李冬娜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科，江蘇 南京，212000）

目前，結(jié)核病仍然是世界上最常見的傳染病之一，大約85%的結(jié)核病感染發(fā)生在肺部，其余為肺外感染，約50%影響淋巴結(jié)[1]。在淋巴結(jié)核的治療中通常會(huì)選擇手術(shù)進(jìn)行治療，能有效縮短患者的病程，并降低藥物治療對(duì)于患者肝臟等器官的損傷[2-3]。然而，在治療過(guò)程中，由于患者對(duì)疾病知識(shí)的不了解，患者存在諸多的心理問(wèn)題，擔(dān)心疾病康復(fù)、治療費(fèi)用及社會(huì)認(rèn)同等一系列問(wèn)題[4-5]。配偶作為患者的主要照顧者，參與到整個(gè)治療過(guò)程，配偶的監(jiān)督、關(guān)心和幫助，對(duì)患者的康復(fù)具有至關(guān)重要的作用。然而，也有相關(guān)研究指出，當(dāng)患者被診斷為淋巴結(jié)核時(shí)，配偶在自己的角色、責(zé)任及心理等方面也發(fā)生變化，影響他們的身心健康，進(jìn)而影響其照顧能力，最終影響患者的疾病康復(fù)[6-7]。配偶同步認(rèn)知療法是以認(rèn)知對(duì)人情緒及行為影響為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)矯正配偶的非理性認(rèn)知，以利于改善患者的不良心理，引導(dǎo)患者產(chǎn)生正性情感，發(fā)揮自我能動(dòng)性和提高治療配合度，進(jìn)而達(dá)到糾正不良行為的目的[8-9]。本研究實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的配偶同步認(rèn)知療法，通過(guò)認(rèn)知、行為、心理方法的干預(yù)，取得顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的80例淋巴結(jié)核患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡34～51歲，平均年齡（41.54±2.82）歲；受教育程度：高中以下18例，高中及以上22例；病程5～32個(gè)月，平均病程（24.47±2.52）個(gè)月。觀察組男22例，女18例；年齡35～52歲，平均年齡（42.62±2.14）歲；受教育程度：高中以下19例，高中及以上21例；病程4～30個(gè)月，平均病程（24.71±2.47）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核基層診療指南（2018年）》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)評(píng)估認(rèn)知能力和溝通能力正常，可以順利配合完成相關(guān)干預(yù)內(nèi)容和結(jié)果調(diào)查者；③熟悉相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，熟練應(yīng)用微信軟件者；④伴有焦慮和抑郁情緒者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在軀體上存在創(chuàng)傷或精神上存在較為嚴(yán)重的疾病者；②合并其他重要臟器障礙者；③孕婦、哺乳期婦女；④感染病史者；⑤不配合者。

1.3 方法

對(duì)兩組患者均采取相同的治療方案。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。住院期間做好用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及消毒隔離等工作，并在患者治療過(guò)程中積極與患者溝通，主動(dòng)幫助患者解決由于疾病影響所帶來(lái)的心理問(wèn)題，采用交談、鼓勵(lì)、教育的方式給予患者支持，傳授患者自我心理調(diào)節(jié)與放松的技巧，對(duì)于家庭與社會(huì)支持較弱的患者予以幫助，取得患者的信任及支持。

觀察組實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的配偶同步認(rèn)知療法。

（1）認(rèn)知重建。①干預(yù)小組在患者入院、治療及出院前為患者及家屬提供3次教育課程，患者和家屬共同參加，90 min/次，健康教育的主要內(nèi)容涉及淋巴結(jié)核的基礎(chǔ)知識(shí)、疾病的治療方式、日常護(hù)理措施和注意事項(xiàng)等。在每次授課結(jié)束后安排患者之間或患者家屬之間的相互討論，分析治療期間存在的問(wèn)題、分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，授課老師認(rèn)真聽取患者和家屬對(duì)于課程內(nèi)容的反饋，對(duì)患者和家屬的提問(wèn)作詳細(xì)解答。②患者入院、治療及出院前為患者和配偶共同進(jìn)3次心理疏導(dǎo)，30 min/次。心理疏導(dǎo)內(nèi)容包括建立相互信任的關(guān)系、開展開放式提問(wèn)、深入溝通、反思等環(huán)節(jié)，并根據(jù)與患者及家屬交流的情況動(dòng)態(tài)評(píng)估其最近的心理狀況，每次心理疏導(dǎo)的過(guò)程中要引導(dǎo)患者及配偶主動(dòng)訴說(shuō)最近一段時(shí)間的不良心理情緒及原因，讓患者及時(shí)宣泄不良情緒，并教會(huì)患者采用不同形式，如寫日記、聽音樂、敘事等方法排解煩惱，給予適當(dāng)?shù)膸椭?，同時(shí)告知患者和家屬應(yīng)當(dāng)積極參與社交活動(dòng)，重新開始新的生活。

（2）行為激活。①根據(jù)前期對(duì)患者及其配偶心理狀況、行為狀況和疾病認(rèn)知狀況的評(píng)估，在結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，由干預(yù)小組預(yù)先制定《淋巴結(jié)核患者認(rèn)知行為療法指導(dǎo)手冊(cè)》和《淋巴結(jié)核患者配偶認(rèn)知行為療法指導(dǎo)手冊(cè)》，在患者出院前發(fā)放給患者及家屬，并對(duì)手冊(cè)中的內(nèi)容進(jìn)行講解。同時(shí)，根據(jù)患者和家屬的家庭情況、學(xué)歷、日常生活習(xí)慣等因素，為其制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)計(jì)劃包括患者每日用藥、功能鍛煉、飲食等內(nèi)容，鼓勵(lì)家屬參與和監(jiān)督。②組織線上患友會(huì)1次/周，包括經(jīng)驗(yàn)分享、音樂、讀書交流、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，每次患友會(huì)選擇1個(gè)主題，通過(guò)積極參加患友會(huì)，讓患者和配偶認(rèn)識(shí)到雖然患有淋巴結(jié)核病，但是每個(gè)患者都有自己的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，通過(guò)才藝展示，讓患者體會(huì)到驕傲和自豪感。③鼓勵(lì)患者寫日記，1篇/d，記錄每天生活中普通但美好的瞬間，如和家人吃飯、散步、看電視，讓患者細(xì)細(xì)品味生活中的美好細(xì)節(jié)。同時(shí)，日記交給配偶閱讀，配偶給予評(píng)價(jià)并寫出自己的感受。

兩組患者均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

①病恥感。采用龔言紅[11]編制的結(jié)核病相關(guān)病恥感量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含負(fù)面經(jīng)歷、情感反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式3個(gè)維度，共9個(gè)條目，負(fù)面經(jīng)歷包括個(gè)4條目，情感反應(yīng)包括2個(gè)條目，應(yīng)對(duì)方式包括3個(gè)條目，每個(gè)條目從“非常不同意”至“非常同意”按1～4分進(jìn)行評(píng)分，滿分36分，分值越大表明患者病恥感越強(qiáng)。

②自尊感。采用自尊量表（Rosenberg Self-esteem Scale，SES）進(jìn)行評(píng)估，共包括10個(gè)條目，每個(gè)條目從“非常符合”至“很不符合”按1～4分進(jìn)行評(píng)分，其中，第3、5、9、10題為反向計(jì)分，總分越高代表自尊水平越高[12]。

③服藥依從性。采用Morisky 服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）進(jìn)行評(píng)估，量表中包含8個(gè)問(wèn)題，滿分為8分，評(píng)分越高說(shuō)明服藥依從性越好[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)與非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病恥感評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組患者病恥感比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察組患者病恥感顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者病恥感評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者病恥感評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 1個(gè)月 3個(gè)月 t P對(duì)照組40 33.14±3.68 30.26±3.52 27.96±3.34 21.795＜0.001觀察組40 32.72±4.05 27.62±3.30 23.57±3.25 66.641＜0.001 t 0.485 3.460 5.958 P 0.629 0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者SES評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組患者SES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察組患者SES評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SES評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者SES評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 1個(gè)月 3個(gè)月 t P對(duì)照組40 23.05±3.68 26.42±4.05 28.83±3.65 23.377＜0.001觀察組40 22.72±3.34 28.75±3.83 32.82±4.13 72.281＜0.001 t 0.420 2.644 4.578 P 0.676 0.010 ＜0.001

2.3 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較

干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 1個(gè)月 3個(gè)月對(duì)照組 40 6.01±0.93 7.11±0.84觀察組 40 6.64±0.75 8.25±0.71 t 3.335 6.555 P 0.001 ＜0.001

3 討論

淋巴結(jié)核通常表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)逐漸增加的無(wú)痛腫脹，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，有些患者特別是那些有廣泛疾病的患者可能會(huì)出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)燒、體質(zhì)量減輕、疲勞和盜汗[14-15]。大多數(shù)癥狀可以通過(guò)醫(yī)學(xué)手段加以控制，然而多數(shù)淋巴結(jié)核患者會(huì)在治療過(guò)程中常出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)性的心理反應(yīng)，同時(shí)患者配偶作為患者的長(zhǎng)期照顧者，始終承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)，從而影響家庭的和諧和患者的治療效果[16]。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的要求越來(lái)越高，不僅要求滿足患者的生理需求，心理相關(guān)的護(hù)理也越來(lái)越重要。

本研究將基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的配偶同步認(rèn)知療法應(yīng)用于淋巴結(jié)核患者中，取得顯著的效果。研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)，觀察組患者病恥感評(píng)分顯著低于對(duì)照組，患者自尊感評(píng)分、服藥依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：①配偶同步認(rèn)知療法將配偶作為淋巴結(jié)核患者疾病康復(fù)過(guò)程中的重要影響因素，糾正患者和配偶的錯(cuò)誤認(rèn)知，首先根據(jù)患者和配偶對(duì)疾病知識(shí)的需求制訂出科學(xué)、合理的健康教育素材，隨后通過(guò)實(shí)施個(gè)性化的健康教育幫助患者和家屬對(duì)疾病和治療樹立正確的認(rèn)知，在此過(guò)程中配偶逐漸培養(yǎng)成由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變成主動(dòng)參與到患者的醫(yī)療和護(hù)理活動(dòng)中，建立雙方平等的醫(yī)護(hù)和護(hù)患關(guān)系，使醫(yī)務(wù)工作者和患者、配偶能充分發(fā)揮各自的角色及功能，形成互助和互補(bǔ)的關(guān)系，患者可以在配偶的協(xié)助下，進(jìn)行更為積極的日常康復(fù)訓(xùn)練并建立良好的生活習(xí)慣，最終實(shí)現(xiàn)幫助患者疾病康復(fù)的目的[17]。②淋巴結(jié)核患者和配偶常存在嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，長(zhǎng)期處于壓抑及消極的狀況，使得患者的身心都處于極大壓力之中，對(duì)患者及家屬的生活質(zhì)量和夫妻關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究針對(duì)患者及配偶，給予積極的應(yīng)對(duì)策略，協(xié)助他們學(xué)習(xí)掌握一些簡(jiǎn)單有效的放松療法，使其能夠正確和科學(xué)的應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中產(chǎn)生的壓力和挫折事件，在經(jīng)過(guò)這些干預(yù)之后，一方面可以幫助患者穩(wěn)定其自主神經(jīng)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，可以有效緩解和改善患者的認(rèn)知和情緒，提高治療效果，另一方面也有利于降低配偶的心理反應(yīng)水平，使配偶在患者進(jìn)行診療過(guò)程中，可以積極配合并支持患者，遇到任何困難，可以積極應(yīng)對(duì)，主動(dòng)尋求幫助。③針對(duì)目前臨床工作人力資源不足的現(xiàn)狀，本研究以淋巴結(jié)核患者的疾病發(fā)展特點(diǎn)及患者和配偶在治療過(guò)程中的心理情緒的變化，將現(xiàn)代化的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與面對(duì)面的護(hù)理進(jìn)行有效結(jié)合，通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在院內(nèi)實(shí)施面對(duì)面健康教育和心理咨詢，在患者居家康復(fù)過(guò)程中利用微信技術(shù)的普及、方便、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)微信平臺(tái)給予康復(fù)指導(dǎo)和建議，可以突破時(shí)間和空間的限制，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者從入院到出院到居家康復(fù)各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施全程的護(hù)理干預(yù)，提高了患者的康復(fù)效果。本研究也存在一定的不足，樣本量少，隨訪的時(shí)間短，結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)研究需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深入探究。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的配偶同步認(rèn)知療法應(yīng)用于淋巴結(jié)核患者中，可顯著降低患者病恥感，提高自尊感、服藥依從性。