田春艷， 趙金巧， 王娟， 李晴， 陳丹丹

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院 1.普外、肝膽胰外科；2.白內(nèi)障青光眼角膜病科，江蘇 徐州，221000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常見的腹部手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為針對(duì)急性膽囊炎和膽囊結(jié)石等疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1-2]。有研究[3]證實(shí)，急性膽囊炎和膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，中老年患者出現(xiàn)復(fù)雜癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高、術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，以及預(yù)后更差。且由于術(shù)后患者易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，自我護(hù)理能力差，故影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此，合理的護(hù)理方式和科學(xué)的健康教育是改善行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中老年患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。本研究對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中老年患者采用責(zé)任制護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性健康教育進(jìn)行干預(yù)，旨在明確其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1～12月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的108例中老年患者作為研究對(duì)象，本研究符合倫理要求并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查確診為膽囊疾病，符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證；② 年齡45～80歲；③ 研究遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙等其他臟器嚴(yán)重疾??；② 合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)功能障礙；③ 合并精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙，無(wú)法溝通交流。將入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各54例。比較2組的性別構(gòu)成比、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和疾病類型，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，護(hù)理至出院。① 術(shù)前護(hù)理：引導(dǎo)患者完成各項(xiàng)檢查，告知其手術(shù)時(shí)間、方式及流程等必要信息；囑患者在術(shù)前3 d進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)前12 h禁食、禁飲，并告知其在圍手術(shù)期需要注意的重點(diǎn)問題。護(hù)理人員做好手術(shù)區(qū)域清潔、備皮和建立靜脈通道等術(shù)前準(zhǔn)備。② 術(shù)中護(hù)理：協(xié)助患者取手術(shù)位，配合醫(yī)師做好手術(shù)器械傳遞、生命體征觀察等工作，保證手術(shù)順利完成。③ 術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。囑患者在首次肛門排氣后可飲用少量流食，并提醒其按時(shí)用藥。出院時(shí)，向患者及其家屬交代日常護(hù)理注意事項(xiàng)，囑患者定期復(fù)診。

1.2.2 責(zé)任制護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性健康教育 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，觀察組患者給予責(zé)任制護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性健康教育的干預(yù)方式，護(hù)理至出院。

1.2.2.1 責(zé)任制護(hù)理 ① 建立責(zé)任護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和輔助護(hù)士組成責(zé)任護(hù)理小組。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定護(hù)理方案并監(jiān)督方案的落實(shí)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)方案的實(shí)施，承擔(dān)具體的患者護(hù)理工作；輔助護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助責(zé)任護(hù)士開展護(hù)理方案并實(shí)時(shí)記錄護(hù)理動(dòng)態(tài)。護(hù)理小組實(shí)行24 h負(fù)責(zé)制，交班時(shí)需要以口頭結(jié)合書面的形式交接。② 責(zé)任制護(hù)理流程的制定與實(shí)施：從患者入院至出院，應(yīng)對(duì)各個(gè)護(hù)理步驟進(jìn)行細(xì)分并明確護(hù)理對(duì)策，包括術(shù)前檢查、心理輔導(dǎo)、術(shù)中配合、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)等。各項(xiàng)護(hù)理流程均由責(zé)任護(hù)士落實(shí)到位，護(hù)士長(zhǎng)起到指導(dǎo)、監(jiān)督的作用。③ 責(zé)任制護(hù)理的質(zhì)量改進(jìn)：在方案實(shí)施過程中，小組成員開展護(hù)理交流，分享心得體會(huì)，相互學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)責(zé)任制護(hù)理流程，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.2 針對(duì)性健康教育 ① 個(gè)體情況評(píng)估：充分掌握患者的疾病情況、生活習(xí)慣、文化程度及對(duì)新知識(shí)的接受程度等，據(jù)此制訂個(gè)性化、針對(duì)性的健康教育計(jì)劃。② 術(shù)前知識(shí)宣講：采取圖片、視頻、手冊(cè)和口頭等方式向患者介紹膽囊疾病的基礎(chǔ)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)、術(shù)中流程和預(yù)期效果等手術(shù)相關(guān)知識(shí)。③ 術(shù)后疾病防治教育：指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，明確腹腔鏡膽囊切除術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等正確的行為模式，形成自我護(hù)理意識(shí)。④ 心理疏導(dǎo)：術(shù)前及時(shí)安撫緊張情緒的患者，避免負(fù)性情緒對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不必要的影響；術(shù)后詳細(xì)為患者講述負(fù)性情緒與術(shù)后康復(fù)的關(guān)聯(lián)，鼓勵(lì)其以積極、樂觀的心態(tài)看待每一天，消除焦慮、煩躁情緒。⑤ 家屬輔助參與：引導(dǎo)家屬監(jiān)督患者在出院后正確用藥和適當(dāng)鍛煉，并指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)情況 記錄2組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、切口疼痛和膽漏。

1.3.3 生活質(zhì)量 于入院時(shí)和出院時(shí)，使用健康調(diào)查量表36(SF-36)[5]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容選用生理職能、心理健康、社會(huì)功能和軀體疼痛4個(gè)維度，各維度滿分均為100分，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)情況比較

觀察組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間及首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組康復(fù)情況比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥(術(shù)后感染、切口疼痛和膽漏)總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P均<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 2組生活質(zhì)量比較

入院時(shí)，2組間SF-36的4個(gè)維度評(píng)分均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；出院時(shí)，2組的SF-36各維度評(píng)分均較入院時(shí)升高(P均<0.05)，且觀察組的生理職能、心理健康、社會(huì)功能和軀體疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組SF-36評(píng)分比較分)

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其顯著優(yōu)越性，已被廣泛應(yīng)用于膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽囊疾病的治療。但對(duì)于中老年患者而言，由于其基礎(chǔ)體質(zhì)較差，術(shù)后康復(fù)仍是臨床護(hù)理中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題[6]。常規(guī)護(hù)理模式通常以疾病為中心，雖具有護(hù)理操作簡(jiǎn)單、人力成本低等優(yōu)勢(shì)，但缺乏充分的人文關(guān)懷和責(zé)任意識(shí)，往往難以達(dá)到最佳的護(hù)理效果。責(zé)任制護(hù)理是以患者為中心的一種新型護(hù)理模式，通過制定合理的護(hù)理流程和預(yù)案，不斷完善護(hù)理體系，可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，改善其預(yù)后效果[7]。此外，針對(duì)性健康教育在患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)后恢復(fù)中也起到重要作用，該宣教模式滿足了患者對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式、生活指導(dǎo)和疾病防治等的基礎(chǔ)需求[8]。尤其是對(duì)于中老年患者而言，其對(duì)新知識(shí)的接收程度較低，故對(duì)其開展針對(duì)性、個(gè)體化的健康教育是十分必要的。因此，責(zé)任制護(hù)理模式聯(lián)合針對(duì)性健康教育可使整體護(hù)理服務(wù)更加全面化和系統(tǒng)化，從而達(dá)到提高術(shù)后康復(fù)效果、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的。

本研究觀察了責(zé)任制護(hù)理模式聯(lián)合針對(duì)性健康教育在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中老年患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；出院時(shí)，2組的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于入院時(shí)(P均<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P均<0.05)。上述結(jié)果提示此干預(yù)方法對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中老年患者預(yù)后具有顯著的改善效果，并可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳悅等[9]的研究結(jié)果表明，責(zé)任制整體護(hù)理對(duì)行膽囊切除術(shù)患者的康復(fù)情況和心理狀態(tài)均具有改善作用，與本研究結(jié)果基本一致。分析其原因是，責(zé)任制護(hù)理是貫穿患者從入院至出院整個(gè)治療過程的，這種以患者為中心的護(hù)理模式，可使責(zé)任護(hù)士對(duì)入院介紹、病情監(jiān)測(cè)和術(shù)后疏導(dǎo)等各方面都能全權(quán)負(fù)責(zé)，且能給患者提供個(gè)體化和連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，這極大地緩解了患者的緊張情緒，提升了戰(zhàn)勝病魔的意志。責(zé)任制護(hù)理模式對(duì)于護(hù)理資源的利用更加合理，通過分層管理，不僅提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，還可增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)和工作的積極性，避免出現(xiàn)機(jī)械化護(hù)理的情況[10]。常規(guī)護(hù)理并未考慮到患者知識(shí)接受能力的差異，僅粗略地講解疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)，這導(dǎo)致患者無(wú)法完全理解醫(yī)療知識(shí)，無(wú)法正確地進(jìn)行自我管理[11]。本研究開展的責(zé)任制護(hù)理模式聯(lián)合針對(duì)性健康教育是基于患者的自身病情、文化程度和生活習(xí)慣所定制的，可最大限度地提高患者對(duì)膽囊疾病防治知識(shí)的掌握程度，進(jìn)而達(dá)到能夠自主管理的水平。此外，中老年患者可能存在依從性差的問題，故引導(dǎo)家屬充分參與到患者的病情管理中是非常關(guān)鍵的。通過針對(duì)性的健康教育，促使家屬能在患者術(shù)后用藥和飲食起居等方面發(fā)揮督導(dǎo)作用，從而有效提升患者的康復(fù)效果[12]。

綜上所述，將責(zé)任制護(hù)理模式聯(lián)合針對(duì)性健康教育應(yīng)用于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中老年患者，可有效提升康復(fù)效果和生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，這種新型護(hù)理模式值得臨床推廣與應(yīng)用。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，需擴(kuò)充病例數(shù)對(duì)本研究結(jié)論做進(jìn)一步驗(yàn)證。