賀軻渝，程 鵬，薛 昀，李 飛

(重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院麻醉科 408099)

術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)是患者在接受手術(shù)治療后出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)后感染(支氣管炎和肺炎)、肺不張、肺水腫、機械通氣時間延長、呼吸功能不全等[1]。研究表明，PPCs在普通外科手術(shù)發(fā)生率為2.0%～5.6%，胸腹部外科手術(shù)發(fā)生率為20%～70%，使術(shù)后患者在院康復(fù)時間延長、診療費用增加，已成為術(shù)后主要并發(fā)癥之一[2-3]。術(shù)前有效預(yù)估高風(fēng)險人群利于防治全身麻醉手術(shù)患者PPCs，PPCs發(fā)生的重要機制是炎性反應(yīng)[4]。激活呼出氣中一氧化氮(NO)生成因素包括下呼吸道高敏、杯狀細胞增生、黏液分泌增多及嗜酸性炎癥等病理改變[5]，通過對呼出氣中一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)水平檢測可定位呼吸系統(tǒng)炎性反應(yīng)，目前關(guān)于FeNO檢測應(yīng)用在全身麻醉圍術(shù)期的回顧性觀察少有報道，本研究通過對全身麻醉手術(shù)患者臨床數(shù)據(jù)的觀察，探索FeNO水平與發(fā)生PPCs的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年1月在本院接受全身麻醉手術(shù)患者112例。其中男52例(46.4%)，女60例(53.6%)；年齡22～77歲，平均(55.22±10.11)歲；其中非肺部手術(shù)73例(65.2%)，肺部手術(shù)39例(34.8%)；合并COPD患者23例(20.5%)，非COPD合并患者89例(79.5%)。納入標準：(1)年齡≥20歲，性別不限；(2)心功能Ⅰ～Ⅱ級，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;(3)無長期吸煙病史或戒煙5年以上患者。排除標準：(1)過敏性疾病、鼻竇炎、睡眠呼吸障礙綜合征；(2)免疫系統(tǒng)缺陷或術(shù)前滴定免疫抑制劑；(3)本次手術(shù)治療原發(fā)疾病外的重度系統(tǒng)合并癥患者：①術(shù)前空腹血糖>11.1 mmol/L；②1個月內(nèi)有急性心肌梗死病史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審查合格(倫理編號:2019CQSFLZXYYEC-018)，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉

患者術(shù)前準備完善，入室檢測血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)并行橈動脈有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次推注咪達唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚(TCI)2.5～4.5 μg/mL、羅庫溴銨 0.8 mg/kg，誘導(dǎo)完成后根據(jù)手術(shù)需求置入氣管導(dǎo)管/雙腔支氣管導(dǎo)管行機械通氣。麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼 0.3 μg·kg-1·min-1、異丙酚 4 mg·kg-1·h-1、羅庫溴銨 0.8 mg·kg-1·h-1，術(shù)中維持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(BIS)值40～60，循環(huán)波動小于基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束后Steward評分≥4分拔管送返病房。

1.2.2機械通氣(術(shù)中肺保護策略)

通氣參數(shù)設(shè)置：吸入氣中的氧濃度(FiO2)50%，潮氣量(TV) 7 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶1.5～1∶2.0，呼氣末氣道正壓(PEEP)5 cm H2O，每小時行間斷肺復(fù)張通氣，維持二氧化碳分壓(PCO2)35～45 mm Hg；肺部手術(shù)中單肺通氣時間≤60 分鐘/次。

1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛方案

術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)：舒芬太尼1 μg/mL+地佐辛0.1 mg/mL，負荷劑量1毫升/次1 mL，鎖定10 min，48 h。

1.2.4術(shù)前FeNO測定

采用中國無錫尚沃生物科技有限公司生產(chǎn)的FeNO測定系統(tǒng)進行測定，術(shù)前FeNO測定時間為患者入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)前，參照2017版歐洲呼吸病學(xué)會(ERS) FeNO測定標準[6]，待患者完成3個周期平靜呼吸，用力吸氣后口唇緊貼濾器，平穩(wěn)將肺內(nèi)氣體持續(xù)呼出，呼氣時間約5 s，流速50 mL/s，儲氣袋采集足量并自動停止后送檢。根據(jù)術(shù)后7 d患者是否出現(xiàn)PPCs進行分組，分為非PPCs組和PPCs組。

1.3 觀察指標

(1)術(shù)后7 d隨訪PPCs發(fā)生情況(PPCs分級衡量指標采取改良版PPCs評分標準)[7]。(2)性別、年齡、BMI、既往史(合并COPD)、加泰羅尼亞外科患者呼吸風(fēng)險評估(ARISCAT)分級[8]、手術(shù)方式(是否肺部手術(shù))、手術(shù)時間、液體出入量等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

根據(jù)患者的是否發(fā)生PPCs分組后，單因素分析結(jié)果顯示，與PPCs發(fā)生相關(guān)的影響因素包括合并COPD、術(shù)前FeNO、ARISCAT分級、麻醉時間、液體總?cè)肓?、液體總出量、年齡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 非PPCs組和PPCs組患者臨床資料比較

2.2 Logistic多因素回歸分析

結(jié)果顯示術(shù)前FeNO值是全身麻醉手術(shù)患者PPCs發(fā)生的獨立預(yù)測因子[OR=1.158，95%CI(1.063～1.261)，P=0.001]，見表2。

表2 全身麻醉手術(shù)患者PPCs發(fā)生的多因素logistic回歸分析

2.3 術(shù)前FeNO值預(yù)測價值的分析結(jié)果

ROC曲線檢驗FeNO對PPCs的預(yù)測價值，其結(jié)果顯示，F(xiàn)eNO的AUC為0.835，95%CI為(0.743，0.928)；FeNO截斷值為0.588 ppb，靈敏度為62.5%，特異度為92.3%。見圖1。

圖1 術(shù)前FeNO值預(yù)測全身麻醉術(shù)后PPCs的ROC曲線

3 討 論

研究結(jié)果顯示，112例全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后7 d PPCs發(fā)生率為28.6%，與既往研究報道一致[9-10]，患者的年齡、是否合并COPD、術(shù)前FeNO、ARISCAT分級、液體總出入量、麻醉時間均是PPCs發(fā)生的相關(guān)影響因素(P<0.05)。變量納入logistic回歸模型，結(jié)果提示術(shù)前FeNO值(OR=1.158，P=0.001)是全身麻醉手術(shù)患者PPCs發(fā)生的獨立預(yù)測因子，術(shù)前FeNO的ROC AUC為0.835，特異度92.3%。表明術(shù)前FeNO值是全身麻醉手術(shù)患者PPCs發(fā)生的獨立預(yù)測因子，其在全身麻醉手術(shù)PPCs評估中能發(fā)揮重要作用。

PPCs是延緩患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，既往報道不同的手術(shù)類型PPCs發(fā)生率為5%～33%，近25%的患者術(shù)后7 d死亡事件與PPCs相關(guān)。術(shù)后PPCs可顯著增加住院時間、非計劃入ICU率、短期再入院率及死亡率[11-12]。早期有效評估PPCs發(fā)生高危因素，預(yù)見性的優(yōu)化麻醉管理，可促進加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)發(fā)展進程。

呼吸系統(tǒng)炎性反應(yīng)是PPCs 發(fā)生的重要機制[13]。全身麻醉后正常的自主呼吸變?yōu)闄C控呼吸，呼吸驅(qū)動和通氣模式改變，患者可在短時間內(nèi)發(fā)生肺損傷，且機械通氣時間與患者術(shù)后肺炎及肺不張的發(fā)病率呈正相關(guān)[14-17]。FeNO水平可直接反映Th2細胞因子、白細胞介素4(IL-4)及IL-13的作用，在支氣管高反應(yīng)性、黏液分泌和杯狀細胞增生、t輔助細胞2型極化及嗜酸性炎癥中發(fā)揮重要作用[18-19]。既往研究表明[20-22]，F(xiàn)eNO水平隨COPD患者病情發(fā)展中的炎性因子、過敏原等因素對NO合酶的激活而升高。FeNO水平在哮喘患者、COPD患者和健康的吸煙患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明FeNO監(jiān)測在鑒別診斷哮喘和COPD中具有一定價值[23]。另外，在COPD和哮喘患者吸入激素(ICS)治療后癥狀的短期改善和氣流限制方面，F(xiàn)eNO值與ICS治療后一秒用力呼氣容積(FEV1)和慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)量表評分的改善顯著相關(guān)，明確了FeNO檢測可作為ICS治療有效性的預(yù)測指標[24-25]。近年來，F(xiàn)eNO檢測作為氣道炎癥的量化指標被美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸病學(xué)會(ATS/ERS)推薦評估氣道炎性反應(yīng)的應(yīng)用越來越多[26]，但在圍術(shù)期防治PPCs方面的應(yīng)用研究報道較少。

本研究顯示相關(guān)因素中年齡、合并COPD、ARISCAT分級、麻醉手術(shù)時間及液體總出入量是PPCs發(fā)生的影響因素，為圍術(shù)期有效控制和預(yù)防PPCs的發(fā)生，優(yōu)化麻醉管理方案和肺保護策略提供了依據(jù)。通過logistic多因素回歸和ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前FeNO檢測是全身麻醉術(shù)后PPCs中獨立預(yù)測因子，但能否預(yù)測PPCs發(fā)生的嚴重程度還需要更大樣本量加以分析。

本次研究為單中心研究，因樣本量受限，結(jié)論存在局限性，不能代表其他研究中心及人群的特點，在后期的研究中期望納入更多的影響因素和隨機對照研究進行驗證，使結(jié)論推廣。