唐 剛，魏正強(qiáng)，曾凡玲，羅 躍，柴寧輝，趙冬琴，彭旭東△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.胃腸外科；2.健康管理中心 400016)

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一[1]，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率還在上升[2-3]。2015年重慶市的結(jié)直腸癌發(fā)病率為28.32/10萬，居重慶市惡性腫瘤發(fā)病率第2位[4]。早期結(jié)直腸癌的5年生存率可達(dá)80%，晚期僅有不到15%的生存率[5]。然而，大部分結(jié)直腸癌發(fā)現(xiàn)已處于晚期。通過篩查早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)能有效降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率[6]。目前，國內(nèi)開展腸癌篩查主要是通過腸癌高危風(fēng)險評估問卷結(jié)合大便潛血試驗(fecal occult blood test,FOBT)進(jìn)行初篩，對于高風(fēng)險居民，行腸鏡精篩[7]?，F(xiàn)階段腸癌的篩查方式包括普查和伺機(jī)性篩查2種[8]，均需要篩查人員與居民面對面的篩查。由于我國國情特殊，人口基數(shù)大，篩查人員與居民面對面篩查必定會耗費(fèi)大量人力資源和巨額的財政投入，加重當(dāng)下的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]。此外，傳統(tǒng)的FOBT需要將大便標(biāo)本送至醫(yī)療單位進(jìn)行檢查，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時間過長會影響檢驗的準(zhǔn)確性，且由于家離醫(yī)院距離遠(yuǎn)等物理因素會影響居民對篩查的依從性和積極性[9]。2019年爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情讓結(jié)直腸癌的篩查與控制變得更加艱難，多個國家腸癌的篩查幾乎處于停滯狀態(tài)[10-12]。疫情當(dāng)下，尋找一種簡單、可行、經(jīng)濟(jì)、有效、接觸少的篩查方式勢在必行。21世紀(jì)，5G技術(shù)的蓬勃發(fā)展，大數(shù)據(jù)時代的來臨為篩查帶來新的契機(jī)。本研究將互聯(lián)網(wǎng)社交平臺引入傳統(tǒng)篩查方式中并結(jié)合居家FOBT，試圖構(gòu)建信息時代下的居家網(wǎng)絡(luò)篩查模式，初步探究此模式的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面調(diào)查研究。篩查對象為2020年6—11月于本院進(jìn)行健康體檢的人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有重慶戶籍或常住人群，年齡40～70歲，有篩查意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病未控制、嚴(yán)重智力障礙或交流障礙；(2)腸炎、痢疾、肛周膿腫等疾病急性期；(3)腹膜炎、腸穿孔、腹腔廣泛粘連及各種原因?qū)е碌哪c腔狹窄；(4)肝硬化腹水、腸系膜炎癥、腹部大動脈瘤、腸管高度異常屈曲及癌腫晚期伴有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移；(5)有嚴(yán)重出血傾向；(6)妊娠期婦女。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，批號為2020-358。參與篩查者均簽署知情同意書。

1.2 篩查平臺的構(gòu)建

在網(wǎng)絡(luò)工程人員的協(xié)助下，構(gòu)建微信小程序“早篩助手”及信息數(shù)據(jù)庫，其功能包括：(1)收集居民基本信息如：姓名、性別、年齡、身高、體重、民族；(2)結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷系統(tǒng)；(3)FOBT結(jié)果照片回收功能；(4)初篩評估結(jié)果及意見反饋；(5)以圖文、音頻、視頻等方式承載與宣傳結(jié)直腸癌篩查相關(guān)的內(nèi)容。

1.3 篩查流程

1.3.1電子問卷評估

對于自愿參加早篩且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的居民，利用“早篩助手”于網(wǎng)絡(luò)端簽署項目知情同意書，并完成結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷。

1.3.2居家FOBT

居民完成問卷評估后，于本院領(lǐng)取2份FOBT試劑，居家按說明書或“早篩助手”提示間隔完成2次FOBT，并于“早篩助手”內(nèi)上傳FOBT照片。

1.3.3結(jié)果反饋

早篩工作組結(jié)合問卷及2次FOBT結(jié)果，判定初篩結(jié)果，通過“早篩助手”反饋給參與篩查的居民。對于高風(fēng)險居民，建議及時完成腸鏡篩查，對于低風(fēng)險居民，給予健康生活飲食建議。

1.3.4高風(fēng)險判斷標(biāo)準(zhǔn)

問卷：(1)有慢性闌尾炎或闌尾切除史；(2)有慢性膽囊炎或膽囊切除史；(3)有慢性腹瀉史；(4)有慢性便秘史；(5)有黏液或血便史；(6)有精神創(chuàng)傷史(如離婚，直系親屬死亡，子女失業(yè)等)；(7)本人具有以下1項及以上病史：腸息肉史、潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩??；(8)本人有癌癥史；(9)一級親屬有腸癌家族史；有1～6項中2項及以上或7～9中1項及以上則被評估為陽性。FOBT:2次FOBT中任1次陽性即陽性。問卷陽性和/或FOBT陽性視為高風(fēng)險。

1.3.5腸鏡檢查與結(jié)果隨訪

居民于本院完成腸鏡檢查。腸鏡下發(fā)現(xiàn)的潰瘍和息肉樣病變?nèi)』顧z或摘除，并對病變進(jìn)行病理診斷和規(guī)范治療。通過網(wǎng)絡(luò)端回收腸鏡及病理診斷結(jié)果。結(jié)直腸癌、癌前病變、進(jìn)展期腺瘤、非進(jìn)展期腺瘤和非腺瘤性息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[13]。

1.4 觀察指標(biāo)

分析參與篩查的居民的基本信息特征、問卷陽性率、初篩高風(fēng)險率、FOBT完成率、FOBT合格率、FOBT陽性率、腸鏡依從性、腸鏡檢出率等指標(biāo)。指標(biāo)定義：問卷陽性率=問卷陽性人數(shù)/實際參與問卷的人數(shù)×100%；FOBT完成率=FOBT完成人數(shù)/FOBT試劑領(lǐng)取人數(shù)×100%；FOBT合格率=FOBT合格人數(shù)/FOBT完成人數(shù)×100%，F(xiàn)OBT陽性率=FOBT陽性人數(shù)/FOBT合格人數(shù)×100%；初篩高風(fēng)險率=完成問卷且FOBT合格的高風(fēng)險人數(shù)/完成問卷且FOBT合格人數(shù)×100%；腸鏡依從性=完成腸鏡檢查人數(shù)/初篩高風(fēng)險人數(shù)×100%；腸鏡檢出率=腸鏡檢出病變?nèi)藬?shù)/完成腸鏡檢查人數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷

1 417人訪問了“早篩助手”，1 362人完成了問卷評估，平均年齡(48.48±11.00)歲，其中男628人，女734人。問卷評估陽性人數(shù)390人，陽性率28.63%，其中男性陽性率和女性陽性率分別為28.82%和28.47%。見表1。

表1 結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷完成情況

2.2 FOBT

完成結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷的人中1 033人領(lǐng)取了FOBT試劑，563人完成了FOBT，完成率54.5%。男、女性FOBT完成率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。40～49、50～59、60～70歲3個年齡段的FOBT完成率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。39人FOBT檢測無效，524人FOBT檢測合格，F(xiàn)OBT合格率93.07%，男、女FOBT合格率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各年齡段中60～70歲FOBT合格率達(dá)96.30%。見表2。FOBT陽性人數(shù)184人，陽性率35.11%，男、女FOBT陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 完成結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷且領(lǐng)取FOBT試劑人群的FOBT完成率及合格率

2.3 初篩總體情況

同時合格完成FOBT和結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷的共524人，高風(fēng)險人數(shù)262，高風(fēng)險率50.00%，問卷陽性人數(shù)140人，問卷陽性率26.72%，男、女差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，各年齡段問卷陽性率及高風(fēng)險率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 完成結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷且FOBT合格人群的FOBT陽性率、問卷陽性率及高風(fēng)險率

續(xù)表3 完成結(jié)直腸癌電子風(fēng)險評估問卷且FOBT合格人群的FOBT陽性率、問卷陽性率及高風(fēng)險率

2.4 腸鏡篩查

262人高風(fēng)險的人群完成腸鏡檢查88人，腸鏡依從性33.59%，問卷陽性、FOBT陽性、FOBT與問卷均陽性的依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.122，P<0.05)，見表4。兩兩比較時，問卷陽性、FOBT陽性居民的依從性差異有統(tǒng)計學(xué)(χ2=13.007，P<0.05)，F(xiàn)OBT陽性、FOBT與問卷均陽性居民的依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.574，P>0.05)，問卷陽性、FOBT與問卷均陽性居民的依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.007，P<0.05)。腸鏡檢出病變38人，檢出率43.18%，其中息肉22人、非進(jìn)展期腺瘤10人、進(jìn)展期腺瘤3人、腸癌3人。FOBT與問卷均陽性時，居民的腸鏡檢出率最高，三者檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.095，P>0.05)。見表5。

表4 初篩高風(fēng)險人群的腸鏡依從性

表5 腸鏡病變檢出率

3 討 論

我國人口基數(shù)大、國土面積廣，大范圍進(jìn)行傳統(tǒng)的腸癌篩查將會造成巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且很難做到全面篩查[14]。此外，國人對結(jié)直腸癌篩查的知識了解水平低，篩查的依從性不高[15-16]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，智能設(shè)備已經(jīng)十分普及，微信等社交工具已經(jīng)成為人們不可或缺的一部分，人們也樂于從互聯(lián)網(wǎng)中獲取醫(yī)療知識[17]。大數(shù)據(jù)時代的到來，讓智能軟件在輔助疾病的預(yù)防和干預(yù)中取得了令人可喜的成績[18-21]。王天霄等[22]的研究表明將網(wǎng)絡(luò)問卷運(yùn)用于腸癌篩查是可行的，并且能提高高風(fēng)險人群的腸鏡依從性。居家FOBT是近年來興起的一種篩查方式[23]。2019年一項多中心的問卷調(diào)查顯示，居家FOBT在人群中接受度很高[24]。雖然臺灣已經(jīng)開展了居家FOBT的相關(guān)研究[23]，但是國內(nèi)尚無居家FOBT的相關(guān)報道。為了填補(bǔ)這一空缺，本研究首次探究了居家FOBT結(jié)合網(wǎng)絡(luò)化篩查模式的可行性與有效性。

在人員要求方面，居家網(wǎng)絡(luò)篩查模式僅需要少量醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定點試劑發(fā)放與結(jié)果反饋，與傳統(tǒng)方式相比，無需大量醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行面對面問卷評估和FOBT；在操作性方面，居家即可完成FOBT，操作簡單、方便。此前的一項調(diào)研顯示，30.4%的居民擔(dān)心居家FOBT操作不當(dāng)會影響結(jié)果[24]。在本研究中我們?yōu)榫用裉峁┝瞬噬珗D文并茂的說明書和視頻操作教程，增強(qiáng)了居家FOBT的可操作性。因此，本次研究中，有超過半數(shù)的居民能完成居家FOBT。即使在60～70歲的老年居民中，F(xiàn)OBT完成率也達(dá)到了50.00%，各個年齡段的完成率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明年齡可能并不會影響FOBT的完成率。本研究居家FOBT的合格率也達(dá)到了93.07%，表明規(guī)范居家FOBT操作對于居民是可行的。王紅等[24]研究顯示，居民進(jìn)行居家FOBT會存在擔(dān)心自己判讀結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究的結(jié)果由檢驗科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行判讀，使結(jié)果的準(zhǔn)確性提高。

重慶市目前共進(jìn)行的了2項結(jié)直腸腫瘤篩查，初篩高風(fēng)險率分別為12.19%[25]、17.35%[26]。本次初篩高風(fēng)險率更高，達(dá)到了50.00%?？赡苁怯捎诒敬窝芯恐胁糠謪⑴c篩查的對象本身可能因為具有腸道癥狀或結(jié)直腸癌高危因素而主動參與篩查，所以具有更高的高風(fēng)險率。這一點在結(jié)直腸癌風(fēng)險評估中得到了證實，本研究風(fēng)險評估陽性率達(dá)到了26.72%。病變檢出率是篩查有效性的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，目前在體檢中心開展的伺機(jī)性篩查的研究較少，僅有的幾項研究中病變檢出率也有差異。2013年張麗麗等[27]在北京協(xié)和醫(yī)院體檢中心進(jìn)行的伺機(jī)性篩查的腸鏡病變檢出率為37.4%。廣州的汪少顏[28]和北京的翟愛軍等[29]也進(jìn)行了類似的篩查，腸鏡病變檢出率分別為8.33%和22.28%。2014—2016年重慶市腫瘤醫(yī)院體檢人群篩查排除內(nèi)痔和腸炎后的腸鏡病變檢出率為19.18%[26]。本次篩查腸鏡病變檢出率為43.18%，高于上述幾項研究結(jié)果，表明此次的篩查模式是有效的。

居家網(wǎng)絡(luò)篩查模式具有以下優(yōu)勢。首先，風(fēng)險評估問卷由系統(tǒng)自動統(tǒng)計，減少了傳統(tǒng)問卷評估人力資源浪費(fèi)，降低醫(yī)務(wù)人員的時間成本；其次，F(xiàn)OBT由居民自主完成，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測負(fù)擔(dān)；居民無需采樣送至社區(qū)，降低了居民交通費(fèi)用和時間成本。再者，居家FOBT無需收集大便，干凈衛(wèi)生，減輕了居民的抵觸心理，有利于提高居民參與篩查的積極性。最后，“早篩助手”能夠普及結(jié)直腸癌篩查相關(guān)知識，并通過圖片、視頻等形式呈現(xiàn)，易于居民對相關(guān)知識的接收與理解，有助于提高腸鏡的依從性。此前在重慶進(jìn)行的1項研究表明，高風(fēng)險的人群中腸鏡依從性僅為19%[25]，而本次腸鏡依從性為33.59%。

同時，本研究還存在一些不足。一方面，初步篩查中居民FOBT完成率為54.50%，還有待提高；另一方面，篩查的腸鏡依從性依舊不高。后續(xù)研究中筆者團(tuán)隊將繼續(xù)利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，建立社交群聊，及時為居民解惑，提高篩查依從性。

本研究的結(jié)果表明借助互聯(lián)網(wǎng)平臺和居家FOBT的篩查是一種行之有效的篩查方式，并提高了居民的篩查積極性和依從性，降低傳統(tǒng)篩查方式的人力資源和物力的消耗。大數(shù)據(jù)時代的來臨，使得醫(yī)療事業(yè)更加智能化，也進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)效率，居家網(wǎng)絡(luò)篩查模式在未來必將有更廣闊的應(yīng)用前景。