)合卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表，探討此急診流程的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年6月在肇慶市第一人民醫(yī)院急診科診治的99例AIS患者的臨床資料，且研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 入院4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療；③ 各項(xiàng)時(shí)間記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并靜脈溶栓相關(guān)禁忌證，入院后未行靜脈溶栓；② 臨床資料不完整；③ 因各種原因在治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院。以2019年1月至2020年3月采用常規(guī)急診流程的47例患者為對(duì)照組，以2020年4月至2021年6月采用“卒中120”快速評(píng)估結(jié)合卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表流程的52例患者為觀察組。比較2組的臨床資料，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)急診流程，具體如下。① 患者入院后由急診科評(píng)估分診，初步評(píng)估為AIS后，進(jìn)行常規(guī)救護(hù)，包括監(jiān)測(cè)生命體征變化，評(píng)估患者意識(shí)、反應(yīng)及語(yǔ)言功能，檢查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。② 急診科申請(qǐng)專科會(huì)診、評(píng)估，完成病史采集，并完善影像學(xué)檢查，確定患者無(wú)溶栓相關(guān)禁忌證后，將其送入搶救室，待家屬知情同意后予以溶栓治療。③ 急診救治成功后，將患者轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科病房繼續(xù)治療。溶栓治療后隨訪3個(gè)月。

觀察組患者采用“卒中120”快速評(píng)估結(jié)合卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表流程，具體如下。① 分診人員接到患者后，記錄患者的姓名、性別、發(fā)病時(shí)間等基本信息，并根據(jù)既往史及臨床癥狀評(píng)估其病情，時(shí)間控制在6 min內(nèi)。② 疑似AIS者，立即使用“卒中120”快速評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為：看一張臉是否存在不對(duì)稱、口角歪斜，查兩只胳膊是否存在平行舉起時(shí)單側(cè)無(wú)力，觀察是否存在言語(yǔ)不清、表達(dá)困難；同時(shí)，采集靜脈血檢查血常規(guī)、血糖及血生化指標(biāo)等，時(shí)間控制在10 min內(nèi)。③ 若患者面部、手臂或言語(yǔ)出現(xiàn)任何一項(xiàng)異常，則安排患者優(yōu)先診療，測(cè)量其生命體征并報(bào)告醫(yī)師，并經(jīng)腦卒中綠色通道快速進(jìn)行CT檢查，時(shí)間控制在20 min內(nèi)。④ 有序開(kāi)展相關(guān)檢查時(shí)，由急診科人員電話聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)急診室后，急診護(hù)士簡(jiǎn)述患者病情，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師查看實(shí)驗(yàn)室檢查及CT檢查結(jié)果，確定患者無(wú)溶栓禁忌證后，安排靜脈溶栓治療的相關(guān)準(zhǔn)備，時(shí)間控制在15 min內(nèi)。⑤ 溶栓?？漆t(yī)師與患者家屬進(jìn)行談話，告知其治療方案及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等，縮短簽署知情同意書的時(shí)間，時(shí)間控制在5 min內(nèi)。⑥ 溶栓過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，溶栓治療結(jié)束后給予常規(guī)的對(duì)癥治療。溶栓治療后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄并比較2組患者的卒中搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括入院接診、采血送檢、血糖檢測(cè)、心電圖檢測(cè)、初步診斷、簽署知情同意書、CT檢查及入院至靜脈溶栓時(shí)間(DNT)。② 于溶栓前及溶栓后24 h、 48 h、 2周，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評(píng)估患者的神經(jīng)功能。該量表總分42分，評(píng)分越高則患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③ 于溶栓前及溶栓后24 h、 1個(gè)月、3個(gè)月，采用改良版Rankin量表(MRS)[6]評(píng)估患者的肢體殘障程度。根據(jù)患者病情分為7級(jí)，分別記為0～6分，分?jǐn)?shù)越高則患者殘障程度越嚴(yán)重，MRS評(píng)分>2分提示患者卒中后殘疾。④ 溶栓后3個(gè)月評(píng)價(jià)2組患者的溶栓效果。判定標(biāo)準(zhǔn)為：治愈，NIHSS評(píng)分減少>90%，臨床癥狀完全消失；顯效，NIHSS評(píng)分減少46%～90%，臨床癥狀明顯改善；無(wú)效，NIHSS評(píng)分減少<46%，臨床癥狀沒(méi)有變化或加重，甚至死亡。治愈與顯效例數(shù)之和占總例數(shù)的比例，即為總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組卒中搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

觀察組的卒中搶救各節(jié)點(diǎn)所用時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組卒中搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

2.2 2組NIHSS評(píng)分比較

2組在溶栓前的NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；溶栓后24 h、 48 h及2周，觀察組的NIHSS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較分)

2.3 2組MRS評(píng)分比較

2組在溶栓前及溶栓后24 h的MRS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；溶栓后1個(gè)月及3個(gè)月，觀察組的MRS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組不同時(shí)間段MRS評(píng)分比較分)

2.4 2組溶栓效果比較

溶栓后3個(gè)月，觀察組的溶栓總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組溶栓效果比較 [例(%)]

3 討論

國(guó)外醫(yī)療系統(tǒng)中推薦使用一些腦卒中識(shí)別快速評(píng)分表，如面、臂、時(shí)間評(píng)分量表，辛辛那提院前卒中評(píng)分量表，急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表等，以幫助急診護(hù)士快速識(shí)別腦卒中[7]。在中國(guó)，最廣泛使用的是“卒中120”口訣。有研究[8]表明，“卒中120”口訣能確認(rèn)88.9%的腦卒中患者。卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表基于腦卒中患者在急診停留的時(shí)間，幫助醫(yī)護(hù)人員做好時(shí)間控制，以最短時(shí)間做出對(duì)疾病最快速的處理。將“卒中120”快速評(píng)估與卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表聯(lián)合應(yīng)用，可以幫助醫(yī)護(hù)人員盡快識(shí)別AIS患者，并在有效溶栓窗口期內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，從而降低患者的致殘率及病死率，減輕公共醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

基于此，本研究采用“卒中120”快速評(píng)估結(jié)合卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表的急診流程，結(jié)果顯示，溶栓后3個(gè)月，觀察組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示“卒中120”快速評(píng)估結(jié)合卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表的急診流程可顯著改善AIS患者的溶栓效果。此外，觀察組的卒中搶救各節(jié)點(diǎn)所用時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，提示“卒中120”快速評(píng)估結(jié)合卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表的急診流程可有效提高搶救效率。原因在于，該急診流程能夠及時(shí)對(duì)AIS患者進(jìn)行早診斷、早評(píng)估及早治療，且對(duì)各項(xiàng)流程時(shí)間加以量化，提高了整體搶救效率，也進(jìn)一步證實(shí)了其對(duì)溶栓效果的改善作用，即溶栓時(shí)間越早，溶栓效果越好[9]。當(dāng)患者發(fā)生AIS時(shí)，腦組織急性缺血，往往會(huì)對(duì)其神經(jīng)功能造成不同程度的損傷，使其生活自理能力明顯受損，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生肢體殘障[10]。本研究采用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者在溶栓前后神經(jīng)功能的變化，采用MRS評(píng)分評(píng)估患者的肢體殘障程度，結(jié)果顯示，溶栓后24 h、 48 h及2周，觀察組的NIHSS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)；溶栓后1個(gè)月及3個(gè)月，觀察組的MRS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。這提示“卒中120”快速評(píng)估結(jié)合卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表的急診流程可以改善AIS患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，提高生活自理能力，降低殘障風(fēng)險(xiǎn)。推測(cè)其原因可能與該流程可縮短DNT有關(guān)，盡早成功疏通血管后，腦組織血液灌流恢復(fù)，有助于神經(jīng)細(xì)胞損傷修復(fù)，而神經(jīng)功能恢復(fù)越好，預(yù)后情況也就越好。

綜上所述，“卒中120”快速評(píng)估結(jié)合卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表可提高AIS患者的搶救效率和溶栓效果，且明顯改善其預(yù)后情況。