廖若彤，陳 蕊，羅旺輝，梁 好，張小培，陳捷晗，胡采霞，郭建文，魏 琳

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)三科 510120；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院 410208；5.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)六科 510120；6.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)一科 510120；7.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病中心 510120；8.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護理部 510120)

腦卒中是我國高發(fā)疾病，我國40歲及以上現(xiàn)存腦卒中患者達1 318萬[1]。其中有 3/4 的腦卒中患者會遺留有不同程度的肢體功能障礙，22%～58%的患者出現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知障礙[2]，不良預(yù)后導(dǎo)致腦卒中患者沉重的家庭照護負擔(dān)和社會醫(yī)療負擔(dān)。近年來多項研究證實衰弱與腦卒中不良結(jié)局如功能殘障、腦卒中后抑郁、認(rèn)知障礙等密切相關(guān)[3-5]。衰弱是以生理儲備功能減弱、多系統(tǒng)失調(diào)，機體對應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降為特征的臨床綜合征[5-6]，在腦卒中人群發(fā)病率高達22.0%～62.3%[3-9]。目前腦卒中衰弱研究主要集中在老年腦卒中人群，或腦卒中恢復(fù)期或后遺癥期人群[7-9]，但衰弱可能發(fā)生在成年人的任何年齡[10]及腦卒中任何階段。在腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢的背景下，進一步探究成年急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者衰弱現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素具有重要現(xiàn)實意義，可為早期識別、干預(yù)衰弱，降低腦卒中不良預(yù)后提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年7月至2021年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)首次發(fā)病且發(fā)病時間在7 d內(nèi)；(3)前循環(huán)腦卒中；(4)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作；(2)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分≥15分]；(3)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、惡性腫瘤或造血系統(tǒng)等系統(tǒng)原發(fā)性疾?。?4)有嚴(yán)重的精神疾病(抑郁、焦慮等)、智力障礙。本研究獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號ZE2020-163-01)，完成中國臨床試驗注冊(注冊號ChiCTR2000036984)，均由患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1患者的一般資料

包括患者年齡、性別、BMI、受教育程度、婚姻狀態(tài)、照護者類型、不良嗜好(吸煙及飲酒)、既往疾病史與使用藥物種類。TOAST分型用于AIS患者腦卒中分型，NIHSS評分用于評價患者入院時神經(jīng)功能缺損情況，改良Rankin量表(mRS)用于評估患者軀體功能，巴塞爾指數(shù)(Barthel index,IB)用于評價患者日常生活自理能力；其中，NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn):0～1分：正常或近乎正常；1～4分：輕度腦卒中；5～15分：中度腦卒中；mRS≥2分為殘疾；巴塞爾(BI)指數(shù)≤40分為生活自理能力重度依賴，>40～60分為中度依賴；>60～95分為輕度依賴，>95～100分為生活自理。入院次日清晨(急診患者除外)抽取空腹靜脈血，檢測血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)等指標(biāo)。

1.2.2衰弱評估

采用44條目衰弱指數(shù)(frailty index,FI)評估入院時患者的衰弱狀態(tài)[12]，總分=44條目得分之和/44，總分在0～1分。其中<0.12分為強健，0.12～0.20分為衰弱前期，≥0.21分為衰弱。在腦卒中發(fā)生5～7 d內(nèi)進行評估。

1.2.3肌少癥評估

采用簡易五項評分問卷(SARC-F)進行肌少癥篩查[13]。該問卷包括力量、協(xié)助行走、從椅子上站起來、爬樓梯和跌倒5個條目，得分分為0(沒有)、1(一些)和2(很多或不能)分。對于跌倒問題，詢問“你在過去1年中跌倒了多少次”回答，無跌倒得0分，1～3次跌倒得1分，≥4次跌倒得2分。將每一項得分相加得到SARC-F總分，SARC-F總分≥4分表示個體存在骨骼肌減少癥風(fēng)險，為肌少癥[13]。在腦卒中發(fā)生5～7 d內(nèi)進行評估。

1.3 方法

由研究小組根據(jù)研究方案進行統(tǒng)一培訓(xùn)，入院NIHSS評分與mRS評分由神經(jīng)專科醫(yī)生進行評估，BI、44條目FI與SARC-F評估等由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)?？谱o士完成并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料及衰弱情況

本研究共篩選腦卒中患者267例，依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除56例，最終入選211例，其中男152例，女59例，年齡34～85歲，中位年齡66.0歲。其中衰弱81例(38.38%)，衰弱前期81例(38.38%)，強健49例(23.24%)。強健、衰弱前期和衰弱患者在性別、婚姻狀況、文化程度、BMI、吸煙和飲酒上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；有高血壓、糖尿病及多重用藥的患者其衰弱程度更嚴(yán)重(P<0.05)；不同衰弱情況的患者TOAST差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；衰弱患者年齡普遍大于衰弱前期或強健患者，衰弱患者中肌少癥、殘疾、神經(jīng)功能缺損(NIHSS為5～15分患者占與生活自理能力(重度、中度依賴)患者比例均較其他2組患者多(P<0.05)；衰弱患者其血清Hb水平顯著低于衰弱前期及強健患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者一般資料及單因素分析見表1。

表1 一般資料與單因素分析

續(xù)表1 一般資料與單因素分析

2.2 AIS患者衰弱狀態(tài)的影響因素分析

以AIS患者衰弱狀態(tài)(賦值：強健=1，衰弱前期=2，衰弱=3)為因變量，以年齡、高血壓、糖尿病、Hb、卒中分型(TOAST分型)、殘疾、神經(jīng)功能缺損(NIHSS得分)、生活自理能力和肌少癥為自變量，自變量賦值情況見表2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡[OR=0.95,95%CI(0.90,0.99)]、高血壓[OR=4.22,95%CI(1.57,11.32)]、糖尿病[OR=3.34,95%CI(1.10,10.18)]、Hb[OR=1.03,95%CI(1.00,1.05)]、TOAST分型[(心源性腦栓塞OR=0.02,95%CI(0.00,0.48)和小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中OR=0.10,95%CI( 0.02,0.52)]和肌少癥[OR=5.74,95%CI(1.90，17.37)]均是衰弱發(fā)生的影響因素(均P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響AIS患者衰弱的多因素logistic分析(以衰弱作為參考)

續(xù)表3 影響AIS患者衰弱的多因素logistic分析(以衰弱作為參考)

3 討 論

衰弱在急性腦卒中患者中具有較高的發(fā)病率。在本研究中，成年AIS患者衰弱狀態(tài)和衰弱前期發(fā)生率均為38.39%，超過3/4的患者出現(xiàn)衰弱癥狀，與既往研究一致[7]。不同階段的腦卒中患者中衰弱發(fā)病率有所差異，腦卒中后遺癥期衰弱發(fā)生率高于急性期，達62.90%[14]。在最新一項納入48 009例AIS患者的meta分析中發(fā)現(xiàn)，腦卒中病史人群衰弱前期、衰弱比例為49%和22%[9]。

衰弱常與包括高血壓、糖尿病、心房顫動及抗凝藥物的使用在內(nèi)的傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險因素共存，并表現(xiàn)出疾病修正和治療修正作用[15]。本研究中年齡、糖尿病、高血壓均是AIS患者衰弱的影響因素。衰弱患病率隨著年齡增加而顯著增長[16]。此外，合并高血壓、糖尿病等慢性疾病患者，由于胰島素抵抗、慢性炎癥、氧化應(yīng)激等減低機體生理儲備功能、多系統(tǒng)功能紊亂，從而導(dǎo)致其衰弱程度更加嚴(yán)重[5，10，12]。

在不同衰弱狀態(tài)下，血清Hb水平有所差異。血清Hb水平降低可能早期提示有潛在衰弱風(fēng)險，在貧血狀態(tài)下，由于機體疲憊、肌肉力量下降、氧氣輸送不良等原因?qū)е滤ト醯陌l(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)Hb每增加1 g/L,衰弱發(fā)生風(fēng)險下降4%[17]，Hb檢測可用于協(xié)助早期診斷和干預(yù)衰弱。

本研究中患者NIHSS得分越高其FI越高，但在不同衰弱狀態(tài)(強健、衰弱前期、衰弱)間無明顯組間差異，可能與該研究中大多數(shù)患者屬于輕型腦卒中(NIHSS評分≤4分)有關(guān)。

本研究中TOAST分型是衰弱的影響因素，其中小動脈閉塞性腦梗死(SAA)或腔隙性腦卒中(CE)患者的衰弱更為嚴(yán)重。SAA與患者體內(nèi)炎性反應(yīng)密切相關(guān)[18],而長期慢性低水平炎癥可使靶器官處于過度反應(yīng)狀態(tài)，通過氧化應(yīng)激、細胞周期阻滯、細胞凋亡等途徑誘導(dǎo)局部組織和多器官系統(tǒng)損傷，從而導(dǎo)致衰弱[19]。大約2/3的房顫患者處于衰弱前期或衰弱狀態(tài)，并且獨立地與較高的住院率、各種原因的死亡率、出血和腦卒中相關(guān)[20]。小動脈閉塞性腦卒中與血壓升高顯著相關(guān)，而在高血壓患者中，收縮壓低于140 mm Hg與非衰弱者全因死亡率降低14%相關(guān)[21]。

研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥是AIS患者發(fā)生衰弱的影響因素[OR=5.74，95%CI(1.90,17.37)],與既往研究一致[22]。肌少癥是以骨骼肌質(zhì)量與肌肉質(zhì)量下降為特征，臨床表現(xiàn)為握力下降、步行速度減慢及易跌倒等[23]。2018年歐洲肌少癥工作組發(fā)布的報告指出[23]，肌少癥是導(dǎo)致身體衰弱的危險因素之一，肌少癥患者中衰弱癥狀較非肌少癥患者更為明顯[24-25]。肌少癥患者由于肌量下降、肌力減弱所引起的肢體功能障礙，以及由此導(dǎo)致的跌倒、失能和生活質(zhì)量下降等均會加重衰弱的進展[22-25]。

綜上所述，成年AIS患者衰弱發(fā)生率較高，衰弱或衰弱前期狀態(tài)較為普遍，年齡、高血壓、糖尿病、TOAST分型(SAA及CE)、Hb和肌少癥均會影響AIS患者衰弱程度，臨床診療中應(yīng)對以上因素進行早期篩查、早期干預(yù)，降低腦卒中不良結(jié)局。本研究屬于橫斷面研究，需進一步開展隊列研究并擴大樣本量加以驗證。