段 霞，侯景明，彭彥孟，周 怡，洪 健，劉宏亮

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科,重慶 400038)

低蛋白血癥又稱營養(yǎng)不良性水腫，是一種腦卒中后常見并發(fā)癥，與腦卒中預(yù)后不良密切相關(guān)，可增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)[1-2]、病死率[3]、住院費(fèi)用及住院時(shí)間[4-5]。腦卒中后吞咽障礙患者作為低蛋白血癥的高危人群[6]，常因攝食困難導(dǎo)致長期營養(yǎng)攝入不足，較無吞咽障礙患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良[7-8]。因此，在入院時(shí)評估此類患者發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)，對其進(jìn)行相應(yīng)的早期預(yù)防及干預(yù)措施，對患者預(yù)后及康復(fù)有著重要意義。目前很少有研究評估腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素。因此，本研究通過回顧性分析近5年本院收治的328例腦卒中后吞咽障礙患者的臨床資料，探究其住院期間發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，并建立可能的預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月到2021年12月在本院康復(fù)科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者328例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中后吞咽障礙患者[其中出血性腦卒中患者符合“中國腦出血診治指南(2019)”[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺血性腦卒中患者符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱影像學(xué)證實(shí)，且合并吞咽障礙[11]]；(2)入院時(shí)及住院期間至少監(jiān)測過2次以上血清清蛋白及總蛋白水平；(3)入院時(shí)血清清蛋白及總蛋白正常，不存在低蛋白血癥；(4)洼田飲水試驗(yàn)≥Ⅲ級；(5)住院病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因所致的吞咽障礙；(2)住院期間未監(jiān)測血清清蛋白及總蛋白水平；(3)合并惡性腫瘤及其他消耗性疾病。根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終共納入179例腦卒中后吞咽障礙患者，以住院期間是否發(fā)生低蛋白血癥(當(dāng)血清清蛋白<35 g/L或血清總蛋白<60 g/L[12]即診斷為低蛋白血癥)將患者分為2組：低蛋白血癥組和無低蛋白血癥組。

1.2 方法

通過查閱患者的臨床病例記錄、護(hù)理評估單、康復(fù)評定量表、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等方法，收集患者的基本信息，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、既往腦卒中史、腦卒中類型、病程、住院時(shí)間等，同時(shí)明確患者住院期間有無意識(shí)障礙、留置胃管、肺部感染、低蛋白血癥等臨床特征及并發(fā)癥，并記錄患者入院時(shí)血清清蛋白及總蛋白水平、洼田飲水試驗(yàn)評分、簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIH Stroke Scale,NIHSS )評分、改良Barthel指數(shù)評分。根據(jù)MMSE評分，評估患者的認(rèn)知功能，將MMSE評分<24分判定為認(rèn)知障礙[13-14]；根據(jù)NIHSS評分，評估患者的神經(jīng)功能缺損程度[15]；根據(jù)改良Barthel指數(shù)評分，評估患者的日常生活活動(dòng)能力(ADL)，并將ADL分為3個(gè)水平[16]：≤40分為重度依賴他人，>40～60分為中度依賴他人，>60分為輕度依賴他人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生低蛋白血癥的單因素分析

本研究共納入患者179例，其中低蛋白血癥組73例(40.8%)，無低蛋白血癥組106例(59.2%)。2組間在性別、高血壓史、糖尿病史、既往腦卒中史、腦卒中類型、認(rèn)知障礙、NIHSS評分、病程、住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組間在不同年齡、意識(shí)障礙、留置胃管、肺部感染、洼田飲水試驗(yàn)、ADL依賴他人程度、入院血清清蛋白及總蛋白水平方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明上述因素與腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥有關(guān)。見表1。

表1 發(fā)生低蛋白血癥的單因素分析(n=179)

2.2 發(fā)生低蛋白血癥的多因素logistic回歸分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、意識(shí)障礙、留置胃管、肺部感染、洼田飲水試驗(yàn)、ADL依賴他人程度)作為協(xié)變量納入多因素logistic逐步回歸方程中，將是否發(fā)生低蛋白血癥作為因變量。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者住院期間發(fā)生低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，且腦卒中后吞咽障礙患者中年齡≥60歲患者發(fā)生低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)是年齡<60歲的2.908倍，有肺部感染患者發(fā)生低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)是無肺部感染的2.342倍，ADL中度依賴他人患者發(fā)生低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)是ADL重度依賴他人的0.257倍。見表2。

表2 發(fā)生低蛋白血癥的多因素logistic回歸分析

2.3 入院時(shí)血清清蛋白、總蛋白水平對低蛋白血癥的預(yù)測

ROC曲線分析結(jié)果示，兩者AUC分別為0.871、0.756，表明入院時(shí)血清清蛋白、血清總蛋白水平對低蛋白血癥均有一定的預(yù)測價(jià)值，且入院時(shí)血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于入院時(shí)血清總蛋白水平。同時(shí)，當(dāng)取最大約登指數(shù)時(shí)，入院時(shí)血清清蛋白、總蛋白水平對應(yīng)臨界值分別為36.95 g/L、63.9 g/L，靈敏度分別為82.9%、90.5%，特異度分別為83.3%、58.3%，表明入院時(shí)血清清蛋白水平對預(yù)測低蛋白血癥的靈敏度、特異度均較高，而入院時(shí)血清總蛋白水平對預(yù)測低蛋白血癥的靈敏度雖高，但特異度較低。綜上，入院時(shí)血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預(yù)測價(jià)值更好。見表3及圖1。

表3 入院時(shí)血清清蛋白、總蛋白水平對低蛋白血癥的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 入院時(shí)血清清蛋白、血清總蛋白水平預(yù)測低蛋白血癥的ROC曲線分析

3 討 論

本研究分析了腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)測模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)本研究證實(shí)，入院時(shí)血清清蛋白水平對低蛋白血癥的發(fā)生有較好的預(yù)測作用。這對臨床醫(yī)師早期識(shí)別此類患者發(fā)生低蛋白血癥有一定的幫助，有助于臨床醫(yī)師盡早對此類患者采取相應(yīng)的預(yù)防及干預(yù)措施，進(jìn)一步減少低蛋白血癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王御林[17]對112例腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、肺部感染是腦卒中恢復(fù)期患者發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素；1項(xiàng)大樣本量的研究對3 012例腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良組相對其他組患者年齡更大，肺部感染的發(fā)生率更高[5]；鄧曉清等[18]對91例腦卒中患者進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn)，結(jié)果表示年齡等因素是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CHEN等[19]的meta分析納入29項(xiàng)研究共8 838例腦卒中患者的臨床資料，結(jié)果顯示肺部感染可能是腦卒中患者住院期間發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素之一。同時(shí)，多項(xiàng)研究結(jié)果表明腦卒中患者的ADL能力與營養(yǎng)不良之間呈負(fù)相關(guān)[20-24]。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。

老年患者發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與缺牙、消化系統(tǒng)器官衰退等因素有關(guān)，患者常出現(xiàn)攝入不足、食欲不佳、消化不良等表現(xiàn)，進(jìn)而造成營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，繼發(fā)低蛋白血癥。肺部感染患者發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，有研究表明低蛋白血癥與肺部感染之間關(guān)系密切[25-26]，肺部感染后機(jī)體能量吸收減少、需求增多，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成不足，從而出現(xiàn)低蛋白血癥；同時(shí)，低蛋白血癥患者長期缺乏必需氨基酸和脂肪酸，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，更易發(fā)生肺部感染。ADL重度依賴他人患者發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，此類患者日常生活自理能力差，常伴有嚴(yán)重的功能障礙，如癱瘓、長期臥床等，導(dǎo)致患者進(jìn)食依賴或進(jìn)食障礙，繼而出現(xiàn)低蛋白血癥。因此，臨床早期關(guān)注老年、肺部感染、ADL重度依賴他人的患者，有助于減少低蛋白血癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損程度、認(rèn)知障礙、留置胃管等因素不是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊江勝等[27-28]的多中心臨床研究結(jié)果顯示認(rèn)知障礙、留置胃管等因素不是腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，而ADL、神經(jīng)缺損程度、殘障程度是其影響因素，該研究在認(rèn)知障礙、留置胃管及ADL等方面與本研究結(jié)果具有一致性，但在神經(jīng)缺損程度方面與本研究結(jié)果有一定的差異，造成這種差異的原因可能是該研究中NIHSS≥15分的腦卒中患者僅占18.3%(80/438)，而本研究中NIHSS≥15分的腦卒中患者占58.7%(105/179)；宋君等[29]的研究收集了腦卒中患者的NIHSS評分，結(jié)果顯示神經(jīng)功能缺損程度不是腦卒中患者住院期間存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果一致；王御林[17]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損是腦卒中恢復(fù)期患者發(fā)生低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但該研究未采用NIHSS評分來評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，缺乏一定的客觀性。綜上，大部分研究都是針對腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，較少有研究去探索腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，并且不同的研究在評估工具、試驗(yàn)地區(qū)、樣本量大小等方面都存在一定的差異性，導(dǎo)致以上研究結(jié)果也不完全一致。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素之一，而神經(jīng)功能缺損程度、認(rèn)知障礙等不是其危險(xiǎn)因素，這可能與本研究中大部分患者只存在輕度的神經(jīng)功能缺損及認(rèn)知障礙有關(guān)，故二者對患者ADL的影響較小。同時(shí)ADL是反映患者整體的生活自理能力，不僅與神經(jīng)功能缺損程度、認(rèn)知障礙等有關(guān)，也與肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙程度、缺少陪護(hù)等因素密切相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血清清蛋白水平對低蛋白血癥有較好的預(yù)測價(jià)值，且入院時(shí)血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預(yù)測效果優(yōu)于總蛋白水平。血清蛋白水平是能直接反映低蛋白血癥的血液學(xué)指標(biāo)，血清蛋白主要包括血清清蛋白、血清球蛋白、血清總蛋白，其中血清清蛋白是血清總蛋白中的主要蛋白成分，由人體肝臟合成，是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)最常用的指標(biāo)。KIMURA等[30]通過回顧性分析259例腦卒中患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)低血清清蛋白水平聯(lián)合低體重指數(shù)(BMI)是亞急性腦卒中患者功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)血清清蛋白水平和BMI的結(jié)合是亞急性腦卒中患者功能恢復(fù)強(qiáng)有力的預(yù)測因子；SHA等[31]回顧性分析了210例腦卒中后患者6個(gè)月死亡相關(guān)因素，研究表明血清蛋白水平、血小板/淋巴細(xì)胞比、Barthel指數(shù)是其獨(dú)立預(yù)測因子；以上研究結(jié)果均證實(shí)了血清清蛋白水平與腦卒中恢復(fù)之間關(guān)系密切。筆者考慮到血清蛋白水平是低蛋白血癥的診斷指標(biāo)，同時(shí)也是反映營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，因此將入院時(shí)血清蛋白水平納入預(yù)測低蛋白血癥的模型中。結(jié)果顯示，入院時(shí)血清清蛋白水平可以很好地預(yù)測低蛋白血癥的發(fā)生，將入院時(shí)清蛋白臨界值設(shè)為36.95 g/L時(shí)，對腦卒中后吞咽障礙患者住院期間發(fā)生低蛋白血癥的預(yù)測效果最好，其靈敏度和特異度最高。因此，對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行入院時(shí)血清清蛋白水平的監(jiān)測，有利于臨床醫(yī)師盡早識(shí)別低蛋白血癥的發(fā)生，從而及時(shí)采取營養(yǎng)支持、營養(yǎng)指導(dǎo)等干預(yù)方法，預(yù)防或減少低蛋白血癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

本研究仍然存在不足之處，比如由于回顧性研究的方法學(xué)限制，筆者無法收集到患者的精神心理因素如抑郁、焦慮等信息，進(jìn)而無法評估上述因素對低蛋白血癥的影響。同時(shí)，本研究采用單中心研究，樣本量上有一定的局限性。上述問題，筆者希望在今后的研究中有所改善?？傊?，本研究證實(shí)了老年、肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，且入院時(shí)血清清蛋白水平對低蛋白血癥的發(fā)生有較好的預(yù)測作用。這對臨床醫(yī)師早期識(shí)別腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)有一定的幫助。