夏媛媛

(南京醫(yī)科大學醫(yī)學史研究中心副教授、副主任)

2022年的8月25日將是我國的第六個“殘疾預(yù)防日”。早在2016年8月，習近平總書記就在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)“要增強全社會殘疾預(yù)防意識，重視殘疾人健康，努力實現(xiàn)殘疾人‘人人享有康復(fù)服務(wù)’的目標”。為此，中國殘疾人聯(lián)合會提出了《關(guān)于設(shè)立“全國殘疾預(yù)防日”的請示》，2017年6月，國務(wù)院同意設(shè)立“殘疾預(yù)防日”。前五年的殘疾預(yù)防日的主題，分別為“推進殘疾預(yù)防，建設(shè)健康中國”“殘疾預(yù)防，從我做起” “殘疾預(yù)防，從生命源頭做起”“殘疾預(yù)防，從兒童早期干預(yù)做起”“加強殘疾預(yù)防，促進全民健康”。古往今來的醫(yī)學實踐中，殘疾預(yù)防都是很重要的一部分。

一、殘疾預(yù)防的分級與歷史分段

殘疾的發(fā)生有其先天的和后天的原因，根據(jù)殘疾發(fā)生的醫(yī)學進程，可以將殘疾預(yù)防分為三級：第一級預(yù)防是一種事先的干預(yù)手段，也是傳統(tǒng)中醫(yī)胎教胎養(yǎng)學說和西醫(yī)優(yōu)生學說重點針對的范圍；第二級預(yù)防是指一旦患病，也要避免導(dǎo)致殘疾發(fā)生，通常我們針對疾病的治療大多屬于這一級；第三級預(yù)防是防止殘疾發(fā)生后出現(xiàn)更嚴重的殘障，即疾病發(fā)生后即使出現(xiàn)了殘疾，也要想方設(shè)法不要造成障礙或減輕障礙，也就是醫(yī)學上的康復(fù)。

人類從誕生之日起就一直在與病殘作斗爭，醫(yī)學也在與病殘的斗爭中不斷發(fā)展。人們在醫(yī)學實踐中總結(jié)了病殘預(yù)防的各種方法與手段，并形成了古代病殘預(yù)防的四種模式 ：一是自然和無意識防御模式，它通過古人勞動實踐經(jīng)驗的積累自然產(chǎn)生；二是神靈主義預(yù)防模式，最初的巫醫(yī)們還通過禱告、占卜等方式告知百姓預(yù)防病殘等日常保健方法；三是自然主義哲學和整體醫(yī)學式保健模式，無論是希波克拉底的四體液學說還是中醫(yī)的陰陽五行學說，都非常相似地提到了整體論及預(yù)防的思想；四是市政工程型模式，隨著經(jīng)濟、文化、科技的發(fā)展，人們通過各類公共衛(wèi)生措施來實現(xiàn)生活改善及病殘預(yù)防。

人類步入近現(xiàn)代以后，一方面，工業(yè)革命和近代城市生活方式“人為制造”了多種健康與病殘風險，造成了大量的肺結(jié)核、性病、霍亂以及兒童非正常死亡等；另一方面，衛(wèi)生學、社會醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學和病殘預(yù)防思想理論與醫(yī)學實踐蓬勃發(fā)展。病殘預(yù)防進入了系統(tǒng)化、制度化的階段，醫(yī)學上通過現(xiàn)代藥物和疫苗接種等預(yù)防方法有效減少了大量因病致殘的發(fā)生率，同時配合以優(yōu)生運動及分子生物學、基因工程學的發(fā)展，先天性的殘疾干預(yù)也指日可待。

二、中國傳統(tǒng)醫(yī)學中殘疾預(yù)防的“胎養(yǎng)胎教”之說

胎教，又稱“教胎”，是調(diào)節(jié)孕婦飲食起居、思想修養(yǎng)及視聽言行，促進孕婦身體健康，預(yù)防胎兒發(fā)育不良及培養(yǎng)胎兒氣質(zhì)品格的調(diào)養(yǎng)方法。其中預(yù)防胎兒發(fā)育不良正蘊含著中醫(yī)對殘疾預(yù)防的思想與實踐,中醫(yī)胎教思想主要有以下幾個階段。

(一)先秦——萌芽階段

先秦時期，勞動人民在實踐中逐漸開始發(fā)現(xiàn)和總結(jié)一些胎教方法，并賦以文學、哲學、史學等形式，使胎教從無意識的行為上升成有意識、有目的的活動。這一時期，在胎教思想的發(fā)展歷程中影響較大的代表作是《周易》和《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·奇病論》中曾提到“人生而有巔疾者……病名為胎病，此得之在母腹中，時其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也” 。

(二)秦漢——初具雛形

秦漢時期，不但文學、史學方面關(guān)于胎教的記載非常豐富，而且醫(yī)學典籍中也出現(xiàn)了理、法、方、藥一應(yīng)俱全的胎教內(nèi)容，通過抵制早婚和近親結(jié)婚的婚配陋習，采取分經(jīng)養(yǎng)胎、逐月安胎、音樂胎教、言語胎教等方法以及藥物、飲食、起居的調(diào)攝來養(yǎng)胎的胎教思想已經(jīng)初具雛形。

(三)魏晉南北朝——框架基本建立

北齊名醫(yī)徐之才在中醫(yī)陰陽五行、藏象經(jīng)絡(luò)的理論指導(dǎo)下，總結(jié)魏晉以來勞動人民的胎教經(jīng)驗，提出的《逐月養(yǎng)胎方》被后世諸家推崇，標志著中醫(yī)胎教思想框架的初步確立。

(四)隋唐時期——科學性進一步完善

隋唐期間，伴隨著中醫(yī)婦科日益從內(nèi)科范圍向?qū)？品只ソ趟枷氲目茖W性得到了進一步完善。受孫思邈等醫(yī)家對婦產(chǎn)科的重視，很多醫(yī)著中都專門對胎教思想進行論述。巢元芳《諸病源候論》中指出，“人之五臟，有五聲，心之聲為言，小兒四五歲不能言者，由在胎之時，其母卒有驚怖，內(nèi)動于兒臟，邪氣乘其心，令人氣不和，至四五歲不能言語也”，指出孕婦喜怒無?；蛟馐芫駝?chuàng)傷，能引起臟腑功能失調(diào)，新陳代謝紊亂，影響胎兒生長發(fā)育。

(五)宋元時期——發(fā)展成熟

宋元時期，婦產(chǎn)科?？菩纬?，很多醫(yī)家的著作中都對胎教進行了專門的研究，出現(xiàn)了不少婦科、兒科的專著、專論。張從正在《儒門事親》中指出，“兒在母腹中，其母作勞，氣血運行，體形充實……多易生產(chǎn)”“如婦人懷孕之日，大忌驚憂悲泣?？v有子，必有諸疾”，認為婦女懷孕后，一方面要勞逸適度，不可過于安逸；另一方面要預(yù)防情志過激，要使孕婦保持心情舒暢。

(六)明清時期——科學性和實用性增強

明清時期，中醫(yī)胎教思想在總結(jié)以往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上繼續(xù)迅速發(fā)展，對胚胎發(fā)育、養(yǎng)胎、安胎、臨產(chǎn)等胎教理念與方法的認識更加科學，更加實用。清代嶺南著名兒科醫(yī)家陳飛霞所撰《幼幼集成》在胎養(yǎng)方面也有詳細的論述，并總結(jié)前人理論提出了“胎嬰在腹，與母共呼吸，共安危。而母之饑飽勞逸，喜怒憂驚，食飲寒溫，起居慎肆，莫不相為休戚”。從戒嗔恚、寡嗜欲、適寒暑、慎飲食、防疾病、適當勞逸和察稟受等幾個方面詳細概括了胎教的思想。

總體看來，由于傳統(tǒng)醫(yī)學尚缺乏相關(guān)的技術(shù)手段針對病殘進行有效治療與康復(fù)，方法主要集中于一級預(yù)防。經(jīng)過千百年的積累，中醫(yī)對于病殘干預(yù)形成了一套較為完整且易于操作和普及的預(yù)防方法，相較于當前的現(xiàn)代醫(yī)療體系，具有廉與便的特點，理應(yīng)更廣泛地應(yīng)用于日常的事先干預(yù)。

三、西方現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)生策略

西方現(xiàn)代醫(yī)學中的優(yōu)生思想與實踐經(jīng)歷了以下三個階段。

(一)經(jīng)驗階段(1880年以前)

柏拉圖 (公元前427—前347)是倡導(dǎo)優(yōu)生的先驅(qū)，在《理想國》等著作中，他既提出了一些今天稱之為“消極優(yōu)生學”的倡言，也提出了一些“積極優(yōu)生學”的建議。他主張對婚姻關(guān)系加以控制和調(diào)節(jié)，以生育優(yōu)秀的兒女。他一方面倡言將衰弱、有病或低能的個體處死，另一方面提議讓那些優(yōu)秀的男女作“暫時的和通”以生衍杰出的兒童。

(二)優(yōu)生學建立階段(1880—1940年)

1883年，英國科學家高爾頓，在《對人類才能及其發(fā)展的調(diào)查研究》一文中，首次使用了他所合成的一個新詞“優(yōu)生學”(Eugenics)。這是優(yōu)生學作為一個獨立學科出現(xiàn)的公認標志。 1904年，高爾頓在倫敦大學設(shè)優(yōu)生學研究講座，由皮爾遜主持，大學學院內(nèi)設(shè)高爾頓氏國家優(yōu)生學實驗室。1908年，英國優(yōu)生學教育會創(chuàng)建，由達爾文的兒子雷昂納多·達爾文主持，高爾頓任名譽會長。同年，該會的機關(guān)刊物《優(yōu)生學評論》出版。1905年，德國的勃洛志集合德、奧、瑞典、瑞士等國有關(guān)研究人員建立了“國際民族衛(wèi)生學會”，是第一個國際性優(yōu)生學組織。1910年，達文波特在紐約冷泉港建立“優(yōu)生學記錄館”。1907年，美國印第安納州頒布了世界歷史上第一部有關(guān)優(yōu)生的立法。 1912年，在倫敦舉行了第一屆國際優(yōu)生會議，成立了“國際優(yōu)生委員會”。但在二戰(zhàn)期間，優(yōu)生學因被納粹的種族主義利用而蒙上了陰影，一度讓人們對優(yōu)生學噤若寒蟬。

(三)反思與發(fā)展階段(1940年以后)

二戰(zhàn)后，現(xiàn)代優(yōu)生學家和遺傳學家清楚地認識到，社會階級的經(jīng)濟狀況與優(yōu)生學理想的遺傳品質(zhì)之間，并沒有什么密切的關(guān)系。

同時，20世紀50年代前后，遺傳學出現(xiàn)了一系列重大進展。1949年，艾弗里、麥凱利沃特和麥卡蒂確定脫氧核糖核酸(以下簡稱DNA)就是遺傳物質(zhì)；1953年沃森和克里克構(gòu)想DNA的雙股螺旋模型；1956年蔣有興和萊萬證明了人的染色體不論男女都是2n=46條；加上后來細胞培養(yǎng)和染色體鑒定技術(shù)的進步，使人類遺傳學和細胞遺傳學也得到長足的發(fā)展；1949年，Pauling指出，鐮狀紅細胞貧血癥是一種血紅蛋白分子異常的“分子病”；1952年柯里夫人證明糖原積累病I型是由于葡萄糖-6-磷酸酶的缺失；1956年，Ingram證明這種病的基本缺陷是血紅蛋白分子中一條β鏈上有一個氨基酸(谷氨酸)被另一個氨基酸(纈氨酸)所置換，正常的血紅蛋白(Hb-A)就變成了異常的血紅蛋白(Hb-S)。這些發(fā)現(xiàn)開辟了醫(yī)學遺傳學和生化遺傳學的新天地。到目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的遺傳病有三千多種，其中不少已經(jīng)在染色體上、基因上以至分子結(jié)構(gòu)上找出了缺陷所在。1949年，巴爾發(fā)現(xiàn)性染色質(zhì)小體；1960年，里斯等人揭開了用羊水檢胎兒血友病等遺傳疾病產(chǎn)前診斷的新篇章；1967年，斯蒂爾等人首先進行染色體病的產(chǎn)前診斷；1968年，納德勒發(fā)現(xiàn)，測定羊水中酶的活性可診斷先天性代謝缺陷；1972年，布洛克等人發(fā)現(xiàn)，測定羊水中甲胎蛋白可診斷脊柱裂、無腦兒等神經(jīng)管缺陷。

遺傳學的進一步發(fā)展，使優(yōu)生措施更加有力準確。20世紀90年代人類基因組全序列測定的完成，有助于人們認識遺傳病的發(fā)病機制。DNA分子雜交技術(shù)的建立、聚合酶鏈反應(yīng)的問世、DNA測序自動化的應(yīng)用，為遺傳病的基因診斷、基因治療提供了行之有效的手段。人工授精、胚胎移植的應(yīng)用、重組DNA技術(shù)的發(fā)展為優(yōu)生學注入了新的內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)學及生物技術(shù)的發(fā)展大大促進了人們對出生缺陷和遺傳性疾病的認識，同時也迅速提高了預(yù)防和治療出生缺陷和遺傳性疾病的可能性。

四、結(jié)論

保護母嬰健康，促進胎兒良好發(fā)育是病殘一級預(yù)防的核心。圍繞這一核心，從古至今的醫(yī)學家們都力所能及地進行了研究與探討。在這一方面，中國的傳統(tǒng)醫(yī)學與西方的現(xiàn)代醫(yī)學各有優(yōu)勢。如前所述，中醫(yī)從整體的、平衡的觀念出發(fā)，注重對母親孕期身與心的調(diào)節(jié)，所采用方法具有無害、方便、價廉等優(yōu)點，但效果不夠直接；而現(xiàn)代醫(yī)學伴隨著人類基因組計劃的重大進展，逐漸走向了改善或改變自身的時代，技術(shù)更加直接精準且有效，但同時對未來的影響卻尚不可知。因此，在病殘預(yù)防這一話題下，中醫(yī)與西醫(yī)如能有機結(jié)合，則能夠為我國殘疾預(yù)防事業(yè)提供更好的保障與前景。